病历书写与医疗纠纷

病历书写与医疗纠纷病历书写与医疗纠纷第1页

写在课前话病历是最直接、最有效法律证据,一旦发生医疗纠纷,病历就成为医患双方争夺焦点。

然而当前病历中普遍存在着一些书写缺点,使病历证据价值减弱甚至丧失。所以必须加强病历

书写质量,防范医疗纠纷发生。经过本课程学习,您将能了解病历书写可能引发哪些医疗纠

纷。

病历书写与医疗纠纷第2页一、病历书写引发法律问题（一)病历中关键内容伪造案例1：

泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800ml。术后效果不

佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并判定。医疗事故判定认为不属于医疗事故，但判定后病人查看医院提

交手术统计时发觉与自己出院后从医院正规复印出来病历在手术过程和出血量等关键步骤有重大差

别。经调查发觉是张大夫在判定前偷偷改了手术记

录病历书写与医疗纠纷第3页警示:病历伪造是最不能容忍恶劣行为，

直接造成病历丧失法律证据真实性，可能使重新

判定机会丧失，责任程度将被数倍扩充后果：

原判定因使用伪造病历而无效，伪造

手术统计作废，原始手术统计已经销毁，无法重

新判定，医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手

术统计本案最多赔偿2-3万元)。

病历书写与医疗纠纷第4页（二)病历内容随意杜撰，随意杜撰病历内容将可能产生什么后果呢？案例2：

妇科住院医师小李管理病人较多，天天还要做跟着上级大夫做手术，发觉写病历比较辛劳。但有一天他创造了一个提升写病历效率好方法。病人刚才入院，小李就洁净利索地快速问诊查体，然后

快速写完首次病程、住院统计，然后把明天要做手术统计也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所

以小李病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提升了。试问：小李大夫"小聪明”值多少钱？假如患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中与真实经过完全不一样手术统计

内容，被指伪造病历怎么办？病历书写与医疗纠纷第5页后果：

提前写好手术统计可被指为"伪造病历”，真实手术统计反而无法进入病历，欠缺手

术统计病历不能成为判定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。警示：

严重违规杜撰病历等同于伪造，一样产生直接推定责任法律后果，造成医院在并无技术差

错情况下负担巨大责任，医院和医生本人将对病历不严厉对待付出沉痛代价病历书写与医疗纠纷第6页（三)病历随意“整理案例3：

一例高标医疗诉讼案件中发生突发情况——医院提交全部病程统计都是电脑打印，而患者手上却有

全套主管医生手写病程统计。经查医生出于对自己高

标准要求而整理了病程统计，患者是在住院期间趁医务人员

不注意偷偷复印病程，但面对两份形式显然不一样、内容也

有很多差异病程统计，医院该怎样应对?试问：主管医生

到底是重新整理了一份优异医学文件，还是灾难性法律

文书?病历书写与医疗纠纷第7页后果：

这名医生精心整理病历在法庭上一样被指"伪造”，而且这份病历可能因为欠缺真实

性而可能"失效”，一旦失效将造成巨额损失。患方不正当取得证据也是有一定法律效力。警示：

这个案例根源在于医生对病历法律意义无知，医生在钻研医学同时也要懂一些法律，

优异医学文书不等于优异法律文书。所以对优异病历要有一个重新定义，优异病历应该首先是从医学角度指标去考查它是否优异，另首先，也要求它作为法律证据真实性、证据力等方面最少应该

是合格。

病历书写与医疗纠纷第8页（四)细节“小疏忽”造成“大麻烦”案例4：

在某医院被电视台曝光患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者

到底是何时死亡。医生抢救统计中死亡时间是凌晨4点多，医嘱单"尸体料理”医嘱时间是凌晨3点多，而病历上粘贴"直线心电图”时间是凌晨5点多。这个案例提醒：细节问题可能决定案件命

运。

病历书写与医疗纠纷第9页后果:在这个案例中，病历问题和医生资责问题成为对

方攻击焦点，造成在一审判决中医方需要巨额赔偿。细节缺

陷造成社会误解，对医院造成财产和声誉双损失。警示:这个案例使咱们深刻体会到细节决定命运，使

咱们明确了医院精细管理主要性。经过不良事件汇报制度可

提早发觉隐患。医院管理者要善于站在对手角度思索问

题，方便能够提早前瞻性发觉问题和处理问题。

病历书写与医疗纠纷第10页（五)病历内容自相矛盾在临床，经常会有医护统计不相一致情况，这种情况下假如发生医疗纠

纷有可能产生什么后果？案例5：

在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程统计、护士在护理统计中都做了记载。医生

统计4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗办法;护士统计4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措

施。患方律师质疑病历可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药次序？这些问题其实是源于我

们工作中不注意一些细节问题而造成。

病历书写与医疗纠纷第11页后果：

自行矛盾病历轻易被指"伪造”，即使澄清伪造嫌疑，病历也被指"不可信”，

病历法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动。警示：

病历中