多发性骨髓瘤反复骨痛肾损害感染的护理常规

护理业务学习·临床培训课件多发性骨髓瘤反复骨痛·肾损害感染的护理常规三大并发症的识别与护理要点省院刀客特万（本人原创，搬运必究）汇报时间：2026多发性骨髓瘤护理常规课程导览01

疾病认知与

护理评估建立疾病全貌与评估框架02

骨痛与

骨骼保护溶骨性病变机制与疼痛管理03

肾损害与

液体管理管型肾病机制与肾功能保护04

感染预防与

免疫防护免疫缺陷机制与感染防控05

贫血出血与

化疗护理血液学并发症与治疗配合06

心理支持与

全程管理心理照护、健康教育与随访省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规02/38疾病认知与护理评估认识疾病，是精准护理的起点01疾病概述从浆细胞恶变说起本质起源于骨髓微环境的浆细胞克隆性恶性增殖，异常浆细胞广泛浸润骨髓腔并分泌大量

M蛋白，引发多器官损害。流行病学55–65岁好发中老年人群2.35:1男性显著多于女性临床线索多数患者确诊前经历漫长无症状期，常因偶然血常规异常或体检球蛋白升高才被发现。接诊贫血、蛋白尿反复不愈的中老年患者时，须警惕浆细胞疾病可能。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规04/38病理机制三大核心特征与器官损伤链浆细胞增殖上游起点骨髓内克隆性浆细胞异常升高，挤压正常造血空间M蛋白分泌中间环节单克隆增生扰乱正常免疫球蛋白合成格局器官损伤ROTI·临床终点临床症候群的直接来源损伤链定位源于溶骨性破坏骨骼损害源于轻链沉积肾功能受损源于正常免疫球蛋白合成受抑反复感染80%–95%联合药物治疗总体有效率已达

80%–95%，规范护理与积极治疗协同，可为患者争取可观的生活质量与生存时间。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规05/38临床表现临床表现图谱与首发信号首发信号·约70%患者以腰背或肋骨疼痛首诊，看似骨科，实为血液科疾病。六大症状组合骨痛腰骶部、胸肋部持续性疼痛，活动后加重贫血乏力、心悸、面色苍白，血红蛋白常

<100g/L肾损害蛋白尿、水肿，可进展至急性肾损伤高钙血症恶心、便秘、多饮多尿高黏滞综合征头晕、视物模糊、出血倾向感染反复感染、发热症状交错出现，护士须警惕多项信号指向同一源头。护理常规·多发性骨髓瘤临床表现06/38入院评估入院护理评估的完整框架病史采集把主诉演变时间线问透骨痛出现时间、夜间是否加重、是否自行服过止痛药乏力程度分级，爬几层楼会喘尿量有无变化，泡沫尿是否明显基本信息年龄、性别、职业暴露史、家族史体格检查触诊是重中之重骨骼压痛逐一确认胸骨、肋骨、脊柱棘突等浆细胞浸润高发区贫血貌皮肤黏膜出血点、肝脾淋巴结有无肿大辅助检查血象、骨髓象、免疫固定电泳、影像学结果综合以上资料，拼出完整疾病分期与并发症风险图景。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规07/38护理常规动态评估与病情变化的捕捉治疗期·每日每日盯防生命体征+症状变化——骨痛是否缓解、乏力是否加重、体温是否波动。治疗期·定期定期追踪血常规、肝肾功能、电解质、血钙、M蛋白浓度，任一异常偏移都可能是病情转折前哨。治疗期·每周每周系统评估营养状况、心理状态、治疗依从性。出院前·转向居家出院前转向自我护理能力、居家照护条件、家属照护水平——MM长病程，评估触角必须延伸到家里。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规08/38骨痛与骨骼保护护骨如护瓷，防折于未然02并发症护理·骨骼损害骨痛缘何而生机制失衡恶性浆细胞激活破骨细胞、抑制成骨细胞，骨吸收与骨形成的天平严重失衡。临床后果溶骨性病灶广泛出现，骨质疏松、病理性骨折、高钙血症接踵而至。关键数据90%以上患者出现骨相关事件脆性警示骨骼如被白蚁蛀空的木头，看着完整，实则中空——病房曾有患者仅用手撑床沿即致前臂骨折。护理第一原则不是止痛本身，而是防止护理操作中制造新的伤害。多发性骨髓瘤护理常规·骨痛护理10/38护理常规骨痛的评估与分级干预评估工具NRS数字评分0–10分患者自报·护士不代判01–3轻度4–6中度7–10重度轻度1–3分评估暂不常规用药干预非药物为主：调体位、分散注意力、听音乐、聊天转移，辅以疼痛部位周边环形轻抚按摩降肌张力中度4–6分评估药物干预启动阈值干预遵医嘱予非甾体抗炎药重度7–10分评估显著干扰睡眠活动，须尽快干预干预启用阿片类止痛剂，剂量、间隔严格按医嘱按摩铁律拇指指腹轻环行，禁用力按压、禁捶打，严防二次损伤。用药观察密切监测恶心、便秘、呼吸抑制。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规11/38护理常规硬板床与体位管理细则卧具选择急性期或骨痛剧烈、有骨折风险者必须睡硬板床，最多铺一薄层软垫；席梦思绝对禁用，会迫使脊柱陷入异常曲度、加剧椎体受力。体位维持腰椎病变者佩戴腰托，坐立、行走时减少腰部承重。翻身规范每

2小时翻身一次；操作时保持头、颈、躯干同一轴线整体转动，避免分节扭转。搬运禁忌协助翻身严禁拖、拉、拽，剪切力足以诱发脆弱骨骼的病理性骨折。轴向翻身：头、颈、躯干保持一条直线，床旁备硬板床与薄软垫省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规12/38骨骼保护生活细节中的骨骼守护01

动作禁忌负重、弯腰、突然扭转、跳跃一律禁止，提壶、弯腰捡物都可能诱发骨折。02

鞋具选择平底防滑款；高跟鞋、硬底鞋改变重心，增加跌倒与骨伤风险。03

活动边界快步走、慢步走、太极拳、气功可量力而行；剧烈运动杜绝；全程专人陪同。04

影像监测定期X线等影像学检查评估骨病进展，护士做好检查前后交接与安全转运。05

卧床防护骨突部位勤翻身、轻柔按摩、间歇性叩背，保持皮肤清洁干燥，同步预防压疮。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规13/38并发症护理·骨骼损害病理性骨折的预防与应急轴线制动护理：双手同步托住肩背与髋部，头颈躯干呈一条直线，床旁备硬板床与支具高危信号新发、定位明确的剧烈疼痛，提示骨折正在或即将发生。立即制动停止一切活动，维持原体位不动，避免二次移位。迅速上报通知医生，准备影像学检查。轴线护理翻身、排便、擦洗均须轴线制动，必要时支具固定。反复宣教疼痛突然加剧不能忍、不能自行热敷按摩或行走。守住这道防线，多数可避免的骨折与脊髓损伤就不会发生。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规14/38肾损害与液体管理护肾即护命，水化是防线03轻链如何伤害肾脏轻链如何伤害肾脏管型形成游离轻链经肾小球滤过与Tamm-Horsfall蛋白结合成管型堵塞肾小管引发间质炎症三条伤肾路径路径一轻链沉积本周蛋白在肾小管内沉积成管型路径二高钙血症溶骨破坏释放大量钙离子，加重肾小管损伤路径三脱水浓缩轻链浓度进一步升高，沉积愈加严重数据警示约50%患者初诊时已存在肾功能不全其中30%进展为急性肾损伤折损一半进入终末期肾病后生存期几乎减半省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规16/38肾损害护理·护肾防线出入量监测与水化疗法第一步·出入量盯防可核对、可交接建立出入量记录表，班班交接，禁止凭印象估测尿量进行性减少，哪怕一两百毫升也要警觉第二步·充分水化执行匀速饮水·持续冲刷≥3升/日目标每日尿量3升以上：尿量允许时匀速、分次多饮水，持续冲刷加速排出肾小管内轻链与钙质关键在匀速——暴饮式补水只增加心脏与胃肠道负担，对稀释蛋白沉积无更高效用老年患者：须兼顾水化充分与防心衰省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规17/38化疗期护理配合碱化尿液与代谢紊乱的纠治在水化利尿的基础上，还需同步把控三条代谢纠治线，共同保护肾功能。碱化尿液轻链蛋白在酸性环境下更易沉积，遵医嘱给予碳酸氢钠等碱性药物，维持尿pH于利于蛋白溶解的范围，减少管型形成。高钙血症纠治降钙素、双膦酸盐类药物抑制骨吸收、降低血钙；输注双膦酸盐前后须监测血钙与肾功能变化，警惕流感样症状。高尿酸血症纠治化疗大量崩解肿瘤细胞、释放尿酸前体，化疗启动前必须先检测尿酸浓度，升高者提前用别嘌醇干预，从源头预防急性尿酸性肾病。三个环节环环相扣，任何一处疏漏都可能让前面的水化努力付诸东流。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规18/38四、药物禁区与饮食处方肾毒性规避与饮食调整（一）肾毒性药物的红线肾功能已经受损的患者，用药安全是第一红线。避开肾毒性来源静脉肾盂造影——需注射对比剂的检查要尽量避免氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药

等肾毒性药物更应绕开护理动作执行医嘱时，养成核对肾功能的习惯对有肾功能不全记录的患者，主动提醒医生调整用药（二）饮食的个体化分层饮食调整的核心是

「看肾下菜碟」肾功能尚可给予瘦肉、鱼、蛋类优质蛋白，以支持营养肾功能减退蛋白质总量适当收紧，优先选择高生物效价的蛋白来源高钙血症期间限制牛奶、豆制品等高钙食物；坚持低盐饮食增加富含草酸、磷酸盐的膳食，以抑制肠道钙吸收2000–3000

毫升/日饮水是贯穿始终的硬要求，除非心肾功能已经不允许省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规19/38支持治疗与并发症监测透析支持与尿路感染的早期识别透析选择血液透析快速缓解尿毒症症状；腹膜透析可部分清除免疫球蛋白，特定患者优先。通路与监测维护透析通路，落实透析前后体重、血压监测与充分性观察。尿路感染识别留置导尿者定期换管、严格无菌；能自主排尿者多饮水机械冲刷。早期捕捉出现尿频、尿急、尿痛或尿液浑浊，立即留取尿培养，按药敏调整方案；定期尿细胞计数不可忽略。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规20/38床旁核对透析管路与血压、体重参数感染预防与免疫防护防感染，就是防生死04一、感染的三重免疫机制免疫力为何全线失守●

三条免疫缺陷路径并行中性粒细胞减少骨髓浆细胞异常增殖挤压正常造血空间，抗感染第一道防线率先松动正常免疫球蛋白受抑克隆性浆细胞分泌大量异常免疫球蛋白，反向抑制正常免疫球蛋白合成，体液免疫格局被打破化疗骨髓抑制化疗药物使白细胞进一步下降，在已脆弱的防线上再补一刀三重机制叠加，患者始终处于易感状态●

两个高危时段01

确诊后前三个月02

疾病复发或进展为难治性阶段感染预防不是某个科室、某个节点的任务，而是贯穿全程的核心护理命题。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规22/38护理常规感染谱与死亡威胁的警示感染是MM患者发病和死亡的首要推手。病原谱构成细菌感染占主导肺炎、菌血症最常见病毒感染突出季节性流感、带状疱疹可预防病原肺炎链球菌、流感嗜血杆菌可通过疫苗接种提前布局，把风险压下去带状疱疹警示病毒血症播散可致脏器受累，威胁生命查房发现胸背部节段性红斑、水疱，范围再小也须立即上报，禁当普通皮疹处理省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规23/38感染预防护理环境管控与个人卫生防线病房环境：清洁、通风、限人流病室保持清洁、空气新鲜，定期开窗通风，必要时空气消毒减少亲友探望；探视者有上呼吸道感染症状坚决劝止患者避免前往人群密集公共场所，外出或复诊必须戴口罩个人卫生：洗手、换衣、防破损勤洗手、勤换衣、勤洗澡；避免抓挠皮肤，防微小破损演变成感染性创口口腔：化疗后黏膜屏障脆弱，规范漱口、保持清洁肛周：勤清洗，防治便秘诱发局部破损省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规24/38感染预防饮食卫生与呼吸道防护饮食关口熟食·新鲜·非隔夜呼吸道关口外避着凉·内防坠积省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规25/38水果彻底清洗，能削皮一律削皮；生食沙拉、凉拌菜回避腹泻、腹痛等消化道信号立即处理，粒缺患者一次肠道感染足以酿成大祸对外：气候变化及时添衣，避开上呼吸道感染者对内：规范翻身、叩背、鼓励有效咳嗽，必要时遵医嘱雾化吸入与体位引流并发症护理·泌尿系感染泌尿系感染的预防链条饮水冲刷第一环每日

2000–3000毫升，以频繁排尿机械冲刷尿道，减少细菌定植导管管理第二环定期更换，集尿袋低于膀胱水平，引流系统保持密闭，避免不必要膀胱冲洗监测处置第三环出现尿道刺激征、发热或尿液性状改变，及时留取尿培养，按药敏结果选用敏感抗生素，切忌经验性滥用“早发现、早诊断、早处理”须落实到每一次尿量记录与症状询问。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规26/38支持治疗预防性用药与免疫增强策略护士核对点患者接受靶向治疗时，主动核对预防方案是否到位。抗菌预防NCCN证据等级2A感染风险增加期可用左氧氟沙星。抗病毒预防推荐等级升至NCCN1级HSV/VZV血清学阳性者予阿昔洛韦；接受蛋白酶体抑制剂或CD38单抗治疗者，推荐等级升至

NCCN1级。免疫球蛋白支持免疫力极度低下、反复感染者遵医嘱输注；输注中密切观察过敏反应与一般情况变化。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规27/38贫血出血与化疗护理血象背后，藏着护理的精细功夫05护理常规贫血的表现与分级照护贫血本质MM骨髓造血受抑的直接后果，常见表现如下：乏力苍白心悸头晕分级施策轻度贫血心肺代偿尚可适度活动，活动与休息交替，避免劳累分级施策中重度贫血卧床休息呼吸困难取半坐卧位，改善膈肌运动、减轻心肺负担体位安全更换体位必须缓慢，每步留缓冲；贫血患者体位性低血压与一过性脑缺氧所致晕厥发生突然平卧坐起站立必要时氧气吸入，缓解组织缺氧省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规29/38二·升血治疗的护理配合EPO用药与输血的观察要点EPO监测血红蛋白达

120g/L

以上须及时通知医生停药，防血栓风险输血观察输前核对血型配血结果、评估生命体征基线输中·输后观察发热、寒战、皮疹及容量负荷过重征象观察要点依据临床输血技术规范与EPO用药护理常规省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规30/38护理常规出血倾向的识别与防范01观察三线从分散体征收拢为全身风险信号面色转白心率加快呕血黑便牙龈鼻衄尿色加深任一信号都指向出血风险02诱因清除由观察落到干预动作控制血压防磕碰延长穿刺按压时间血小板显著低下者停用阿司匹林改用软毛刷剪甲谨慎省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规31/38化疗护理化疗方案的护理配合要点PCD方案

硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松每4周一周期两药观察重点拆解，按周期落实硼替佐米：皮下或静脉注射，须掌握配制、输注方法，重点观察周围神经毒性。地塞米松：用药期间监测血糖、血压，关注情绪波动。CTD方案

环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松每3周一周期与PCD交替备选方案三药联合，按每

3周一个周期执行；护理配合同步参照两方案的用药观察点。骨髓抑制监测定期复查血象是铁律静脉通路保护减少反复穿刺带来的额外伤害反复穿刺是额外伤害与感染入口，条件允许优先

PICC

等中心静脉通路，并做好置管后规范维护。省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规3232/38白细胞、血红蛋白、血小板三系均可下降，定期复查血象。粒细胞缺乏期升级感染防护；血小板过低时回到出血防控轨道。护理常规口腔护理与神经病变的照护口腔黏膜化疗后黏膜屏障破坏叠加免疫力低下，小溃疡可进展为感染性口炎。护理须提前介入、持续进行。温和漱口液规律漱口，避免刺激性牙膏进软食、温食；疼痛明显时遵医嘱予局部止痛或黏膜保护剂周围神经病变硼替佐米、沙利度胺等可致手脚麻木、针刺感、灼烧痛，易被当作“老毛病”延误报告。主动询问手足感觉变化，确认后配合医生评估是否调整剂量遵医嘱予营养神经药物，同步落实防烫伤、防跌倒宣教省院刀客特万·多发性骨髓瘤护理常规33/38心理支持与全程管理护理不止于病房，延伸至全程06心理护理心理评估与情绪支持的介入评估先行借助HADS等焦虑抑郁量表筛查心理状态，识别重点干预个体，不凭印象判断。HADS焦虑抑郁量表筛查锚定重点干预个体分阶段支持确诊初期提供充分疾病信息与陪伴，纠正“绝症”误读治疗期解释化疗副作用的正常性与可应对性缓解期重建自我效能感，应对长期管理倦怠