2025《中国高血压防治指南(2024版)》学习与解读

2025《中国高血压防治指南(2024版)》学习与解读《中国高血压防治指南（2024版）》是在我国心血管疾病防控进入慢病全周期管理新阶段的背景下，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国医师协会心血管内科医师分会、中国高血压联盟等多学科专家，基于近6年国内外高血压领域的最新循证医学证据，结合我国人群高血压流行特点、疾病负担、防控实际修订完成的指导性文件，对未来5-10年我国高血压防控的规范化、同质化开展具有核心指导价值。通过系统学习指南内容，结合临床防控实践可发现，2024版指南在流行病学研判、诊断评估流程、风险分层方法、干预策略、特殊人群管理、基层医防融合机制等方面均做出了更贴合我国国情的更新，所有推荐意见均有基于我国人群的研究证据支撑，实用性、可操作性较既往版本显著提升。一、流行病学特征的更新与防控痛点研判2024版指南采用2018—2023年中国慢性病及危险因素监测的全国代表性抽样数据，明确我国18岁及以上成人高血压加权患病率为27.5%，测算现患人数约2.45亿，较2015年调查数据的患病率提升2.3个百分点，防控压力持续增大。数据同时显示，我国18岁及以上成人正常高值血压（130~139/85~89mmHg）检出率达39.1%，估算现有3.04亿人处于高血压前期阶段，这类人群若不进行有效干预，10年内将有45%进展为确诊高血压，是一级预防的核心目标群体。从人群分布特征看，高血压患病率随年龄增长持续升高：18~24岁组加权患病率为5.2%，25~34岁组为12.6%，35~44岁组为23.8%，45~54岁组为38.7%，55~64岁组为52.1%，65岁及以上组达60.8%。城乡分布出现历史性反转，农村地区高血压加权患病率为28.1%，略高于城市地区的26.9%，且农村地区的疾病认知、诊疗可及性、规范管理率均低于城市，成为防控薄弱环节。“三率”水平较2018版指南发布时有所提升，但仍存在显著短板：2023年全国高血压人群知晓率为51.7%、治疗率为45.9%、控制率为18.6%，分别较2015年提升4.8、5.2、3.3个百分点，但距离发达国家平均60%以上的控制率仍有较大差距。其中18~34岁青年群体的防控短板最为突出，该群体知晓率仅21.3%、治疗率14.7%、控制率6.0%，70%以上的青年高血压患者因无明显症状未接受任何干预，是未来10~20年心血管事件高发的潜在高危群体。指南同时测算数据显示，我国每投入1元用于高血压早期防控，可减少未来8~10元的心血管疾病治疗支出，高血压早防早治具有极高的卫生经济学价值。二、诊断标准与血压测量规范的更新2024版指南明确维持原有高血压诊断切点，即未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg即可诊断高血压，未采纳部分国家下调诊断切点至130/80mmHg的方案，主要基于我国人群疾病负担、医疗资源可及性、成本效益比的综合研判，避免因诊断范围扩大造成低危人群过度医疗与公共卫生资源挤兑。但指南显著强化了对正常高值血压人群的风险分层管理，填补了既往前期人群管理的空白。在血压测量方式上，指南进一步明确了三类测量方式的诊断阈值与适用场景：一是诊室血压（OBPM），诊断阈值为≥140/90mmHg，新增无人值守自动化诊室血压测量（AOBP）的诊断阈值为≥135/85mmHg，因该测量方式可有效减少白大衣效应，测量结果更接近日常真实血压；二是动态血压监测（ABPM），诊断阈值为24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg，推荐所有初诊高血压患者、血压波动大、疑似白大衣高血压或隐蔽性高血压的患者均应进行ABPM检查，重点评估夜间血压下降率、晨峰血压等与靶器官损害密切相关的指标；三是家庭血压监测（HBPM），诊断阈值为≥135/85mmHg，推荐所有高血压患者均使用经国际标准认证的上臂式电子血压计开展家庭自测，不推荐腕式、手指式血压计作为常规监测工具。测量操作规范的细化是本次指南实用性提升的重要体现：家庭自测血压需在每日晨起1小时内（排尿后、服药前、早餐前）、睡前1小时内各测量2~3次，每次间隔1分钟，连续测量7天，剔除第1天数据后取后6天血压平均值作为治疗调整参考，避免单次测量误差；老年患者、糖尿病患者、合并自主神经功能损害的患者需加测站立后1分钟、3分钟的立位血压，排查体位性低血压；儿童青少年需根据上臂周径选择合适尺寸袖带，袖带气囊需覆盖75%~100%的上臂周径，宽度为上臂长度的40%，避免因袖带尺寸不当造成测量偏差；测量前30分钟需避免吸烟、饮用咖啡或浓茶、剧烈运动，测量时保持坐位、上臂与心脏处于同一水平、不翘二郎腿、不憋尿，减少外部因素对测量结果的干扰。三、心血管风险分层体系的优化2024版指南仍沿用低危、中危、高危、很高危的四层风险分层框架，但对危险因素、靶器官损害、临床合并症的评估指标进行了基于循证证据的更新，更贴合我国人群风险特征，核心调整包括三方面：一是新增和调整了危险因素的纳入标准：将静息心率持续≥80次/分列为独立危险因素，证据显示我国32%的高血压患者静息心率≥80次/分，该人群心血管事件风险较心率<70次/分人群升高47%；将高尿酸血症（男性血尿酸≥420μmol/L、女性≥360μmol/L）列为独立危险因素，校正其他因素后，高尿酸血症可使高血压患者卒中风险升高22%、冠心病风险升高18%；提升非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的评估权重，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）并列作为血脂异常的核心评估指标；将长期焦虑/抑郁状态、睡眠障碍（尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，OSAHS）、慢性职业应激纳入社会心理类危险因素；调整早发心血管病家族史的年龄切点，将一级亲属男性<55岁、女性<60岁发生心血管病作为家族史阳性的判定标准，较既往女性<65岁的切点更符合当前发病年龄特征；保留高同型半胱氨酸血症（Hcy≥15μmol/L）作为我国人群特色危险因素，数据显示我国75%的高血压患者合并高同型半胱氨酸血症，这类人群卒中风险是普通高血压患者的2.3倍。二是细化了靶器官损害的评估指标，将早期损害的识别关口前移：将尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g作为早期肾损害的判定切点，替代既往UACR≥300mg/g的滞后标准；将颈动脉内中膜厚度（IMT）≥0.9mm或存在颈动脉斑块列为血管损害指标，较既往IMT≥1.0mm的切点提前，证据显示IMT≥0.9mm时人群心血管事件风险已升高32%；新增肱踝脉搏波传导速度（baPWV）≥1400cm/s作为大动脉弹性减退的筛查指标，因该检查操作简便、成本较低，适合基层开展早期血管损害筛查；将超声心动图左心室质量指数（LVMI）男性≥115g/m²、女性≥95g/m²作为左心室肥厚的判定标准，新增左心室整体纵向应变（GLS）<16%作为早期心功能损害的参考指标。三是明确了临床合并症的很高危判定标准：只要合并冠心病、缺血性/出血性卒中、慢性心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）3期及以上、糖尿病、心房颤动、外周动脉疾病、认知功能障碍的高血压患者，无论血压水平高低，均直接判定为很高危；针对正常高值血压人群，指南首次明确了分层管理规则：合并临床合并症者直接列为很高危，合并≥2个危险因素或靶器官损害者列为高危，0~1个危险因素者列为中危，彻底改变了既往“血压不到140/90就不用管”的认知误区。四、生活方式干预的量化推荐2024版指南将生活方式干预列为所有高血压人群、正常高值人群的基础干预措施，明确其零级预防、一级预防的核心地位，所有干预措施均给出可落地的量化标准与明确的降压获益证据，避免空泛表述：一是减盐干预：推荐成人每日食盐摄入量逐步降至<5g，同时明确提出警惕隐形盐摄入，1g食盐约含400mg钠，需将酱油、酱菜、加工肉制品、挂面、膨化食品等食物中的钠含量折算为食盐量计入总摄入量，例如10ml酱油约含1.6g食盐，持续严格限盐可使收缩压下降2~8mmHg，针对我国居民平均每日盐摄入量9.3g、30%~40%人群为盐敏感体质的特征，指南推荐基层机构将盐摄入评估纳入高血压患者常规随访内容。二是合理膳食：推荐采用DASH饮食模式，每日摄入新鲜蔬菜400~500g（深色蔬菜占比≥50%）、新鲜水果200~350g（禁用果汁替代鲜果）、全谷物50~150g（占每日主食量的1/3~1/2），每周摄入鱼类2次以上（每次100~150g）、每日液态奶300ml、豆制品折算大豆25g以上；减少饱和脂肪与反式脂肪摄入，膳食脂肪供能比控制在20%~30%，饱和脂肪供能比<10%，反式脂肪供能比<1%，严格限制油炸食品、人造奶油、加工肥肉的摄入，坚持DASH饮食可使收缩压下降8~14mmHg。三是运动干预：推荐每周累计完成150~300分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行、游泳等，运动时心率达到最大心率的60%~70%，即能正常说话但无法连续唱歌的强度，快走步速保持在100~120步/分钟），或75~150分钟高强度有氧运动；每周搭配2~3次抗阻训练，覆盖胸、背、腿、核心等主要肌群，每次20~30分钟，完成1~2组每组10~15次的抗阻动作，训练强度以最后2~3次动作存在明显发力感为宜；减少久坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟。指南特别提示，血压未得到有效控制（SBP≥160mmHg）时，避免进行需要憋气的大重量抗阻训练，防止血压骤升诱发急性事件，规律运动可使收缩压下降4~9mmHg。四是体重管理：推荐将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性腰围<85cm，成年人年度体重增长幅度不超过2kg；超重肥胖人群需在3~6个月内减重5%~10%，研究显示每减重10kg可使收缩压下降5~20mmHg，同时可改善糖脂代谢、减少降压药物使用剂量。五是戒烟与戒酒：明确提出吸烟（包括二手烟暴露）无安全剂量，所有人群均应完全戒烟、避免二手烟暴露；推翻既往“少量饮酒有益心血管健康”的错误认知，明确饮酒无安全阈值，推荐高血压患者完全戒酒，对于暂时无法戒酒的人群，严格控制每日酒精摄入量男性<15g、女性<10g，酒精摄入量越少越好。六是睡眠与心理干预：推荐每日保持7~8小时规律睡眠，尽量在23点前入睡，避免长期熬夜；OSAHS患者若睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/小时，或AHI≥5次/小时合并白天嗜睡、血压难以控制，推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，可使收缩压下降2~4mmHg；长期存在焦虑、抑郁情绪的患者需及时接受心理干预，必要时辅以药物治疗，避免交感神经持续兴奋升高血压。五、药物治疗策略的核心调整2024版指南基于我国人群的降压治疗临床试验证据，对药物启动时机、控制目标、用药方案选择做出了更精准的推荐，核心内容包括：一是明确分层启动药物治疗的阈值：对于确诊高血压（≥140/90mmHg）的患者，高危、很高危人群需在生活方式干预基础上立即启动药物治疗；中危人群经4周生活方式干预后血压仍≥140/90mmHg需启动药物治疗；低危人群经12周生活方式干预后血压仍≥140/90mmHg需启动药物治疗。对于正常高值血压人群，很高危者（合并冠心病、卒中、CKD3期及以上、糖尿病等临床合并症）需在生活方式干预基础上启动药物治疗，将血压控制在130/80mmHg以下；高危者（合并靶器官损害或≥2个危险因素）经3个月生活方式干预后血压仍≥130/80mmHg，可谨慎启动小剂量药物治疗；中低危的正常高值人群不推荐药物干预，以生活方式调整为主。二是制定分层血压控制目标：18~64岁成年高血压患者，只要能够耐受，血压控制目标为<130/80mmHg，舒张压不低于60mmHg，避免冠脉灌注不足；65~79岁老年患者，首先将血压降至<140/90mmHg，耐受良好者进一步降至<130/80mmHg；≥80岁高龄老年患者，首先将血压降至<150/90mmHg，若SBP<130mmHg且伴头晕、乏力等灌注不足表现需适当下调药物剂量，避免血压过低；妊娠高血压患者控制目标为<150/100mmHg，避免血压降至<130/80mmHg影响胎盘灌注；CKD、糖尿病、冠心病、卒中恢复期患者血压控制目标为<130/80mmHg，高龄、重度肾功能不全患者可适当放宽目标。三是优化一线降压药物选择：指南仍将钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂列为无合并症高血压患者的一线首选药物；调整β受体阻滞剂的适用定位，不再将其作为无合并症高血压患者的常规首选用药，但对于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速心律失常、静息心率持续≥80次/分、青年舒张压升高伴交感神经兴奋的患者，β受体阻滞剂仍为核心治疗药物。指南对各类药物的适用场景给出明确指引：二氢吡啶类CCB（氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等）降压幅度强、不受高盐摄入影响，适合老年单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化的患者，常见不良反应为脚踝水肿、面部潮红，与ACEI/ARB联用可减轻水肿症状；ACEI/ARB类药物具有明确的靶器官保护作用，适合合并糖尿病、CKD、左心室肥厚、心力衰竭的患者，ACEI常见不良反应为干咳（发生率10%~20%），不能耐受者可换用ARB，两类药物均禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄、血钾≥5.5mmol/L的人群；噻嗪样利尿剂（吲达帕胺缓释片）的推荐优先级高于噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪），因其半衰期更长、降压更平稳、对糖脂代谢影响更小，适合老年高血压、难治性高血压患者，小剂量使用时不良反应发生率低；沙库巴曲缬沙坦作为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），被正式推荐用于高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、CKD1~3期、肥胖人群，其降压幅度较ARB类高2~3mmHg，靶器官保护获益更显著。四是强化初始联合治疗的核心地位：除血压<160/100mmHg的低危患者可选择单药初始治疗外，其余患者均推荐小剂量联合用药，优先选择单片复方制剂（SPC），数据显示SPC较自由联合方案可提升患者治疗依从性40%以上，血压达标率提升22%。优先推荐的联合方案包括ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂；合并交感兴奋、冠心病、心衰的患者可在上述方案基础上加用β受体阻滞剂；三药联合仍未达标者，加用20~40mg/天螺内酯作为第四线药物，用药期间需监测血钾变化。指南明确不推荐短效硝苯地平片作为常规降压药物（包括舌下含服给药），因其可导致血压骤降，诱发脑梗死、心肌梗死等严重缺血事件，仅在高血压急症严密监测下可谨慎使用。五是更新难治性高血压的判定标准：在生活方式干预到位的基础上，连续4周使用足量、3种不同机制降压药物（含1种噻嗪类/噻嗪样利尿剂）血压仍未达标，或需要4种及以上药物才能达标，方可诊断为难治性高血压。诊断前需首先排除测量误差、治疗依从性差、白大衣效应、继发性高血压、升高血压的药物干扰（如长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、甘草制剂、避孕药等），避免过度诊断。六、继发性高血压的筛查与急症处理规范2024版指南特别强调继发性高血压的早筛早治，要求所有初诊高血压患者均需开展常规继发性因素排查，尤其是发病年龄<30岁无高血压家族史及肥胖等危险因素、血压突然升高或原有平稳血压突然难以控制、血压持续≥180/110mmHg、无利尿剂使用情况下出现自发性低钾血症、打鼾明显伴白天嗜睡、肾区闻及血管杂音、双上肢血压差值>20mmHg的患者，需重点筛查继发性病因。基层机构可开展的常规筛查项目包括血常规、尿常规、肾功能、电解质、空腹血糖、血脂、血尿酸、同型半胱氨酸、肾脏及肾上腺超声、肾动脉超声、心电图；高度怀疑异常的患者，进一步通过血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）筛查原发性醛固酮增多症（该病在难治性高血压人群中患病率达15%~20%，长期被漏诊）、多导睡眠监测排查OSAHS、血尿儿茶酚胺代谢产物排查嗜铬细胞瘤、皮质醇节律排查库欣综合征。针对高血压急症与亚急症的处理，指南明确纠正既往不规范处置行为：高血压急症指SBP≥180和/或DBP≥120mmHg且伴急性靶器官损害（急性冠脉综合征、急性心衰、卒中、主动脉夹层、急性肾损伤、高血压脑病、子痫），需立即启动静脉降压治疗，初始1小时内将平均动脉压降低不超过25%，2~6小时内将血压降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至接近正常水平，严禁初始阶段快速将血压降至正常范围诱发脏器灌注不足；高血压亚急症指血压显著升高但无急性靶器官损害，无需静脉用药，可给予口服长效降压药物在24~48小时内逐步将血压降至160/100mmHg，严禁舌下含服短效硝苯地平快速降压。七、特殊人群管理与基层防控体系建设针对老年高血压患者，指南特别强调需关注体位性低血压、餐后低血压的评估，指导患者起床时遵循“三个半分钟”原则（醒后躺半分钟、坐起半分钟、站立半分钟再行走），避免跌倒；避免暴饮暴食、进食过烫食物，餐后适当休息预防餐后低血压。针对儿童青少年高血压，明确诊断采用同年龄、同性别、同身高组别的血压百分位标准（≥P95诊断高血压），干预以生活方式调整为核心，仅在合并靶器官损害或继发性高血压时考虑药物治疗，通过体重控制、减盐、规律运动，80%以上的儿童青少年原发性高血压可恢复正常。针对妊娠高血压患者，明确推荐拉贝洛尔、硝苯地平缓释/控释片、甲基多巴作为安全用药，禁用ACEI/ARB、ARNI、噻嗪类利尿剂，避免胎儿发育异常。针对合并高尿酸血症的高血压患者，优先选择氯沙坦等兼具轻度降尿酸作用的药物，避免大剂量利尿剂升高