院内重症抢救团队配合流程指南（2025版）

院内重症抢救团队配合流程指南（2025版）第一章抢救团队的组织架构与职责定位院内重症抢救是一项高度复杂、时间紧迫且多学科交叉的医疗活动。为确保抢救工作的高效、有序开展，必须建立结构固定、职责明确、分工细致的抢救团队。团队架构的设定直接决定了抢救的成败，各成员必须在极短时间内完成角色识别并进入预定岗位，形成无缝衔接的救治网络。一、团队核心角色与站位布局在抢救现场，为了避免人员拥挤导致的操作干扰，必须实行严格的区域化管理与站位分工。抢救现场通常划分为三个核心区域：1.头侧区（气道管理区）：此区域由麻醉医师、急诊医师或受过高级气道培训的重症医师负责。主要职责为气道评估、球囊面罩通气、气管插管、吸引气道分泌物以及协助颈椎固定。该区域需预留足够的空间，以备紧急建立外科气道或放置体外膜肺氧合（ECMO）导管。2.胸侧区（循环管理区）：此区域位于患者躯干两侧。右侧负责胸外按压，左侧负责除颤及心电监护。按压者需具备极高的体能与标准动作规范，除颤操作者需时刻关注心律变化并随时准备放电。3.足侧与外围区（通路与协调区）：足侧负责建立股静脉通路、骨内穿刺（IO）及留置导尿管等。外围区由团队指挥、记录护士及外围协调人员构成，负责统筹全局、下达医嘱、记录时间线及传递抢救物资。二、各角色具体职责细则（一）抢救指挥者通常由高年资重症医学科（ICU）主治医师或主任医师担任。其核心职责不在于执行具体的操作性医嘱，而在于全局掌控与临床决策。评估患者总体病情，确立抢救方向（如心肺复苏、休克复苏、创伤控制等）。统筹下达抢救指令，确保指令清晰、简明、可执行。监督各项操作的规范性与时效性，及时纠正操作偏差。负责与患者家属或授权委托人进行病情沟通及知情同意书的签署。决定抢救的终止或后续生命支持手段（如ECMO）的启动。（二）气道管理者快速评估气道困难程度，清理口咽部异物。实施高质量球囊面罩通气，确保胸廓起伏良好。在指挥者指令下实施快速序贯诱导插管（RSI），选择合适型号的气管导管及可视喉镜。插管完成后，立即进行二氧化碳波形监测以确认导管位置，并妥善固定导管，连接呼吸机。（三）胸外按压者严格按照最新心肺复苏指南执行按压：按压深度5-6厘米，频率100-120次/分，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽量减少按压中断。实施每2分钟或5个循环的轮换机制，防止因疲劳导致按压质量下降。轮换需在5秒内完成。随时向指挥者报告按压时的阻力变化及手感反馈。（四）静脉通路与给药管理者优先选择肘前静脉、颈内静脉或股静脉建立大口径（16G或14G）静脉通路。在外周静脉建立困难时，果断实施骨髓腔穿刺（IO）建立通路。严格执行闭环式医嘱执行：接收医嘱→大声复述→执行给药→记录时间与剂量。负责抢救药物的配制与推注，以及微量泵药物的泵入管理。（五）抢救记录与外围协调护士使用带有精准时钟的抢救记录单，客观、实时记录生命体征变化、医嘱执行情况、用药反应及各项关键操作的时间节点。负责抢救车物品的清点与递送，确保除颤仪处于备用状态。负责联系辅助科室（如床旁超声、心电图、检验科），并引导二线支援人员入场。三、团队职责矩阵表角色核心职责关键操作必备技能要求站位区域指挥者全局决策、统筹协调病情评估、下达指令、家属沟通高级生命支持、危机资源管理外围区气道管理者维持氧合与通气气管插管、球囊通气、吸引困难气道处理、RSI流程头侧区按压者维持人工循环高质量胸外按压、轮换协作体能储备、标准CPR动作胸侧区（右）除颤操作者心律管理与电击除颤仪操作、电极片贴附心电图识别、除颤安全规范胸侧区（左）通路管理者给药与液体复苏静脉置管、IO穿刺、给药动静脉穿刺、药理知识足侧区记录协调者信息记录与物资调度时间记录、联络科室、递送器械熟悉抢救流程、多任务处理外围区第二章抢救启动机制与快速响应流程抢救的黄金时间往往在最初的几分钟内，因此建立一套灵敏、无障碍的院内抢救触发机制至关重要。该机制需覆盖从早期预警到团队集结的全过程，消除沟通壁垒，实现信息的无缝传递。一、早期预警与触发标准院内重症抢救不应始于患者心跳骤停的那一刻，而应前移至病情恶化的早期。各病区需严格落实早期预警评分（MEWS）或国家早期预警评分（NEWS）。当患者出现以下任意一项指标时，管床护士需立即报告值班医师，并准备启动快速反应团队（RRT）：呼吸频率：小于8次/分或大于30次/分。心率：小于40次/分或大于130次/分。收缩压：小于90mmHg（经补液后无改善）或大于180mmHg。脉搏血氧饱和度：在吸氧状态下小于90%。意识状态：新发意识模糊、嗜睡或昏迷（GCS评分下降大于2分）。尿量：连续2小时尿量小于0.5ml/kg/h。二、SBAR标准化沟通模式在启动抢救或呼叫支援时，必须采用SBAR沟通模式，以确保信息传递的准确性与高效性，避免冗长和模糊的描述。沟通要素英文全称核心内容沟通示例SSituation(现状)患者基本信息与当前主要问题“我是呼吸科护士，床号12床，患者张三，突发意识丧失，脉搏触不到。”BBackground(背景)患者病史与近期治疗情况“患者因重症肺炎入院，有冠心病史，10分钟前诉胸闷，随后突发抽搐。”AAssessment(评估)抢救者对病情的初步判断“我评估是心搏骤停，已经开始胸外按压，血压测不出，血氧进行性下降。”RRecommendation(建议)明确所需的支援与具体要求“请立即携带除颤仪和抢救车到12床，已通知麻醉科紧急插管，请尽快指导。”三、团队集结与现场接管流程1.呼叫与集结：院内紧急呼叫号码（如代码蓝）一经拨打，总机需在3秒内广播至全院相关科室。抢救团队成员听到广播后，必须放下手中非紧急工作，在5分钟内携带标准抢救设备到达指定病区。2.病区交接：抢救团队抵达后，病区管床医师需立即向抢救团队指挥者进行1分钟内的简短交班，交班完毕后，抢救团队正式接管现场救治指挥权，病区医护人员转为协助角色。3.快速环境评估：指挥者进入现场的第一件事是环视四周，确认环境安全，确保抢救床可四面环绕，移除床头挡板，调整照明，确保抢救设备电源接通。4.初始ABCDE评估：A(Airway)：检查气道是否通畅，有无呕吐物或异物，托下颌，放置口咽通气道。B(Breathing)：观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，连接高流量氧气。C(Circulation)：触摸颈动脉或股动脉搏动（不超过10秒），连接心电监护，立即开始按压。D(Disability)：快速检查瞳孔大小与对光反射，评估Glasgow昏迷评分。E(Exposure)：充分暴露患者身体以进行全面查体，注意在操作完成后立即覆盖保温，防止低体温。第三章核心救治环节的标准化配合流程抢救过程中的核心操作如心肺复苏、气道管理和用药通路建立，必须实行高度标准化的配合流程，以减少误操作和沟通失误。一、高质量心肺复苏（CPR）的团队配合CPR的质量是决定患者预后的关键因素。团队必须将按压质量视为不可妥协的红线。1.按压节奏与轮换机制按压者需大声数数：“1、2、3、4……”，并在每次第30次按压后，迅速让出气道给通气者进行2次人工呼吸。每2分钟（或5个30:2的循环），记录护士需大声提示：“准备轮换”。除颤操作者负责接替按压，按压者退至外围进行休息或执行其他任务。轮换过程必须在5秒内完成，严禁中断按压。2.除颤流程的闭环配合发现心律：监护护士发现室颤（VF）或无脉性室速（VT），大声报告：“监护提示室颤，建议除颤！”继续按压：指挥者指令：“准备除颤，继续按压！”按压者继续进行按压，同时除颤者迅速在患者胸部涂抹导电膏，放置电极板（一板置于胸骨右缘第二肋间，另一板置于左腋中线第五肋间）。分析心律：指挥者指令：“停止按压，所有人离开床体，分析心律！”按压者双手离开患者胸部，外围人员后退。充电与清场：除颤者选择能量（双相波200J），按下充电键。充电完成后，除颤者大声进行360度环视清场：“我安全，你安全，大家安全，准备放电！”电击与恢复按压：确认无人接触患者后，按下放电键。放电后，指挥者立即指令：“立即恢复胸外按压！”按压者迅速就位开始按压，此时心律评估推迟至下个2分钟节点。二、气道管理与机械通气配合危重患者的低氧血症是致命的，快速建立可靠气道是抢救的核心任务。1.插管前准备气道管理者在接管患者后，需立即检查吸引器是否处于负压备用状态。准备好可视喉镜（检查电池电量及光源）、合适型号的气管导管（男性通常8.0#，女性7.5#）、管芯、牙垫、10ml注射器、固定胶布。连接呼气末二氧化碳（ETCO2）监测仪。2.快速序贯诱导插管（RSI）配合在指挥者下达插管指令后，护士立即推注诱导剂（如依托咪酯）及肌松剂（如罗库溴铵）。用药后60秒，待患者肌肉松弛，气道管理者迅速进行插管操作。插管过程中，如遇声门暴露困难，助手可实施外部喉部压迫操作（BURP手法：向后、向上、向右压迫），协助显露声门。3.插管后确认与固定导管插入后，助手立即拔出管芯，连接呼吸球囊进行通气。观察双侧胸廓起伏，听诊上腹部及双肺呼吸音。观察ETCO2波形，确认波形出现且数值在正常范围（35-45mmHg）。确认位置无误后，使用固定器或胶布牢固固定导管，记录插管深度（通常门齿处刻度男性23cm，女性21cm）。三、血管通路建立与用药执行规范抢救药物必须通过可靠的静脉通路进入中心循环。在抢救极其紧急的情况下，需采取阶梯式的通路建立策略。1.通路建立优先级第一优先：利用现有的留置针（preferably18G或更大），确认通畅后可作为紧急给药途径。第二优先：在肘前窝建立粗大外周静脉通道。外周给药后，必须立即推注20ml生理盐水冲管，并抬高肢体10-20秒，以促进药物快速回流心脏。第三优先：若外周静脉无法建立，立即实施骨内穿刺（IO），常选择胫骨近端或肱骨近端。IO通路给药起效与中心静脉等同。第四优先：在循环相对稳定或CPR进行中，由具备资质的医师在严格无菌操作下建立中心静脉导管（CVC），常选颈内静脉或股静脉。2.抢救用药闭环执行标准所有抢救用药必须实行严格的闭环沟通，防止用错药、重复用药或遗漏用药。指令下达：指挥者：“静脉推注肾上腺素1毫克。”复述核对：执行护士大声复述：“遵医嘱静脉推注肾上腺素1毫克。”执行操作：护士抽取药物，双人核对安瓿后进行推注。冲管确认：推注完毕，护士：“肾上腺素1毫克已静推完毕，生理盐水20毫升冲管完毕。”效果记录：记录护士在记录单上标记给药时间、剂量，并在3-5分钟后提醒指挥者评估药物疗效（如心率是否恢复，血压是否上升）。四、常用急救药品标准化应用简表药物名称适应症常用剂量及给药途径作用机制注意事项肾上腺素心搏骤停、过敏性休克1mg静推/IO，每3-5分钟重复α和β受体激动剂，增加冠脉灌注压用药后必须冲管；避免与碳酸氢钠同通道胺碘酮室颤/无脉性室速首剂300mg静推/IO，追加150mg钾钠通道阻滞剂，延长动作电位必须用5%葡萄糖配制，避免漏出血管外利多卡因室性心律失常（胺碘酮替代）1-1.5mg/kg静推钠通道阻滞剂老年及肝功能不全者减量阿托品有症状的心动过缓0.5mg静推，最大3mgM受体阻断剂无脉性电活动（PEA）及心搏骤停禁用多巴胺休克、低血压5-20μg/kg/min微量泵泵入剂量依赖性激动多巴胺及β受体需用微量泵精确控制，外渗需及时处理第四章特定重症场景下的团队协作策略不同的重症抢救场景对团队配合的侧重点要求不同。团队必须具备针对特定场景的快速变阵能力，实施精准化救治。一、严重创伤失血性休克的抢救配合创伤失血性休克的核心矛盾是有效循环血量不足和组织缺氧。抢救团队需围绕“损伤控制性复苏”展开。1.团队分工侧重：此时指挥者常由创伤外科医师担任。除了常规的气道与循环管理，需专门指派一名护士负责启动大量输血方案（MTP）。2.现场配合流程：气道管理者需高度警惕颈椎损伤，所有气道操作必须在轴向牵引下进行。通路管理者需建立至少两条大口径静脉通道，并配合使用加温输液仪，防止输入大量低温液体引发凝血障碍。护士快速留取血标本进行血型鉴定、交叉配血及血气分析。外围协调护士与血库保持热线联系，按照红细胞：血浆：血小板=1:1:1的比例取血并核对。若存在不可控的大出血（如胸腔大血管损伤），指挥者需果断决定是否在急诊室或ICU实施紧急开胸复苏（ERT），团队需在3分钟内备好开胸包及无菌器械。二、急性冠脉综合征（ACS）并发心源性休克此类患者极易恶化为室颤或心搏骤停，抢救团队需在维持血流动力学的同时，尽快实现血管再通。1.现场配合流程：12导联心电图必须在患者入室10分钟内完成并由医师判读。确诊ST段抬高型心肌梗死后，指挥者立即启动胸痛中心绿色通道。护士遵医嘱给予负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg嚼服）。在等待导管室就绪期间，若患者突发室颤，团队需立即按照标准除颤流程进行电复律，并继续肝素化治疗。若药物维持下血压仍无法维持，团队需迅速配合植入主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）提供循环支持。在此过程中，穿刺医生、超声医生与护士需密切配合，超声引导下穿刺，护士负责监测抗凝指标及管路连接。三、重症过敏性休克的抢救配合过敏性休克病情进展极快，抢救必须争分夺秒，核心在于立即去除过敏原并早期使用肾上腺素。1.现场配合流程：一旦怀疑过敏性休克，立即停止可疑药物输注或脱离过敏环境。气道管理者需高度警惕喉头水肿，尽早准备行气管插管或环甲膜穿刺包。指挥者下达肌肉注射肾上腺素指令（0.5mg，大腿外侧），护士迅速执行。通路管理者建立两组大孔径静脉通道，快速输入晶体液进行液体复苏（成人首剂500-1000ml快速滴入）。在一线治疗效果不佳时，护士需迅速准备糖皮质激素（如氢化可的松200mg静滴）及抗组胺药物（如异丙嗪25-50mg肌注），并做好随时转入ICU持续监护的准备。四、体外心肺复苏（ECPR）的团队启动与配合对于常规CPR超过10分钟仍未恢复自主循环（ROSC），且病因为可逆的患者，需紧急启动ECPR团队。这是一个极度考验多学科协作的复杂流程。阶段操作者核心任务与配合要点时间要求评估与准备指挥者/灌注师评估适应症，与家属沟通，启动ECMO小组，机器预充排气5分钟内血管穿刺穿刺医师/超声师超声引导下穿刺股动静脉，置入导丝，扩张皮下组织10-15分钟插管与连接穿刺医师/灌注师置入ECMO导管，连接管路，排气后启动离心泵5分钟运转与交接团队全员确认流量与氧合改善，停止胸外按压，转运至ICU5分钟第五章沟通机制与闭环管理在高度紧张的抢救环境中，沟通失误是导致医疗差错的最主要原因。建立标准化的沟通机制和闭环管理流程，是保障抢救质量的软件基石。一、抢救现场的噪声控制与指令传递抢救现场往往充斥着监护仪报警声、呼吸机气流声及人员的呼喊声，极易造成信息丢失。1.控制说话音量：成员应使用洪亮但非嘶吼的声音传递关键信息，避免不必要的闲聊或无关医疗的讨论。2.指令直达机制：指挥者的指令必须直接指向具体执行人，例如不说“给点升压药”，而应说“张护士，请给去甲肾上腺素2mg静推”。3.暂停与回顾：在抢救进行到20-30分钟时，指挥者应主动呼叫“暂停”，用15秒时间快速回顾当前情况：“患者目前室速，已除颤两次，给了300mg胺碘酮，当前血压80/50，下一步打算建立中心静脉并考虑ECMO。”这有助于团队理清思路，纠正偏差。二、闭环沟通的严格落地闭环沟通不仅仅是“听到”，而是“确认、执行、反馈”的完整链条。抢救现场标准话术对照表情境指令者话术执行者话术确认者话术下达用药“李护士，静推胺碘酮150mg。”“遵医嘱静推胺碘酮150mg。”（抽药双人核对）“胺碘酮150mg静推完毕，管路已冲。”轮换按压“准备换人按压，王医生接替。”“收到，我准备接替按压。”（就位）“已轮换，按压深度达标，频率120次/分。”准备除颤“停止按压，除颤器充电200焦耳。”“收到，充电200焦耳，请所有人离开。”“已放电，除颤完毕，可恢复按压。”三、临界状态下的家属沟通抢救不仅是医疗技术的体现，更是人文关怀的体现。指挥者需定期（如每10-15分钟）向家属通报抢救进展。1.沟通环境：在抢救现场外设立专门的谈话间，避开患者视野及嘈杂环境。2.信息传达：采用SPIKES模型进行沟通，态度严肃、客观、共情。明确告知患者目前的生命体征、抢救措施及预后评估。3.决策确认：对于面临进一步有创抢救（如ECMO、持续血液净化）或抢救无效面临终止抢救的情况，必须签署知情同意书，并确保签字时间精确到分钟，全过程录音或录像留档备查。第六章抢救后处置与质量持续改进患者恢复自主循环（ROSC）或转入进一步生命支持阶段后，抢救团队的工作并未结束。善后处理及质量复盘是保障患者长期预后和提升团队能力的重要环节。一、抢救后的系统评估与目标体温管理（TTM）ROSC后患者极易发生复苏后综合征，需进行综合目标导向治疗。1.气道与呼吸：复查动脉血气，调整呼吸机参数，目标PaCO2维持在35-45mmHg，避免过度通气。床头抬高30度，预防呼吸机相关性肺炎。2.血流动力学：连接有创动脉血压监测，评估容量反应性，必要时使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）在65mmHg以上，保证脑灌注。3.目标体温管理：对于心搏骤停复苏后昏迷的患者，团队需立即启动TTM流程。护士迅速连接冰毯/冰帽或血管内温度管理系统，在4-6小时内将核心体温降至32-36℃，并维持24小时，随后以0.25℃/h的速度缓慢复温。期间严密监测寒战反应，必要时遵医嘱使用镇静剂或肌松剂。二、抢救物品复原与环境管理1.仪器清理：除颤仪使用后，清洁电极板及导联线，检查记录纸及电量，立即充电备用。呼吸机管路及湿化罐按感控要求处理。2.药品补充：抢救结束后，责任护士需在一小时内完成抢救车的清点。核对已使用的药品及耗材，及