【参考】2026年度医院感染管理工作总结

【参考】2026年度医院感染管理工作总结2026年，我院严格遵照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》及国家、省、市卫生健康行政部门关于医院感染防控的各项工作部署，以“零暴发、低感染、保安全”为核心目标，依托院感管理三级网络体系，聚焦重点部门、重点环节、重点人群，扎实推进各项感控举措落地见效，全年未发生重大医院感染暴发事件，院感核心管控指标全部优于国家控制标准，现将全年工作情况总结如下：一、全年核心管控指标完成情况（一）医院感染发病率。全年累计出院患者128642人次，发生医院感染3217例，感染率2.50%，远低于国家三级医院≤10%的控制基准，较2025年的2.72%下降0.22个百分点；其中下呼吸道感染占比28.3%，手术部位感染占比16.7%，泌尿系统感染占比12.1%，胃肠道感染占比10.4%，其他部位感染占比32.5%，感染部位分布符合综合医院普遍规律。（二）一类手术切口感染率。全年开展一类切口手术18769台次，发生手术部位感染82例，感染率0.44%，低于国家≤1.5%的控制标准，较2025年的0.51%下降0.07个百分点；涉及甲状腺、乳腺、腹股沟疝等清洁手术共11234台，感染率仅为0.18%，达到国内先进水平。（三）手卫生依从性。全年采用隐蔽式观察法开展手卫生监测12轮，共观察手卫生时机186420次，全院手卫生依从性平均为96.2%，其中医务人员依从性97.1%，工勤人员依从性92.5%，患者及陪护人员依从性78.3%；手卫生正确率平均为95.8%，较2025年分别提升3.1、4.3、2.8个百分点，各项指标均达到国家感控质控要求。（四）多重耐药菌感染发生率。全年共收集临床病原学标本17295份，检出多重耐药菌1247株，检出率7.21%，较2025年的7.83%下降0.62个百分点；其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率12.3%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率18.7%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率9.8%，均低于全国三级医院平均监测基准值。（五）消毒灭菌合格率。全年共监测无菌物品、空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、透析用水、内镜等各类标本12648份，合格12619份，总合格率99.77%；其中压力蒸汽灭菌器生物监测合格率100%，环氧乙烷灭菌器生物监测合格率100%，软式内镜消毒合格率100%，血液透析用水及透析液合格率100%，各项消毒灭菌指标全部达标。（六）医疗废物规范处置率。全年累计产生医疗废物198.7吨，其中感染性废物162.3吨、损伤性废物31.2吨、病理性废物4.8吨、药物性废物0.4吨，全部按规定分类收集、密闭转运、集中处置，规范处置率100%，未发生医疗废物泄露、流失、扩散事件。（七）院感暴发预警处置率。依托院感实时监测系统全年触发聚集性感染预警127起，经院感科联合临床科室逐一核实，全部为散发病例，未发生聚集性医院感染暴发事件，预警响应平均时长1.2小时，处置及时率100%。二、主要工作开展情况（一）健全三级管理体系，压实各方感控责任1.完善顶层管理架构。年初根据人事变动及工作需要，调整医院感染管理委员会组成人员，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，各临床医技科室、行政职能部门主要负责人为成员，明确委员会每季度召开1次例会，专题研究感控重点难点问题。全年共召开委员会例会4次，审议通过《2026年院感工作要点》《院感绩效考核细则》《内镜中心感控流程优化方案》等12项议题，各项决议全部落地实施。2.强化科室主体责任。严格落实科室感控小组配置要求，所有临床医技科室均成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的4人感控小组，明确科主任为科室感控第一责任人，感控医生、感控护士具体负责日常感控工作。制定《科室感控小组工作规范》，要求感控小组每周开展2次科室内部自查，每月召开1次感控质量分析会，建立自查问题台账，实行销号管理。全年各科室累计自查发现问题3426项，整改完成3389项，整改完成率98.9%。3.配强专职人员队伍。严格按照《医院感染管理办法》中“每250张实际开放床位配备1名专职感控人员”的要求，2026年新增预防医学、临床医学专业专职感控人员3名，现有专职感控人员18名，其中高级职称4名、中级职称10名、初级职称4名，专业覆盖临床医学、护理学、预防医学，人员配置达标率100%。全年选派8名专职人员参加国家级、省级感控培训班，2名人员赴国内顶尖医院进修学习，专职人员专业能力持续提升。4.健全责任追究机制。制定《医院感染管理责任追究实施办法》，将感控工作纳入科室绩效考核、科室负责人任期考核、个人职称评聘及评优评先指标，明确对发生院感暴发、感控措施落实不到位的科室及个人实行“一票否决”。全年因感控问题扣罚科室绩效21次，涉及金额12.7万元，对3名履职不力的科室负责人进行约谈，有效压实了各级人员的感控责任。（二）强化重点部门管控，筑牢感控核心防线针对ICU、新生儿科、手术室、内镜中心、血液透析室、发热门诊等高风险部门，实行“一科室一方案”精细化管理，逐一制定感控工作标准及考核细则，每月开展专项督导，确保各项感控措施落地。1.重症医学科（ICU）。全面推行呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）“三管”集束化干预措施，严格落实每日评估撤机拔管指征、床头抬高30-45度、口腔护理每6小时1次、导管穿刺点每日评估、密闭式吸痰等要求。全年共监测ICU住院患者1862例，VAP发生率为1.2‰，CRBSI发生率为0.8‰，CAUTI发生率为1.1‰，分别较2025年下降0.3‰、0.2‰、0.4‰，远低于全国三级医院平均水平（VAP3.5‰、CRBSI2.1‰、CAUTI2.8‰）。同时，严格落实ICU保护性隔离要求，实行探视预约制，探视人员必须穿戴防护用品、严格手卫生，全年累计探视12.3万人次，全部按规定落实防控措施；ICU环境采用过氧化氢等离子体消毒机每日终末消毒，物体表面菌落数全部≤5cfu/cm²，达标率100%。2.手术室。严格落实手术部位感染防控全流程管理，术前采用剪毛方式代替传统剃毛进行皮肤准备，减少皮肤损伤；严格执行预防性抗菌药物使用规范，一类切口手术预防性抗菌药物使用率为21.6%，符合国家≤30%的要求，术前0.5-1小时给药率100%，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml术中追加给药率100%。术中严格执行无菌操作规范，手术人员外科手消毒合格率100%；手术室百级、万级手术间空气净化系统每月监测，合格率100%。术后严格落实切口换药规范，实行手术部位感染追踪监测，对出院患者进行电话随访，确保手术部位感染早发现、早处置。3.内镜中心。2026年完成内镜中心改扩建，严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，做到人流、物流、气流单向流动，新增洗消工位4个，有效解决了内镜洗消不及时、周转紧张的问题。全面上线内镜清洗消毒追溯系统，每一条内镜的使用、清洗、消毒、灭菌、存放均通过扫码记录，实现全流程可追溯，追溯率100%。全年共清洗消毒胃肠镜、支气管镜、胸腔镜等各类内镜32768条次，每月抽样监测内镜消毒效果，其中胃肠镜消毒后菌落数全部≤20cfu/件，灭菌内镜无菌检验合格率100%，全年未发生内镜相关感染事件。4.血液透析室。严格落实《血液净化标准操作规程》，实行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病阳性患者分区、分机透析，专人护理，杜绝交叉感染。每月监测透析用水、透析液的细菌菌落数及内毒素水平，全年共监测标本576份，合格率100%，其中透析用水细菌菌落数≤10cfu/ml，内毒素≤0.03EU/ml，远优于国家标准（细菌≤100cfu/ml、内毒素≤0.25EU/ml）。全年共完成血液透析41286人次，随访维持性透析患者426例，未发生血源性传播疾病聚集性感染事件。5.新生儿科。针对新生儿免疫功能低下的特点，严格落实保护性隔离措施，医务人员进入病房必须更换专用工作服、鞋，戴帽子口罩，接触患儿前后严格执行手卫生。对早产儿、低体重儿实行专人护理，暖箱每日清洁消毒，每周终末消毒，奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌。全年共收治新生儿2148例，发生医院感染39例，感染率1.8%，较2025年的2.1%下降0.3个百分点，其中早产儿医院感染发生率4.2%，较2025年下降0.6个百分点，未发生新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎等严重聚集性感染事件。6.发热门诊。严格落实“三区两通道”管理要求，实行首诊负责制，对所有发热患者同步开展新冠病毒、流感病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒等常见呼吸道病原体检测，全年共接诊发热患者28764人次，筛查出法定传染病确诊病例312例，全部按规定进行隔离治疗、网络直报及流行病学调查，未发生传染病漏报、迟报及院内传播事件。发热门诊环境每4小时消毒1次，患者离开后立即开展终末消毒，全年监测环境标本1440份，合格率100%。（三）聚焦重点环节管理，精准降低感染风险1.深化手卫生管理。持续推进“全员手卫生提升行动”，在全院各病房、治疗室、走廊、电梯口等区域新增免洗手消毒凝胶分配器216个，全部安装在便于取用的位置，实现手卫生设施全院无死角覆盖。针对不同人群开展手卫生培训，全年组织医务人员手卫生专项培训12次，工勤人员培训6次，患者及家属宣教活动24场，发放宣传手册5万余份，实现所有人员全覆盖。每月采用隐蔽式观察法开展手卫生依从性监测，结果全院通报并与绩效考核挂钩，全院手卫生依从性从年初的92.7%提升至年末的97.8%，成效显著。2.强化多重耐药菌（MDRO）闭环管理。建立“监测-预警-干预-反馈-追踪”的MDRO全流程管理机制，依托院感实时监测系统对MDRO检出病例进行实时预警，临床科室接到预警后2小时内必须落实接触隔离措施，院感科24小时内到现场督导检查。全年共检出MDRO1247株，接触隔离措施落实率100%，所有感染患者均落实了床头隔离标识、专用诊疗物品、接触时穿戴防护用品、医疗废物按感染性废物处置等措施。每季度开展MDRO同源性分析，全年对126株CRKP、CRAB进行全基因组测序，未发现同源性聚集性传播，证实全部为散发病例。同时，加强环境消毒管理，对MDRO感染患者病房增加消毒频次，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭高频接触物体表面3次，全年监测环境标本2560份，合格率99.6%，不合格部位主要为床栏、床头桌，已督促科室整改到位。3.规范消毒灭菌管理。严格落实消毒灭菌效果监测制度，对全院所有压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温等离子灭菌器每月开展生物监测，每锅进行化学监测，每包进行包外、包内化学指示物监测，合格率均为100%。加强消毒供应中心质量管理，每月抽检手术器械清洗质量，采用隐血试验进行检测，全年共抽检管腔类器械、手术器械2160件，合格率99.8%，对不合格的管腔类器械调整了清洗流程，增加超声清洗时间及高压水枪冲洗步骤，复查全部合格。制定《医院环境清洁消毒规范》，明确不同区域的消毒频次、消毒剂浓度及操作方法，每季度开展全院环境消毒质量监测，共监测标本8640份，合格率99.7%，对不合格科室下达整改通知书，限期复查。针对2026年冬春季呼吸道传染病高发态势，及时调整公共区域消毒方案，对门诊大厅、电梯、候诊区、楼梯扶手等高频接触部位每2小时消毒1次，有效降低了交叉感染风险。4.严格医疗废物管理。严格执行《医疗废物管理条例》，实行医疗废物分类收集、封口、标识、转运、处置全流程闭环管理，各病区设专人负责医疗废物分类收集，做到日产日清。上线医疗废物追溯系统，每袋医疗废物均张贴专属二维码，从科室产生、转运、暂存到最终处置全流程扫码记录，可追溯率100%。全年共转运医疗废物198.7吨，全部交由具有资质的医疗废物集中处置单位处理，转移联单保存完整。全年开展医疗废物专项检查6次，发现问题32项，主要为个别科室医疗废物分类不准确、封口不规范，已全部督促整改到位。完成医疗废物暂存点升级改造，增设自动消毒设施、防鼠防蝇设施、视频监控系统及应急处置物资，各项指标均符合国家标准。5.加强职业暴露防护。在全院各科室配备足量的口罩、帽子、手套、护目镜、防护面屏、隔离衣、应急处置箱等防护用品，确保医务人员随时取用。全年组织职业暴露防护培训4次，覆盖所有医务人员、工勤人员、实习进修及规培人员，考核合格率100%。完善职业暴露应急处置及上报流程，发生职业暴露后立即进行局部处理，通过OA系统上报院感科，院感科24小时内完成风险评估，给予预防性用药建议及随访指导。全年共发生职业暴露72例，其中锐器伤61例、黏膜暴露11例，全部得到及时规范处置，随访期内未发生职业暴露相关感染病例。6.推进抗菌药物合理使用。联合医务科、药剂科、检验科开展抗菌药物专项整治行动，严格落实抗菌药物分级管理制度，定期抽查临床科室抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、一类切口预防用药率等核心指标进行月度监测、季度通报。全年全院抗菌药物使用率为38.2%，低于国家≤60%的控制标准；抗菌药物使用强度为32.1DDDs/百人天，低于国家≤40DDDs/百人天的标准；住院患者抗菌药物使用前病原学送检率为52.7%，高于国家≥50%的要求；一类切口手术预防用抗菌药物使用率为21.6%，符合国家规定。通过规范抗菌药物使用，有效减少了多重耐药菌的产生。（四）深化监测体系建设，提升精准防控能力1.优化院感实时监测系统。2026年完成院感监测系统升级，完善了医院感染病例自动筛查、多重耐药菌实时预警、聚集性病例自动识别、手卫生监测数据整合、消毒灭菌效果监测等功能，系统可自动调取患者的体温、血常规、影像学、病原学、抗菌药物使用等数据，自动筛查疑似院感病例，大幅提升了监测效率。全年系统自动筛查疑似院感病例4268例，经院感科专职人员逐一核实，确诊3217例，确诊率75.4%，较2025年的68.2%提升7.2个百分点，院感病例上报及时率从89.6%提升至100%，漏报率显著下降。2.强化聚集性感染预警监测。在系统中设置“同一科室3天内出现3例以上临床症状相似或同种同源感染病例”的预警阈值，系统24小时不间断监测，触发预警后第一时间通过短信、OA系统推送至院感科及相关科室。全年共触发聚集性感染预警127起，经院感科联合临床科室调查核实，全部为散发病例，预警响应平均时长1.2小时，处置及时率100%，真正实现了院感暴发的早发现、早报告、早处置。3.深入开展目标性监测。围绕高风险环节开展ICU三管感染监测、手术部位感染监测、新生儿感染监测、血液透析感染监测、多重耐药菌监测等5项目标性监测，全年累计监测ICU患者1862例、手术患者32456例、新生儿2148例、血液透析患者426例，获得了大量详实的监测数据。针对监测中发现的普外科阑尾手术感染率偏高（达2.3%）的问题，院感科联合普外科开展根本原因分析，发现主要与阑尾穿孔患者占比高、手术时间长、切口保护不到位等因素有关，针对性制定了加强术前皮肤准备、术中使用切口保护套、术中保温、术后规范换药等改进措施，下半年阑尾手术感染率下降至1.5%，改进成效明显。4.完善全流程追溯体系。除内镜追溯系统、医疗废物追溯系统外，2026年上线消毒供应中心追溯系统，每一件手术器械从回收、清洗、消毒、灭菌、发放到临床使用，全部通过扫码记录，实现了从供应室到患者的全流程可追溯，全年共追溯手术器械12.6万件次，未发生错发、漏发及灭菌不合格器械流入临床的情况，有效保障了手术安全。（五）分层分类开展培训，强化全员感控意识1.医务人员精准化培训。针对不同层级、不同岗位医务人员制定差异化培训方案：对新入职人员开展为期3天的岗前感控培训，内容涵盖院感基础知识、手卫生、消毒隔离、职业防护、多重耐药菌管理、医疗废物处置等，考核合格后方可上岗，全年培训新入职人员216名，考核合格率100%；对临床科室感控医生、感控护士每季度开展1次专项提升培训，内容包括院感病例诊断标准、监测方法、暴发处置流程、质量改进工具应用等，全年培训4次，共328人次，考核合格率98.5%；对重点部门医务人员开展专项技能培训，先后组织ICU集束化感控、手术室手术部位感染防控、血液透析感控规范、内镜清洗消毒操作等专项培训18次，累计培训1260人次。此外，邀请省院感质控中心专家来院讲学2次，组织医院感染暴发应急演练、职业暴露应急演练各1次，提升了医务人员的应急处置能力。2.外包人员规范化培训。针对保洁、保安、餐饮、配送等外包人员感控意识薄弱、流动性大的特点，建立“入职先培训、在岗定期训”的机制，新入职外包人员必须经过院感科培训考核合格后方可上岗；在岗人员每2个月开展1次专项培训，内容包括手卫生、环境清洁消毒、医疗废物分类、个人防护等，采用现场演示、案例讲解、图文手册等通俗易懂的方式进行。全年共开展外包人员培训6次，累计培训526人次，考核合格率96.3%。院感科每月对保洁人员的消毒工作进行现场督导，发现问题一对一指导纠正，全年共督导检查48次，发现问题126项，全部整改到位。3.患者及家属科普化宣教。通过病房宣传栏、入院告知书、健康讲座、宣传手册、医院微信公众号等多种渠道，对患者及家属开展感控知识宣教，内容包括手卫生、呼吸道咳嗽礼仪、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控、住院期间注意事项等。全年共开展住院患者健康讲座24次，发放感控宣传手册5万余份，医院微信公众号推送感控科普文章36篇，累计阅读量12.6万人次。年末抽样调查显示，患者及家属感控知识知晓率从年初的78.5%提升至89.2%，患者主动配合感控工作的意愿显著增强。（六）完善监督考核机制，推动质量持续改进1.日常督导全覆盖。实行院感科专职人员分片包干制，18名专职人员分为6组，每组负责5-6个临床医技科室，每周至少下沉科室2次，对科室感控措施落实情况进行督导检查，发现问题当场指出，下达整改意见书，明确整改时限，到期复查。全年共开展日常督导检查1248次，发现问题4268项，整改完成4213项，整改完成率98.7%。2.专项检查促提升。全年组织开展手卫生、多重耐药菌管理、消毒灭菌、医疗废物、职业防护、重点部门感控等专项检查12次，每次检查制定详细的评分标准，采用现场查看、查阅资料、抽样检测、现场提问等方式进行，检查结果全院通报，排名后三位的科室扣罚绩效，科室负责人作出书面检查。例如在三季度多重耐药菌专项检查中，发现3个科室存在隔离标识不明显、共用听诊器、医疗废物处置不规范等问题，对3个科室进行通报批评并扣罚绩效，复查时全部整改到位。3.质量改进常态化。运用PDCA循环、品管圈、根本原因分析（RCA）等质量管理工具，针对感控工作中的薄弱环节开展持续改进。2026年共立项院感质量改进项目8项，其中“提高医务人员手卫生依从性”品管圈项目，通过分析手卫生依从性低的根本原因，制定了增设手卫生设施、加强培训、优化考核方式等对策，使全院手卫生依从性从92.7%提升至97.8%；针对一类切口感染率偏高问题，运用RCA方法梳理出术前皮肤准备不规范、预防性抗菌药物给药时机不准确、术中保温措施不到位等根本原因，针对性制定改进措施，使一类切口感染率从0.51%下降至0.44%。每季度召开全院感控质量分析会，通报各科室感控指标完成情况、存在问题及整改情况，部署下一步工作，全年召开4次，有效推动了感控质量的持续提升。三、存在的问题与不足2026年我院感控工作虽然取得了一定成效，但仍存在一些薄弱环节，主要表现在以下几个方面：（一）部分科室感控意识仍需强化。个别临床科室存在“重医疗技术、轻感染防控”的思想，科主任对感控工作重视程度不够，科室感控小组职责落实不到位，日常自查流于形式，部分医务人员在非检查时段、工作繁忙时存在感控措施打折扣的情况，例如手卫生依从性下降、多重耐药菌接触隔离措施落实不严格等。（二）基层及医联体单位感控能力薄弱。我院下辖的2个社区卫生服务中心、1个门诊部及12家医联体成员单位普遍存在感控人员配置不足、专业能力不强的问题，多数为兼职感控人员，未接受过系统的感控知识培训，感控工作开展不规范，存在消毒隔离措施落实不到位、医疗废物分类不准确、院感病例漏报等问题。（三）感控信息化智能化水平有待提升。院感实时监测系统的自动筛查功能仍存在一定的假阳性和假阴性，需要专职人员逐一核实，增加了工作量；手卫生信息化监测仅覆盖了ICU、新生儿科、手术室等重点部门，普通病房仍采用人工观察法进行监测，数据的客观性、准确性有待提高；感控数据的深度分析应用不足，未能充分发挥大数据在感控风险预判中的作用。（四）外包人员管理难度较大。保洁、保安、餐饮等外包人员流动性大，文化水平普遍较低，对感控知识的接受能力较弱，虽然定期开展培训，但仍有部分人员操作不规范，例如环境消毒不彻底、医疗废物分类错误、个人防护用品穿戴不正确等，外包单位对人员的日常管理不到位，感控工作要求落实打折扣。（五）新技术新项目感控研究不足。随着医院的快速发展，达芬奇机器人手术、介入治疗、细胞免疫治疗、器官移植等新技术新项目不断开展，对应的感控风险点及防控措施研究相对滞后，缺乏成熟的标准和规范，需要进一步探索完善。四、2027年工作思路2027年，我院将继续围绕“保障医疗质量安全、降低医院感染风险”的核心目标，针对存在的问题和不足，重点做好以下几方面工作：（一）压实主体责任，强化全员感控理念。进一步完善院感管理责任制，明确各级各类