2026医保新政策理论知识考核试题及答案

2026医保新政策理论知识考核试题及答案一、单项选择题（共25题，每题1.5分，共37.5分）1.根据2026年医疗保障深化改革实施方案，基本医疗保险制度的核心定位进一步明确为（）。A.以疾病治疗为中心B.以健康促进为中心C.以人民健康为中心，保基本、可持续、全覆盖D.以商业保险补充为中心【答案】C【解析】2026年新政策继续强调“以人民健康为中心”的发展思想，坚持“保基本、可持续、全覆盖”的基本原则，推动医保制度从单纯的“保治病”向“保健康”延伸。2.2026年政策规定，职工医保个人账户的使用范围在原有基础上进一步扩大，以下哪项支出明确被纳入个人账户支付范围？（）A.购买商业健康保险B.健身房会员卡消费C.保健品（非药品）购买D.应由公共卫生经费负担的疫苗接种【答案】A【解析】根据2026年新规，职工医保个人账户资金可以用于购买符合规定的商业健康保险产品，构建“基本医保+大病保险+医疗救助+商业健康保险”的多层次保障体系。B、C项仍被严格禁止，D项由公共卫生经费承担。3.在DRG/DIP支付方式改革3.0版本中，关于“结余留用、超支分担”机制的表述，错误的是（）。A.医疗机构通过规范诊疗行为节省的医保资金，可作为医务人员的绩效收入B.医疗机构因管理不善导致的超支，原则上由医疗机构全额承担C.目的是激励医疗机构主动控制成本D.结余留用资金需严格按照比例用于人员薪酬发放，不得挪作他用【答案】B【解析】2026年支付改革强调“合理超支分担”。对于因政策调整、突发疫情等不可抗力导致的超支，医保基金与医疗机构按比例分担，并非一律由医疗机构全额承担，B项表述过于绝对。4.跨省异地就医直接结算政策在2026年实现了全覆盖，以下关于备案管理的说法，正确的是（）。A.必须前往线下医保经办机构办理备案B.备案有效期统一为6个月，过期不可续签C.推行“承诺制”备案，允许参保人以个人承诺代替居住证明等材料D.临时外出就医人员无需备案即可享受报销待遇【答案】C【解析】2026年新政策大力推行“承诺制”备案，简化证明材料。A项错误，线上备案为主流；B项错误，长期居住人员备案长期有效；D项错误，临时外出仍需备案，但流程更加简化。5.基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，2026年政策对基金赤字地区的处理措施是（）。A.立即提高缴费标准B.由省级财政全额兜底补贴C.实行风险预警，启动分级响应机制，暂停部分非必要支出D.降低报销比例【答案】C【解析】新政策建立了严格的基金风险预警机制。出现赤字时，首先启动分级响应，通过加强监管、优化支出结构等方式应对，而非简单提高费率或由财政全额兜底。6.针对罕见病用药保障，2026年探索建立了（）机制。A.单独支付通道B.全额报销机制C.慈善捐赠替代医保支付D.仅限住院报销【答案】A【解析】为减轻罕见病患者负担，将部分费用昂贵的罕见病药物纳入单独支付管理，不纳入DRG/DIP分组限额，实行按项目或按人头付费，保障药品可及性。7.2026年医保药品目录调整频率为（）。A.每两年一次B.每年一次C.不定期调整D.每季度一次【答案】B【解析】建立了动态调整机制，原则上每年调整一次医保药品目录，及时将新药、好药纳入保障范围。8.在门诊共济保障改革中，退休人员的门诊统筹支付比例通常高于在职职工，2026年政策要求退休人员在基层医疗机构就诊的支付比例原则上不低于（）。A.50%B.60%C.65%D.75%【答案】C【解析】政策导向是向退休人员倾斜，并引导参保人员基层就医。2026年标准规定，退休人员在基层医疗机构的门诊统筹支付比例原则上不低于65%。9.医保基金智能监控系统在2026年全面升级，其核心监管规则库主要基于（）。A.医生临床经验B.医保药品说明书C.临床诊疗规范、医保政策法规及知识库D.医院财务制度【答案】C【解析】智能监控依据的是“三目录”和临床诊疗规范，结合大数据分析，实现事前、事中、事后全流程监管。10.参保人员因工伤发生的医疗费用，应（）。A.优先由基本医疗保险基金支付B.全部由工伤保险基金支付，医保不予支付C.由基本医疗保险和工伤保险共同支付D.由个人全额支付后报销【答案】B【解析】根据《社会保险法》及相关规定，工伤应当从工伤保险基金中支付，医保基金不予支付。11.长期护理保险制度试点在2026年已扩大至全国90%以上城市，其筹资模式通常为（）。A.个人全额缴费B.单位全额缴费C.个人缴费+单位缴费+财政补贴D.社会捐赠【答案】C【解析】长护险作为独立的社会保险险种，遵循“社会保险”筹资原则，由个人、单位及财政共同分担。12.医保信用评价体系中，定点医药机构如果出现“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的行为，将面临（）。A.仅扣除医保预留金B.暂停或解除医保协议C.罚款5000元D.口头警告【答案】B【解析】此类行为属于欺诈骗保，性质严重。根据2026年信用管理办法，将直接解除医保协议，并移送司法机关。13.关于“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障，2026年政策取消了（）。A.起付线B.报销比例C.支付限额D.备案门槛【答案】D【解析】为简化流程，2026年政策全面取消“两病”患者专项备案门槛，凭医生诊断证明即可在定点机构直接享受待遇。14.基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，不包括（）。A.住院床位费B.就诊交通费C.伙食费（不含治疗性伙食）D.文娱活动费【答案】A【解析】住院床位费属于基本医疗保险准予支付的项目（在限额标准内），B、C、D均属于生活服务项目，医保不予支付。15.2026年集采（药品和医用耗材集中带量采购）政策重点强调（）。A.最低价中标B.量价挂钩、招采合一C.仅采购进口原研药D.医院自主采购【答案】B【解析】集采核心机制是“量价挂钩、招采合一”，以量换价，同时确保中选产品的供应和使用。16.参保人员在国内非医保定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用，医保基金（）。A.不予支付B.按规定比例支付C.仅支付药品费D.全额支付【答案】B【解析】为保障生命安全，政策规定急诊抢救在非定点医疗机构发生的费用，医保基金按规定比例支付。17.职工大额医疗费用补助资金来源主要是（）。A.职工医保个人账户划拨B.职工医保统筹基金划拨+个人/单位缴费C.财政全额拨款D.社会捐助【答案】B【解析】职工大额补助用于解决基本医保封顶线以上的高额费用，资金通常由统筹基金划拨一部分，另由个人或单位额外缴纳。18.2026年医保电子凭证全渠道应用场景不包括（）。A.定点药店扫码购药B.医保账户查询C.跨省异地就医备案D.商业银行取款【答案】D【解析】医保电子凭证是医保线上服务的唯一身份凭证，不具备金融取款功能。19.医保关系转移接续过程中，参保人员缴费记录中断不超过（）个月的，视为连续缴费。A.2B.3C.6D.12【答案】C【解析】2026年新政优化了转移接续政策，中断不超过6个月的，补缴后可视为连续缴费，不影响待遇享受。20.定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应遵循（）原则。A.因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药B.多开药、增加检查以增加收入C.参保人要求什么就提供什么D.优先使用高价自费药【答案】A【解析】合理诊疗是定点医疗机构的法定义务，也是医保协议管理的核心内容。21.医保基金支付药品费用时，须区分甲类、乙类。关于乙类药品，参保人需先自付一定比例，该比例称为（）。A.起付线B.封顶线C.自付比例D.共付比例【答案】C【解析】乙类药品需由个人先行自付一定比例（如10%或20%），剩余部分再按政策规定报销。22.2026年医疗服务价格改革试点中，对于技术难度大、风险程度高的医疗服务项目，价格调整方向为（）。A.大幅降低B.适当提高C.维持不变D.取消收费【答案】B【解析】价格改革体现技术劳务价值，对于复杂、高风险的手术、治疗等项目，价格适当提高，破除“以药养医”。23.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过（）程序。A.现金垫付B.资格认定（备案）C.院长审批D.电话申请【答案】B【解析】门诊慢特病属于特殊保障范围，必须经过医保部门组织的医疗专家进行资格认定后方可享受相应待遇。24.医保经办机构对定点医疗机构的年度考核，其结果直接挂钩（）。A.医院等级评审B.医保预留金拨付C.医生职称晋升D.医院员工工资总额【答案】B【解析】年度考核结果与医保预留金的拨付挂钩，考核优秀的予以奖励，不合格的扣除预留金。25.2026年关于“互联网+医疗”医保支付的规定是（）。A.仅限复诊费用B.仅限初诊费用C.复诊常见病、慢性病药品费用可支付D.所有互联网诊疗费用均可支付【答案】C【解析】政策规定，互联网医院仅限于对常见病、慢性病的复诊，其发生的药品费用和符合条件的诊查费可纳入医保支付，初诊严禁在线进行。二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。多选、少选、错选均不得分）1.2026年医疗保障“十四五”规划深化期间，构建多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.大病保险等补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险E.慈善捐赠【答案】ABCDE【解析】新政策致力于构建“基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康保险为补充、慈善救助为辅助”的多层次体系。2.职工基本医疗保险费的征缴范围包括（）。A.国有企业职工B.城镇私营企业职工C.机关事业单位工作人员D.灵活就业人员E.农民工【答案】ABCDE【解析】职工医保覆盖所有用人单位职工及无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。3.以下属于医保基金“三目录”范围的是（）。A.《基本医疗保险药品目录》B.《基本医疗保险诊疗项目目录》C.《基本医疗保险医疗服务设施标准》D.《医院自制制剂目录》E.《商业特药目录》【答案】ABC【解析】医保基金支付范围严格限定在“三目录”之内。D、E不属于国家法定医保支付目录范围（除非特批纳入）。4.参保人员在使用医保个人账户资金时，不得用于（）。A.购买公共卫生用品B.健身体育健身C.医保目录外的营养保健品D.应当从工伤保险基金中支付的费用E.在定点药店购买医保目录内非处方药【答案】ABCD【解析】E项是合规用途。A、B、C、D项均明确列入个人账户支付负面清单。5.医保支付方式改革中，按病种分值付费（DIP）的主要特点包括（）。A.利用大数据聚类形成病种组合B.基于全样本数据计算分值C.住院病例全覆盖D.仅适用于三甲医院E.费用控制效果显著【答案】ABCE【解析】DIP基于历史数据真实世界，适用于所有定点医疗机构，D项错误。6.2026年医保智能监管系统重点查处的违规行为包括（）。A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗、过度检查D.串换药品、医用耗材E.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付【答案】ABCDE【解析】ABCDE均为2026年打击欺诈骗保专项行动的重点查处对象。7.影响基本医疗保险报销比例的因素主要有（）。A.医院等级（基层、二级、三级）B.参保人员身份（在职、退休）C.医疗费用类型（住院、门诊、慢特病）D.药品/诊疗项目类别（甲类、乙类）E.患者年龄【答案】ABCD【解析】报销比例政策主要根据医院等级、人员身份、费用类型及项目类别设定，E项年龄通常不直接决定比例（退休身份已涵盖年龄因素）。8.关于异地就医直接结算，以下说法正确的有（）。A.执行就医地规定的支付范围（药品、诊疗项目、服务设施标准）B.执行参保地规定的起付线、支付比例和最高支付限额C.备案人员原则上应在备案地就医D.急诊未备案可补办E.报销金额由就医地医保中心垫付【答案】ABCD【解析】遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则。E项报销资金通常由参保地医保基金支付，就医地只是协助结算和审核。9.医疗救助对象主要包括（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.因病致贫重病患者E.普通在职职工【答案】ABCD【解析】医疗救助是托底保障，覆盖特困、低保及低收入家庭等困难群体，普通职工不属于救助对象。10.2026年政策鼓励发展“互联网+医保服务”，具体措施包括（）。A.医保电子凭证全场景应用B.异地就医备案线上办理C.医保关系转移接续线上办理D.医保移动支付（诊间结算）E.慢特病资格认定线上申报【答案】ABCDE【解析】以上均为“互联网+医保”建设的重点内容，旨在实现“数据多跑路，群众少跑腿”。11.定点零售药店提供医保服务时，禁止的行为有（）。A.刷医保卡购买生活用品B.为参保人套取现金C.将非医保药品串换为医保药品D.进销存台账不符E.为非定点零售药店提供医保结算服务【答案】ABCDE【解析】以上均严重违反医保服务协议及法律法规。12.下列关于基本医疗保险“封顶线”（最高支付限额）的说法，正确的有（）。A.是统筹基金年度内最高支付限额B.超过封顶线的费用，基本医保不予支付C.封顶线根据当地平均工资动态调整D.封顶线以上费用可通过大病保险解决E.一旦达到封顶线，当年所有医疗费用均自费【答案】ABCD【解析】封顶线仅针对统筹基金支付限额，E项错误，达到封顶线后，大病保险或补充保险可继续报销，并非所有费用全自费。13.2026年药品集中带量采购中选药品的配送与结算要求包括（）。A.医疗机构不得二次议价B.医药企业自主配送C.医保基金直接向医药企业结算货款（医保直接结算）D.结算周期不超过30天E.确保临床使用需求【答案】ACDE【解析】推行医保基金与医药企业直接结算，降低企业交易成本。B项配送可由企业自主或委托第三方，但必须保障供应。14.参保人员中断缴费后，待遇恢复的条件是（）。A.补缴中断期间费用B.重新参保并连续缴费满规定期限C.办理转移接续D.仅需补缴本金，无需滞纳金E.提供中断证明【答案】AB【解析】中断缴费后通常需补缴费用并满足连续缴费要求（如3个月或6个月）后方可恢复待遇，具体视地方政策而定，但核心是补缴和续保。15.医保经办服务“好差评”制度评价内容包括（）。A.服务态度B.办事效率C.办事指南清晰度D.便民设施完善度E.医保报销金额高低【答案】ABCD【解析】“好差评”针对的是经办服务质量，E项报销金额高低由政策决定，不属于经办服务评价范畴。三、判断题（共15题，每题1.5分，共22.5分。对的打“√”，错的打“×”）1.2026年政策规定，参保人死亡后，其个人账户余额可由继承人依法继承。（）【答案】√【解析】个人账户属于个人资产，参保人死亡后，余额可依法继承。2.职工医保和居民医保在起付线、报销比例和封顶线标准上是完全一致的。（）【答案】×【解析】职工医保和居民医保筹资水平不同，待遇标准存在差异，通常职工医保待遇高于居民医保。3.定点医疗机构可以根据医保基金结余情况，自行决定医保药品的配备品种。（）【答案】×【解析】定点医疗机构必须配备医保目录内药品，且不得随意调出临床必需的医保药品，需满足参保人用药需求。4.参保人员在境外（含港澳台）发生的医疗费用，基本医疗保险基金予以报销。（）【答案】×【解析】基本医疗保险仅保障境内（大陆地区）医疗费用，境外费用原则上不予支付。5.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）【答案】√【解析】这是《社会保险法》规定的基金管理红线。6.DRG付费模式下，医疗机构收治同一疾病诊断相关组的病例，医保支付标准是固定的，与实际发生费用无关。（）【答案】√【解析】DRG按组打包付费，支付标准相对固定，激励医院控制成本。7.享受医疗救助待遇的人员，在参加居民医保时，个人缴费部分可享受政府资助。（）【答案】√【解析】对困难群体参加居民医保实行分类资助，是确保困难群众参保全覆盖的重要措施。8.2026年政策允许将医保个人账户资金提取为现金，供个人自由支配。（）【答案】×【解析】个人账户资金原则上不得提取现金，只能用于医疗相关支出或购买商保等特定用途（特殊情况如参保人出国定居或死亡除外）。9.医保部门在对定点医疗机构进行稽核时，有权查阅、记录、复制与医保费用有关的病历、处方等资料。（）【答案】√【解析】这是医保部门依法履行监管职责的权力。10.参保人员确需前往非定点医疗机构就医的，必须经过医保经办机构批准并备案，否则不予报销。（）【答案】√【解析】除急诊抢救外，前往非定点机构就医通常不予报销，特殊情况需严格审批。11.医疗保险经办机构的人员经费和运行经费不得从医保基金中提取，由财政安排。（）【答案】√【解析】坚持“收支两条线”，经办成本不得从基金中列支。12.2026年新政策规定，所有集采中选药品必须无条件强制医生优先使用。（）【答案】×【解析】政策要求优先使用，但临床用药需遵循适宜原则，若患者有特殊禁忌症，可使用非中选药品，但需严格记录。13.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。（）【答案】√【解析】这是居民医保的法定筹资模式。14.基本医疗保险诊疗项目目录中，部分支付项目是指参保人需按比例自付后，再按基本医保规定支付。（）【答案】√【解析】部分支付项目（如乙类药品、部分诊疗项目）设定了个人先行自付比例。15.医保定点医疗机构违规被解除协议的，1年内不得重新申请医保定点。（）【答案】√【解析】为强化信用管理，解除协议后设有一定期限的禁入期。四、填空题（共15空，每空1.5分，共22.5分）1.2026年医保改革的核心目标之一是推动______和______融合发展。【答案】医疗；医保【解析】“三医联动”改革，强调医疗、医保、医药协同发展和治理。2.基本医疗保险实行______级统筹，并逐步向______级统筹过渡。【答案】市；省【解析】目前以市级统筹为主，正加快推进省级统筹。3.医保基金预算管理遵循______原则。【答案】全面规范【解析】或填“收支平衡”。根据2026年精细化预算要求，强调全面规范管理。4.异地长期居住人员备案后，在备案地就医支付比例______参保地。【答案】不低于【解析】为保障流动人员权益，政策规定待遇原则上不低于参保地水平。5.DRG付费中，用于衡量医疗服务技术难度的指标是______。【答案】相对权重（RW）【解析】RW（RelativeWeight）反映疾病严重程度和资源消耗。6.2026年全面推广的医保移动支付，依托于______和______技术。【答案】医保电子凭证；移动支付【解析】通过手机激活医保电子凭证，结合第三方支付实现无卡结算。7.医疗救助主要保障救助对象的______和______费用。【答案】基本医疗；重特大疾病医疗【解析】救助范围包括住院、门诊慢特病及重特大疾病医疗费用。8.医保经办服务事项清单中，______办理时限压缩至15个工作日以内。【答案】医保关系转移接续【解析】转移接续是优化营商环境的关键指标，时限大幅压缩。9.定点医药机构应确保______数据与______数据一致。【答案】医保结算；实际诊疗【解析】确保“三单一致”（病历、费用清单、结算单），防止串换项目。10.2026年将______纳入医保支付范围，支持中医药传承创新发展。【答案】符合条件的中药饮片、中医诊疗项目【解析】政策倾斜中医药，扩大中医药报销范围。11.医保信用评价结果将与______挂钩。【答案】医保协议管理【解析】信用差将导致协议解除或拒签。12.职工医保缴费年限通常由______年限和______年限组成。【答案】实际缴费；视同缴费【答案】实际缴费；视同缴费【解析】退休享受待遇需满足累计缴费年限（含视同缴费）。13.2026年医保智能监控实现了对______、______和______的全流程监管。【答案】事前；事中；事后【解析】构建全链条监管体系。14.参保人员对医保报销有异议的，可向______提出申诉。【答案】医保经办机构【解析】或填“参保地医保部门”。15.集采中选药品的______是医保支付的重要依据。【答案】中选价格【解析】医保基金以中选价格作为支付结算基准。五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2026年医保新政策中关于“健全重大疾病医疗保障机制”的主要内容。【答案】（1）完善大病保险制度：提高大病保险保障水平，降低起付线，提高报销比例，并向困难群众倾斜。（2）夯实医疗救助托底保障：对特困人员、低保对象等实施分类资助参保，并直接救助其经基本医保、大病保险等支付后发生的个人自负的合规医疗费用。（3）探索罕见病用药保障机制：建立罕见病用药单独支付通道，通过多方共担（医保、财政、民政、慈善）解决高额用药难题。（4）规范职工大额医疗费用补助：优化资金来源和支付政策，做好与基本医保的衔接。2.什么是DRG付费？它对医疗机构和参保患者分别有什么影响？【答案】DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费，是将临床特征相似、资源消耗相近的病例归为一组，以组为单位打包确定支付标准的付费方式。对医疗机构的影响：（1）激励医院加强成本管理，主动控制不合理的药品和耗材使用，提高运营效率。（2）促使医院规范诊疗行为，优化病案首页数据质量。（3）推动医院内部绩效分配改革，体现医务人员技术劳务价值。对参保患者的影响：（1）缩短平均住院日，加快床位周转，就医更便捷。（2）减少过度医疗和不必要的检查，降低个人隐性负担。（3）享受更规范、透明的医疗服务。3.简述2026年医保电子凭证推广应用的意义及其主要功能。【答案】意义：（1）实现医保身份识别的电子化、数字化，方便参保人“看病不带卡，只需扫一扫”。（2）提升医保服务便捷度，为“互联网+医保”服务奠定基础。（3）有效防止冒名就医、假卡等欺诈骗保行为，保障基金安全。主要功能：（1）就医购药：在定点医院、药店扫码结算。（2）医保查询：查询个人账户余额、缴费记录、消费明细。（3）业务办理：异地就医备案、医保关系转移接续等。（4）身份凭证：用于各类医保业务办理的身份认证。4.参保人员跨省异地就医直接结算时，应遵循哪“就医地目录、参保地政策”原则？请具体解释。【答案】“就医地目录”：指参保人员在异地就医时，执行就医地规定的《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》。即是否在医保报销范围内，由就医地决定。“参保地政策”：指参保人员在异地就医时，起付线、报销比例、最高支付限额等报销政策标准，执行参保地的规定。即具体能报销多少钱，由参保地决定。这一原则既保障了参保人在异地能够享受到当地同等的医保服务资源（目录范围），又维护了参保地基金管理的公平性和可持续性（待遇标准）。5.简述2026年医保基金监管的重点领域及相应处罚措施。【答案】重点领域：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。（2）提供虚假证明材料，串换诊疗项目、药品、医用耗材。（3）过度诊疗、分解住院、挂床住院。（4）定点零售药店串换药品、刷医保卡购买生活用品、套取现金。处罚措施：（1）追回已支付的医保基金。（2）处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（3）解除医保服务协议，取消定点资格。（4）涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（5）建立信用档案，实施联合惩戒。六、案例分析题（共3题，每题24分，共72分）1.案例背景：张先生，A市职工医保参保人，2026年因突发急性心肌梗死在B市（跨省）某三级医院住院治疗。总住院费用为150,000元。其中，医保目录内费用为120,000元，目录外费用为30,000元。张先生已按规定办理了跨省异地就医长期居住备案。已知：A市职工医保三级医院住院起付线为1000元，报销比例为85%（退休人员为90%，张先生为在职），封顶线为400,000元。B市三级医院住院起付线为1500元，报销比例为80%。假设张先生此次住院无其他特殊情况，且费用未超过封顶线。问题：（1）张先生在B市就医，执行哪个城市的医保目录？执行哪个城市的起付线和报销比例？（6分）（2）请计算张先生此次住院医保基金可以支付多少元？个人需支付多少元？（列出计算公式）（10分）（3）如果张先生未办理备案手续直接去B市就医，其报销比例通常会受到什么影响？（8分）【答案】（1）张先生在B市就医，执行B市的医保目录（即以B市标准判定120,000元是否合规）。执行A市（参保地）的起付线（1000元）和报销比例（85%）。（6分）（2）计算过程：第一步：确定合规费用。题目已知医保目录内费用为120,000元（假设已按B市目录剔除）。第二步：应用参保地起付线。进入统筹计算基数=120,000-1,000=119,000元。第三步：应用参保地报销比例。统筹基金支付金额=119,000×85%=101,150元。第四步：计算个人支付。个人支付=总费用-统筹基金支付个人支付=150,000-101,150=48,850元。（注：个人支付包含目录外费用30,000元、起付线1,000元以及统筹内自付部分119,000×15%=17,850元。合计30,000+1,000+17,850=48,850元。）答：医保基金支付101,150元，个人支付48,850元。（10分）（3）如果张先生未办理备案手续，视为非正常异地就医。根据2026年政策规定，未备案的跨省临时就医人员，其报销比例通常会在参保地规定的基础上下调一定幅度（例如下调10个百分点至20个百分点，具体视A市政策而定，此处按一般政策描述）。即：实际报销比例=参保地标准报销比例-惩罚性下调比例。这将导致张先生个人负担显著增加。（8分）2.案例背景：某定点医院在2026年医保基金使用情况专项检查中被发现存在以下问题：1.内科病房有5名患者办理了住院手续，但实际上每晚均回家睡觉（挂床住院），产生医保费用共计50,000元。2.医生李某在为参保人王女士诊疗时，将“红外线治疗”（医保甲类，单价20元）串换为“微波治疗”（医保乙类，单价100元）录入系统，王女士做了10次。3.医院将2025年已结清的住院费用，通过修改病历日期，在2026年再次申报结算，涉及金额20,000元。问题：（1）请分别指出该医院上述三种行为违反了医保规定的什么性质？（6分）（2）针对“挂床住院”和“串换项目”的行为，医保部门应如何追回资金及进行处罚？（8分）（3）结合2026年信用体系建设，该医院及其医生李某将面临哪些非经济制裁