《病案首页规范填写》考试题

《病案首页规范填写》考试题一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的字母填入题干后的括号内）1.依据《住院病案首页数据填写质量规范（2021年版）》，病案首页主要诊断选择的核心原则是（）A.患者本次入院的首发症状B.本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断C.患者入院时的初步诊断D.医生临床诊断中最先考虑的疾病2.患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”急诊入院，行冠状动脉支架植入术，术后出现肺部感染，经抗感染治疗后好转出院，本次住院的主要诊断为（）A.急性ST段抬高型心肌梗死B.冠状动脉支架植入术后C.肺部感染D.冠心病3.下列关于实际住院天数计算方法的表述，正确的是（）A.入院日至出院日的自然日总数，含入院日和出院日B.按出院日期减去入院日期计算，入院日计入，出院日不计入C.按住院满24小时算1天的规则计算D.按临床医师开具的住院医嘱天数计算4.下列关于手术切口分类的说法，错误的是（）A.甲状腺次全切除术属于I类清洁切口B.腹腔镜下胆囊切除术属于II类清洁-污染切口C.化脓性阑尾炎穿孔切除术属于III类污染切口D.乳腺纤维腺瘤切除术属于II类清洁-污染切口5.无论住院时间长短，病案首页中必须完整填写的内容是（）A.入院记录可仅简化填写24小时入出院记录B.出院诊断需完整填写主要诊断和其他诊断C.手术操作记录可无需体现具体术式D.患者基本信息可仅填写核心身份项6.患者本次住院行结肠癌根治术，术后病理提示中分化腺癌，出院时主要诊断应填写（）A.结肠中分化腺癌B.结肠癌C.结肠肿物D.结肠癌术后7.下列关于主要手术操作填写顺序的表述，正确的是（）A.先填操作，后填手术B.先填次要手术，后填主要手术C.先填本次住院风险最高、难度最大、消耗医疗资源最多的手术D.按手术实施的时间先后顺序填写8.损伤中毒患者病案首页的外部原因填写要求，正确的是（）A.仅填写“外伤”即可B.需明确填写损伤的具体原因、地点、环境及活动状态C.只需填写致伤物类型D.车祸患者仅需填写“车祸”9.出院诊断中“其他诊断”的填写顺序，正确的是（）A.按疾病发生的时间先后顺序填写B.按疾病的严重程度、与主要诊断的相关程度依次填写C.先填合并症，后填并发症D.可按医师书写习惯随意调整10.下列哪类患者的病案首页不需要填写手术切口愈合等级（）A.行甲状腺次全切除术的患者B.行腹腔镜下阑尾切除术的患者C.行胃镜下胃息肉切除术的患者D.行腹股沟疝无张力修补术的患者11.患者因“肺癌术后半年，拟行第4周期辅助化疗”入院，本次住院的主要诊断为（）A.肺癌术后B.肺恶性肿瘤C.肺恶性肿瘤术后化疗D.化疗后骨髓抑制12.下列不属于病案首页入院途径分类的是（）A.门诊B.急诊C.120急救中心D.家属送诊13.下列不属于病案首页离院方式分类的是（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.转院途中死亡D.死亡14.下列关于产科主要诊断选择的表述，正确的是（）A.正常分娩的产妇，主要诊断为顺产B.有产科并发症或合并症的，选择最主要的并发症或合并症作为主要诊断C.剖宫产的产妇，主要诊断为剖宫产D.胎膜早破的产妇，主要诊断为正常妊娠15.病案首页中患者的“出生日期”应精确到（）A.年B.月C.日D.小时16.患者因“2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变”入院行眼底激光治疗，本次住院的主要诊断为（）A.2型糖尿病B.2型糖尿病伴视网膜病变C.糖尿病视网膜病变D.眼底出血17.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病案应当在患者出院后多长时间内完成归档（）A.7个工作日B.15天C.30天D.60天19.患者因“左侧腹股沟斜疝”入院行疝修补术，术中发现患者合并右侧腹股沟斜疝，同期行右侧疝修补术，下列关于手术填写的说法，正确的是（）A.仅填写左侧腹股沟斜疝修补术，右侧无需填写B.先填左侧腹股沟斜疝修补术，后填右侧，左侧为主要手术C.先填右侧腹股沟斜疝修补术，后填左侧，右侧为主要手术D.仅填写双侧腹股沟斜疝修补术，无需分开标注侧别20.下列哪项不属于病案首页必须填写的患者基本信息（）A.姓名B.性别C.职业D.过敏史二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填入题干后的括号内）1.下列关于主要诊断选择的说法，正确的有（）A.患者本次住院因急危重症入院的，优先选择危及生命的疾病作为主要诊断B.择期手术患者，以手术治疗的目标疾病为主要诊断C.肿瘤患者本次住院行化疗的，以恶性肿瘤本身作为主要诊断D.产科患者有并发症或合并症的，以最主要的并发症或合并症作为主要诊断2.病案首页中手术操作的填写要求包括（）A.手术操作名称应包含部位、术式、入路、器械等核心要素B.填写顺序遵循“先手术后操作、先主要后次要”的原则C.仅填写本次住院期间实施的与本次诊疗相关的手术及操作D.名称需符合《手术操作分类与代码国家临床版2.0》的规范要求3.下列手术切口属于II类（清洁-污染）切口的有（）A.腹腔镜下胆囊切除术B.胃大部切除术C.甲状腺次全切除术D.无穿孔的单纯性阑尾切除术4.损伤中毒的外部原因填写时，需包含的核心要素有（）A.致伤原因B.致伤地点C.致伤时的活动状态D.致伤物5.下列属于病案首页法定签字人员的有（）A.住院医师B.主治医师C.质控医师D.编码员6.下列关于离院方式的表述，正确的有（）A.患者经治疗后痊愈，遵医嘱出院的，属于医嘱离院B.患者因个人原因拒绝继续治疗，自行离院的，属于非医嘱离院C.患者因病情需要转往上级医院进一步治疗的，属于医嘱转院D.患者在住院期间因抢救无效死亡的，属于死亡7.下列诊断可作为“其他诊断”填写的有（）A.本次住院期间发生的、需要诊疗的并发症B.患者既往存在、本次住院期间需要治疗的合并症C.患者既往存在、本次住院无需特殊治疗，但影响诊疗方案制定的合并症D.患者入院前已治愈、本次住院无复发的既往疾病8.下列关于肿瘤患者主要诊断选择的表述，正确的有（）A.本次住院行胃癌根治术的，主要诊断为胃恶性肿瘤B.本次住院因乳腺癌术后行第3周期辅助化疗的，主要诊断为乳腺恶性肿瘤术后化疗C.本次住院因肝癌并发上消化道出血入院止血治疗的，主要诊断为上消化道出血D.本次住院因淋巴瘤入院行靶向治疗的，主要诊断为淋巴瘤靶向治疗9.下列属于《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2021年版）》要求的有（）A.主要诊断选择正确率≥95%B.病案首页完整率≥95%C.其他诊断填写完整率≥90%D.出院30天病案归档率100%10.患者入院时诊断为“腹痛待查：急性阑尾炎？急性胃肠炎？”，入院后经检查确诊为急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，术后病理证实为急性化脓性阑尾炎。下列关于病案首页诊断填写的说法，正确的有（）A.出院主要诊断为急性化脓性阑尾炎B.入院诊断应如实填写“腹痛待查：急性阑尾炎？急性胃肠炎？”C.出院诊断中无需填写急性胃肠炎，因已排除D.病理诊断应填写急性化脓性阑尾炎三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在题干后的括号内打“√”或“×”）1.主要诊断就是患者入院时接诊医师作出的初步诊断。（）2.手术操作填写时，应遵循“先手术后操作、先主要后次要”的顺序，主要手术排在首位。（）3.患者住院期间出现的所有不适症状或轻微并发症都需要填写在其他诊断中。（）4.0类切口（经自然腔道或经皮穿刺的手术）无需填写手术切口愈合等级。（）5.肿瘤患者本次住院行根治性切除术的，主要诊断应填写“恶性肿瘤术后”。（）6.实际住院天数是指从入院到出院的自然日总数，入院日和出院日均计入。（）7.病案首页中患者年龄应填写周岁，新生儿填写日龄，婴儿可填写月龄。（）8.损伤中毒患者的外部原因可根据临床习惯笼统填写“外伤”或“车祸”。（）9.产科正常分娩、无并发症及合并症的产妇，主要诊断为“正常分娩”。（）10.病案首页质控仅需质控医师签字确认即可，无需质控护士签字。（）四、填空题（共10题，每空1分，共10分。请将答案填写在题干的横线上）1.住院病案首页疾病诊断填写的核心分类标准是《______国家临床版2.0》。2.入院记录应当于患者入院后______小时内完成。3.手术记录应当于手术后______小时内完成。4.主要诊断选择的核心原则是：选择本次住院对患者健康危害最大、______、住院时间最长的疾病诊断。5.手术切口共分为5类，其中III类为______切口。6.患者入院不足24小时出院的，可书写______记录替代常规入院记录和出院记录。7.肿瘤患者本次住院以化疗为主要治疗目的的，主要诊断应填写______。8.病案首页中离院方式共分为6类，包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、______、死亡、其他。9.出院诊断由主要诊断和______两部分组成。10.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病案应当在患者出院后______天内完成归档。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述主要诊断选择的基本原则。2.简述病案首页手术操作填写的基本要求。3.简述损伤中毒患者外部原因的填写要求。4.简述病案首页质量控制的核心内容。六、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，62岁，因“反复胸痛1周，加重伴胸闷6小时”急诊入院，入院初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛？急性非ST段抬高型心肌梗死？。入院后完善冠脉造影检查，提示左前降支狭窄90%，右冠狭窄70%，于入院第2天行左前降支药物洗脱支架植入术，术后予抗血小板、调脂、扩冠等治疗。术后第3天患者出现咳嗽、咳黄痰，伴发热，胸部CT提示右下肺肺炎，予抗感染治疗后好转，共住院10天出院。既往有高血压病8年（很高危），2型糖尿病4年，规律服药控制。请结合病案首页填写规范，回答以下问题：（1）本次住院的主要诊断是什么？请说明依据。（4分）（2）请列出所有出院其他诊断，并说明排序规则。（4分）（3）本次住院的主要手术操作是什么？是否需要填写手术切口愈合等级？为什么？（2分）2.患者女性，32岁，因“骑电动车上班途中与小轿车相撞，致右大腿疼痛、活动受限1小时”由120急救中心送入急诊，急诊X线片示右股骨干中段骨折，急诊收入骨科病房。入院后完善相关检查，于入院第3天行右股骨干骨折切开复位钢板内固定术，术后予抗感染、消肿、止痛等治疗。术后第5天，患者出现右下肢肿胀，血管超声提示右下肢肌间静脉血栓形成，予低分子肝素抗凝治疗。患者既往有甲状腺功能减退症3年，口服左甲状腺素钠片治疗，住院期间继续服药。共住院12天，医嘱出院。请结合病案首页填写规范，回答以下问题：（1）本次住院的主要诊断及损伤中毒外部原因分别是什么？（4分）（2）本次住院的主要手术是什么？手术切口属于哪一类？若切口愈合良好，愈合等级应如何填写？（3分）（3）请列出所有其他诊断，并说明排序依据。（3分）参考答案及评分标准一、单项选择题（20分）1.B2.A3.B4.D5.B6.A7.C8.B9.B10.C11.C12.D13.C14.B15.C16.B17.C18.C19.B20.D二、多项选择题（20分）1.ABD2.ABCD3.ABD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题（10分）1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.×四、填空题（10分）1.疾病分类与代码2.243.244.消耗医疗资源最多5.污染6.24小时内入出院7.恶性肿瘤化疗（或具体部位恶性肿瘤+化疗，如肺恶性肿瘤术后化疗）8.非医嘱离院9.其他诊断10.30五、简答题（20分）1.参考答案及评分标准：①核心原则：选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，一般与患者本次住院的核心诊疗目的一致（2分）。②急危重症入院患者，优先选择危及生命的疾病作为主要诊断（1分）。③择期手术患者，选择手术治疗的目标疾病作为主要诊断（1分）。④疾病诊断名称需符合《疾病分类与代码国家临床版2.0》的规范要求（1分）。2.参考答案及评分标准：①名称规范：手术操作名称需包含部位、术式、入路、器械等核心要素，符合《手术操作分类与代码国家临床版2.0》要求（2分）。②顺序规范：遵循“先手术后操作、先主要后次要”的原则，将本次住院风险最高、难度最大、消耗资源最多的主要手术排在首位（2分）。③范围规范：仅填写本次住院期间实施的、与本次诊疗相关的手术及操作，与本次住院无关的操作无需填写（1分）。3.参考答案及评分标准：①表述需具体明确，禁止使用“外伤”“车祸”“中毒”等模糊笼统的表述（1分）。②需包含四大核心要素：致伤/中毒原因、发生地点、发生时的活动状态、致伤/中毒物（2分）。③损伤类需明确损伤机制，如“骑电动自行车在城市道路上与小轿车相撞摔倒致伤”（1分）。④中毒类需明确毒物种类、中毒途径、中毒原因，如“在家中误服敌敌畏致有机磷农药中毒”（1分）。4.参考答案及评分标准：①基本信息质控：患者身份、住院流程等基本信息完整准确，无错项、漏项（1分）。②诊断信息质控：主要诊断选择正确，其他诊断完整，诊断名称及编码符合国家临床版规范（2分）。③手术操作质控：主要手术选择正确，操作名称及编码规范，切口分类、愈合等级填写准确（1分）。④其他信息质控：住院过程、费用、签字等内容完整，符合病案管理规范要求（1分）。六、案例分析题（20分）1.参考答案