糖尿病神经病变的诊断和治疗

糖尿病躯体神经病变的诊断和治疗四川省人民医院内分泌科2糖尿病神经病变的定义A.DefinitionsMembersofaninternationalconsensusmeetingontheoutpatientdiagnosisandmanagementofDNagreedonasimpledefinitionofDNas“thepresenceofsymptomsand/orsignsofperipheralnervedysfunctioninpeoplewithdiabetesaftertheexclusionofothercauses”(19)糖尿病周围神经病变的定义：

糖尿病病人中，存在周围神经功能障碍的症状和/或

体

征，并排除其他原因。1没有仔细的检查不能诊断糖尿病神经病变2没有症状不等于没有糖尿病3关键是要排除其他原因周围神经病变(高达10%的病人是非糖尿病原因)BoultonAJM,GriesFA,JervellJA:Guidelinesforthediagnosisandoutpatientmanagementofdiabeticperipheralneuropathy.DiabetMed15:508–514,1998四川省人民医院内分泌科3

糖尿病神经病变的定义4在糖尿病病人中，单一的症状、体征或单独试验不能诊断糖尿病神经病变。最少要两个异常（症状，体征，神经传导异，定量感觉实验，定量自主神经实验)才能诊断糖尿病神经病变。临床试验和流行病学表明：两个异常应包括定量实验或电生理学结果。AmericanDiabetesAssociation,American

AcademyofNeurology:Reportand

recommendationsoftheSanAntonio

ConferenceonDiabeticNeuropathy

(ConsensusStatement).DiabetesCare

11:592–597,1988四川省人民医院内分泌科4

糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类

（ClassificationofDN)1可快速逆转●

高血糖神经病变2泛发对称性多神经病变

●

慢性感觉运动●

急性感觉神经病变

●

自主神经病变ThomasPK:Classificationofthediabeticneuropathies.InTextbookofDiabeticNeuropathy.GriesFA,CameronNE,LowPA,ZieglerD,Eds.Stuttgart,Thieme,2003,p.175–177四川省人民医院内分泌科5

糖尿病神经病变的分类3局灶和多灶神经病变●颅神经病变●胸腰神经根神经病●局灶肢体神经病变●近端运动神经病变（肌萎缩)4重叠慢性炎症脱髓鞘神经病变四川省人民医院内分泌科6

能快速逆转的高血糖神经病变

Rapidlyreversiblehyperglycemicneuropathy发生在最近诊断或

短暂血糖没有控制的糖尿病人有异常的神经传速度可伴有远端不适的感觉症状随血糖正常,神经异常迅速恢复正常推测不可能是结构异常四川省人民医院内分泌科7

泛发全身对称性多神经病变

Generalizedsymmetricalpolyneuropathies慢性感觉运动神经病变是糖尿病神经病变的最常见形式通常起病隐袭，在糖尿病中占10%50%无症状，10-20%有感觉症状而需要特殊治疗慢性感觉运动神经病变常常伴有自主神经功能紊乱可导致无感觉足的溃疡,夏科氏关节病，甚至截肢四川省人民医院内分泌科8

泛发对称性多神经病变

Generalizedsymmetricalpolyneuropathies急性感觉神经病变急性或亚急性发作特点有严重的感觉症状常常很少有临床体征自然史随着血糖稳定控制逐渐症状改善自主神经也是常见但很少有严重症状VinikAI,MaserRE,MitchellB,Freeman

R:Diabeticautonomicneuropathy:a

technicalreview.DiabetesCare26:1553–579,2003四川省人民医院内分泌科9

糖尿病躯体神经病变周围神经病变的类型

神经病变的阶段无神经病变临床神经病慢性疼痛急性疼痛无痛晚期并发症

特征无症状和体征

烧灼闪电刺穿疼痛

有或没有夜间加重

麻和针刺感觉

缺乏对若干方式

反射降低／缺乏有上述严重症状感觉过敏常见在血糖没有控制的糖尿病,症状可能随胰岛素治疗开始出现

体征较少或缺乏部分或完全感觉丧失

足的麻木和坏死或没有症状

无痛性损伤

降低或缺乏的感觉温度感觉减退

反射消失足的损害

神经病性残废/畸形

非创伤性截肢

四川省人民医院内分泌科10

局灶和多灶神经病变

Focalandmultifocalneuropathies.局灶性神经病变多见于老年糖尿病病人通常是卡压所致如:腕管综合征糖尿病病人腕管综合征高出正常人的三倍糖尿病人神经对于压迫有更大的易感性颅神经中外展神经分布较多胸腰神经根神经病有束带样疼痛,

偶有腹壁肌运动无力

四川省人民医院内分泌科11

糖尿病神经病变的发病机理1高血糖2多元醇通路3肌醇4非酶糖基化5氧化应激6血管的因素7生长因子8胰岛素样生长因子9C-肽10内皮细胞生长因子11免疫机制四川省人民医院内分泌科12

局灶和多灶神经病变

Focalandmultifocalneuropathies.腕管综合征—正中神经压迫

腕横韧带压迫

类风湿关节炎

甲减

肥胖

脱髓鞘被认为是主要病理改变

临床20-30%糖尿病发生

正中神经支配范围神经阻滞

无力

疼痛

治疗

手腕固定

皮质激素局部注射

手术四川省人民医院内分泌科13

局灶和多灶神经病变

Focalandmultifocalneuropathies尺神经病变临床2.1%糖尿病发生

最常见于酒精中毒

骨折的肘关节畸形

手术期间压迫的延迟结果临床表现临床表现

疼痛

小鱼际肌

骨间肌萎缩

正中神经支配范围神经阻滞

无力

疼痛4.5手指的瘫痪

病理主要是脱髓鞘和轴突变性电生理尺神经的感觉神经动作电位波幅降低

感觉神经传导速度降低

肌纤维震颤

避免这一区域的压迫,必要时手术(内上髁切除

尺侧屈腕腱膜的处理

尺神经的转位)

四川省人民医院内分泌科14

局灶和多灶神经病变

Focalandmultifocalneuropathies

桡神经是螺旋沟桡神经压迫所致罕见仅0.6%特征性的表现是运动障碍导致的腕下垂偶见神经阻滞的感觉症状病因

植皮

肱骨骨折

手臂后外侧钝伤

外部压迫电生理检查主要影响桡神经的动作电位波幅

而不是神经传导速度降低病理主要是轴突变性和继发性脱髓鞘改变处理是减压四川省人民医院内分泌科15

局灶和多灶神经病变

Focalandmultifocalneuropathies腓神经病变

是最常见的肢体单神经病变运动神经纤维损害足背屈肌无力

足下垂

胫前肌的无力致足外翻

有感觉缺陷

没有疼痛或麻痹糖尿病是相对不常见的因素仅占5-12%常见病因是腓骨头的外部压迫在麻醉期间和下肢骨折时不适当的石膏位置与腰5的根性神经病变的区别

前者有下腰部的疼痛而无外翻电生理检查在轻度损害

主要传导阻滞提示脱髓鞘改变在严重损害有明显

的波幅丢失推测是继发性轴突变性

外部压迫解除,运动缺陷在3-6月恢复压力的解除和中间足带的使用等保守治疗被支持四川省人民医院内分泌科16

局灶和多灶神经病变

Focalandmultifocalneuropathies股后皮神经病少见在大腿的后方有疼痛瘫痪感觉缺失肥胖是常见原因及外伤性神经损伤大多数自发缓解坐骨神经病和闭孔神经病少见保守处理四川省人民医院内分泌科17

颅神经病变

Cranialneuropathies在糖尿病人中颅神经病变极端少见0.05%常见3、5.6对颅神经受影响在糖尿病人中，相对频率是动眼神经3.3%

外展神经3.3%滑车神经2.1%

动眼神经麻痹是急性发作的

复视

睑下垂

无瞳孔散大

有同侧头痛14-18的糖尿进展

瞳孔功能障碍，2.5月恢复25%的复发

发病机理为缺血

灶性脱髓鞘

治疗

维持理想的血糖控制

最小化强烈危险

因素如

高血压

高血脂四川省人民医院内分泌科18

颅神经病变

Cranialneuropathies面神经病占该疾病的的中6-18%急性发作的单侧面肌无力

睑裂增宽

继发性角膜刺激

味觉听觉过敏恢复取决于发作时麻痹的严重程度和是否存在高血压鼻肌动作电位的(CMAPs)减少或缺乏将决定恢复的结果CMAP>30%resultsin90–100%recovery,CMAP10–30%resultsin50%recovery,andCMAP10%resultsinvirtuallynorecovery病程小于1周

给予强地松1-2周

注意控制血糖四川省人民医院内分泌科19

颅神经病变

Cranialneuropathies其他颅神经在糖尿病中也可被影响相对不常见嗅神经视神经三叉神经迷走神经声带神经四川省人民医院内分泌科20

糖尿病肌萎缩

Diabeticamyotrophy糖尿病肌萎缩临床特征

典型的发生在50-60岁的2型糖尿病患者

有严重的疼痛

伴大腿近端单或双侧的肌肉无力和萎缩糖尿病肌萎缩发病机理

缺血

代谢障碍

开始急性发作,随后慢进展的症状和体征

表明为缺血代谢共同起作用CoppackSW,WatkinsPJ:Thenaturalhistoryofdiabeticfemoralneuropathy.QJMed79:307–313,1991四川省人民医院内分泌科21

糖尿病肌萎缩神经生理学

Neurophysiology神经生理学早期失神经支配

晚期神经支配恢复电生理学的研究证实支持轴突的病变病理学多灶神经纤维丢失和神经纤维营养不良主要的病理表现是轴突变性脱髓鞘是继发性的有微丛神经束膜瘢痕的形成四川省人民医院内分泌科22

糖尿病肌萎缩的处理布洛芬甲氧萘丙酸罂粟碱类可待因吗啡三环抗抑郁药阿米替林丙米嗪曲蚂多加巴喷丁口服降糖药改为胰岛素治疗免疫抑制治疗皮质类固醇或免疫球蛋白四川省人民医院内分泌科23

糖尿病躯干神经根神经病临床

Diabetic

truncalradiculoneuropathy糖尿病躯干神经根神经病临床特点中老年糖尿病病人、

男性多、撕裂性或刀刺般疼痛急性发作

但也可发展超过数月

明显体重下降,疼痛或烧灼可迭合、夜间加重、皮肤过敏

在下胸和腹壁

常常单侧

有时双侧偶有运动无力

腹壁膨出神经学试验结果不一致,从无异常到感觉丧失和感觉过敏

症状一般在4-6月消退

肌电图证实腹壁前和脊柱旁的肌肉去神经电位四川省人民医院内分泌科24

糖尿病躯干神经根神经病的处理任何治疗都没有支持的证据自然史是在4-6月自发性消退与糖尿病肌肉萎缩有强烈的相似性治疗的主要目的是控制疼痛改善血糖的控制免疫抑制剂皮质类固醇静丙四川省人民医院内分泌科25

糖尿病慢性炎症脱髓鞘多神经病

chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy(CIDP)糖尿病人不时进展的临床和电生理特点提示CIDP当糖尿病有不寻常的严重和进行性发展的多神经病时要考虑CIDP诊断CIDP电生理是重要要素神经活检证实CIDP洋葱头样的部分脱髓鞘和髓鞘再生.炎症侵润巨噬细胞数量增加表明巨噬细胞相关的脱髓鞘这是CIDP的特征治疗需要长期的免疫调节治疗结合皮质类固醇、硫唑嘌呤、血浆置换、静脉内的免疫球蛋白治疗产生显达相对快的神经学缺陷和电生理的实质改善四川省人民医院内分泌科26

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)1急性和慢性感觉神经病

急性和慢性感觉运动神经病的比较急性感觉运动神经病慢性感觉运动神经病发作方式相对相对较快渐进、隐袭症状严重灼痛疼痛体重常下降灼痛麻木体重常不下降

症状严重程度

+++0to++体征轻的的感觉异常:运动不常有手、袜套样感觉丧失踝反射消失其他糖尿病并发症不常有增加发病率电生理学检查可正常或很小异常运动和感觉神经很少异常

自然史在12月内症状完全恢复症状可持续或间歇多年有糖尿病足的危险急性和慢性感觉神经病的症状是类似,但在发作的方式、伴随体征、和预后是不同的胰岛素神经炎血糖控制改善后突然出现急性感觉神经病也出现在口服降糖药改善血糖控制后血糖的动荡被假设为糖尿病神经疼痛的重要起源四川省人民医院内分泌科27

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)急性疼痛神经病的腓肠神经的神经活检存在有髓(鞘)的和无髓(鞘)的的神经纤维的活动变性.急性疼痛神经病可能与陷于缺血神经

血糖突然改善相关esfayeetal.用神经外膜的血管摄影和神经外膜的萤光素血管造影术证实急性疼痛神经病的的神经外膜有严重异常有动静脉分流和增殖性神经新生血管类似于视网膜新生血管突然改变血糖控制,导致血流的改变动静脉分流发生盗血现象,神经内膜缺血

四川省人民医院内分泌科28

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)

急性疼痛神经病的处理达到稳定的血糖控制是最重要神经疼痛需要药物治疗自然史不同于更常见的慢性感觉运动神经病急性疼痛神经病急性或亚急性发作严重症状的消退很少超过一年四川省人民医院内分泌科29

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN2慢性感觉运动神经病

Chronicsensorimotorneuropathy

(DPN)

最常见的糖尿病神经病变的表现常常隐袭起病２型糖尿病的特征性表现许多病人没有症状神经缺陷在常规神经检查中偶然发现甚至存在神经病的并发症--无痛溃疡慢性感觉运动神经病是病程依赖感觉表现大多数显著在下肢严重的可在手和指四川省人民医院内分泌科30

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)慢性感觉运动神经病临床表现慢性感觉运动神经病症状随年龄和糖尿病病程增加而增多

１型和２型糖尿病均可症状间歇性或相似间歇性的特点较之急性疼痛神经病疼痛很少剧烈30%的１型和36%的男性40%女性2型糖尿病有神经病症状

10%男性和12%女性的非糖尿病有类似症状夜间疼痛明显感觉麻木或无感觉，触觉消失病人常常有症状描述困难不稳定逐渐被公认是DPN的表现四川省人民医院内分泌科31

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)

慢性感觉运动神经病体征临床检查

常常有对称性的套样感觉丧失严重病例蔓延在踝以上可涉及到手踝、膝反射减弱

甚至消失更晚期病例

脚和手小肌肉萎缩

运动无力任何运动体征,特别是非对称性的,

要高度警惕非糖尿病原因的神经病阳性闭目难立征可证实本体感受的丧失四川省人民医院内分泌科32

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)

慢性感觉运动神经病体征DPN是常常伴随远端自主（交感)

神经病

自主神神经功能障碍

包括温暖干燥的皮肤、

足底压力承受区的胼胝

足的神经病溃疡的危险有

高足弓（弓形足)爪型脚趾

无论有无足的畸形所有DPN均存在

神经病并发症的危险四川省人民医院内分泌科33

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)DPN的临床评价ClinicalassessmentofDPN.症状

病人有描述困难症状有显著的变异性

客观细致的记录十分重要

避免诱导

简单的症状筛选问卷是有价值的如:

简化的神经症状记分

密歇根神经病筛选量表

神经生活质量NeuroQol四川省人民医院内分泌科34

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)DPN的临床评价ClinicalassessmentofDPN体征

Dyck和同事用复合记分评价临床体征

NeuopathydisabiliteyScoreNDS

NeuopathyImpairmentScore(NIS)

是足的溃疡和神经病终点的最好预测值最高分是10分大于6分预示糖尿病足的危险下肢的神经检查是十分重要四川省人民医院内分泌科35

修改的NDS神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)神经缺陷记分（NDS)四川省人民医院内分泌科36

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)简单设备

优点便宜

易操作

易搬运

缺点

不敏感10克单丝查压觉

敏感性是86-100%

音叉检查敏感性是100%

圆周直径辨别觉测试敏感性是100%四川省人民医院内分泌科37

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)定量感觉试验（QST)

感觉异常的进行性进展或改变是DPN的标志.QST用于辨别感觉受累形态和估价缺陷的大小

已证明在糖尿病人中振动、温度、疼痛

阈值能发现亚临床神经病

追踪神经病的进展、预测足的溃疡的危险QST包括

振动阈值

热觉阈值

电生理学四川省人民医院内分泌科38

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)振动阈值和糖尿病神经病有100年50-300Hz范围VPT反射机械刺激感受器的活动振动阈值对轻度和亚临床神经病是特别敏感振动阈值增高强烈指示进一步足的溃疡的危险一年中基线振动阈值增加1伏特，足的溃疡的危险增加5.6%四川省人民医院内分泌科39

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)热觉阈值热觉阈值增高与神经病进展有关最终与足溃疡有关中到重度的DPN,75%的热觉阈值增高热觉阈值增高与振动阈值增高是高度相关热觉阈值增高是大或小神经纤维病变在糖尿病神经病中有热觉阈值降低提示超敏四川省人民医院内分泌科40

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)电生理学Electrophysiology.电生理程序对所有神经是一个追踪DPN发作、发展的重要方法包括神经传导速度、F波、感觉和运动振幅多个专家小组一致意见推荐作为DPN的评价在临床试验中多中心测量的代用品电生理评估的关键作用是排除其他原因的神经病在DPN中确认神经病的程度能发现没有症状和体征的亚临床病变NCV的变化与血糖控制有关系NCV的变化反映大直径轴突的基础结构病理学包括萎缩、脱髓鞘、纤惟密度的降低有效的治疗能或移植改善NCV四川省人民医院内分泌科41

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)其他评价方法（有创)神经活检

有创检查

适合大的中心

可有疼痛

感觉障碍

用于治疗评价

发病机理神经暴露

微电极测量神经内膜的氧分压神经外膜的血管摄影

荧光素血管造影微光引导的光度测量神经的血流和氧饱和度皮肤活检其他评价方法（无创)核磁共振DPN颈胸切面（密度)降低角膜共焦显微镜

能精确分辨角膜神经的损害和修复四川省人民医院内分泌科42

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)DPN的总体发病28%（20-50%)与年龄有关2.8/100人/年自然史

缺乏资料危险因素

高血糖的程度

糖尿病的病程

HbA1c的高低

饮酒

吸烟

严重酮症

舒张压

体重

身高

高甘油三脂

降低的HDL男性C肽缺乏在糖尿病人中DPN相当常见

发病早，进行性加重

神经疼痛的消失的频率是不清楚的四川省人民医院内分泌科43

糖尿病远端对称性多神经病

DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY(DPN)

神经病鉴别诊断

排除非糖尿病原因恶性疾病（如支气管原的癌)代谢疾病Metabolic中毒(e.g.,alcohol)感染(e.g.,HIVinfection)医源性(e.g.,isoniazid,vincaalkaloids)药物相关性(chemotherapy,HIVtreatment)2解释

支持

实际措施(e.g.,be