消化性溃疡愈合质量长期随访中国专家共识（2026版）

消化性溃疡愈合质量长期随访中国专家共识（2026版）消化性溃疡的愈合不仅是内镜下黏膜缺损的闭合，更是黏膜组织学和功能学的全面恢复。传统内镜评估下的瘢痕期（S期）往往掩盖了黏膜微循环、腺体结构及防御屏障未完全重建的潜在风险。随着消化内镜技术的进步和对溃疡复发机制的深入研究，临床医师逐渐认识到“高质量愈合”在降低溃疡复发率、预防并发症中的核心地位。为了规范各级医疗机构对消化性溃疡愈合质量的长期随访工作，提升黏膜管理水平，特制定本共识意见。一、消化性溃疡愈合质量的定义与核心评估指标消化性溃疡的愈合质量不仅取决于黏膜表层的上皮覆盖，更依赖于黏膜下层腺体结构的重建、微循环的恢复以及黏液-碳酸氢盐屏障的功能重塑。本共识强调，临床随访过程中应打破仅依赖白光内镜分期的局限，建立多维度、立体化的愈合质量评估体系。1.内镜下愈合分期的精细化与局限性目前临床广泛采用的崎田分期法将溃疡分为活动期（A期）、愈合期（H期）和瘢痕期（S期）。其中S期又细分为S1期（红色瘢痕期，苔消失，黏膜充血发红）和S2期（白色瘢痕期，红色完全消失）。然而，大量长期随访研究表明，达到S2期的患者其溃疡复发率依然高达20%~30%。原因在于白光内镜无法清晰显示黏膜微血管的形态异常和腺体排列紊乱，S2期仅仅是宏观结构上的闭合，并非真正的组织学治愈。因此，本共识提出，在评估愈合质量时，内镜分期应作为基础指标，而非终点指标。2.组织学愈合的深度判定真正的溃疡愈合需要经历炎症消退、肉芽组织增生、上皮细胞覆盖及腺体重建四个病理生理阶段。在随访复查中，针对愈合不良或高风险溃疡，应积极结合放大内镜及靶向活检进行组织学评估。组织学愈合标准应包括：中性粒细胞及淋巴细胞等炎性细胞浸润显著减少；肉芽组织被成熟的纤维组织替代；黏膜肌层结构连续性恢复；腺体上皮分化成熟且排列规则。若内镜下呈S期，但组织学仍见大量炎性细胞浸润或腺体肠上皮化生，应判定为低质量愈合，需延长随访周期并调整干预策略。3.功能性愈合的临床意义功能性愈合强调黏膜防御屏障的恢复。即使内镜及组织学显示溃疡愈合，若黏膜黏液分泌量不足、碳酸氢盐分泌功能未恢复或黏膜血流灌注仍处于低水平，溃疡复发风险依然极高。目前功能性评估在临床常规随访中难以普及，但可作为科研及难治性溃疡随访的参考维度。评估维度评估手段核心指标与判定标准临床意义宏观内镜评估常规白光内镜S1期至S2期转变，溃疡苔消失，瘢痕形成基础筛查，判定宏观闭合状态微血管形态评估放大内镜NBI/BLI瘢痕中央微血管网规则再生，无异型增生血管预判组织学修复水平及排查早期恶性溃疡组织学病理评估靶向活检病理腺体结构规则，炎性细胞消退，黏膜肌层修复确认组织学治愈的金标准功能性屏障评估胃酸及黏液检测基础胃酸分泌恢复，黏液屏障完整评估防御机制重建情况，多用于科研二、长期随访的指征与风险分层模型并非所有消化性溃疡患者均需要高强度的长期内镜随访。过度随访不仅增加患者痛苦和经济负担，也占用有限的医疗资源。基于多中心大样本的回顾性分析，本共识提出基于患者临床特征、溃疡性质及伴随疾病的“风险分层随访模型”，以指导临床个体化随访。1.高风险人群特征界定符合以下任意一项的患者，应纳入高风险随访队列：1.巨大溃疡（直径>2cm）或深凿性溃疡，尤其是穿透性溃疡病史者；2.伴随严重基础疾病（如慢性肾功能衰竭、肝硬化失代偿期、重度心衰）或长期服用抗血小板/抗凝药物者；3.胃泌素瘤或原发性胃酸高分泌状态患者；4.难治性溃疡（规范质子泵抑制剂（PPI）治疗8周至12周后仍未愈合者）；5.有消化道大出血或穿孔等严重并发症病史者。2.风险分层与随访间隔建议根据风险分层模型，将患者分为低风险、中风险和高风险三个层级，实行差异化随访。低风险人群指无基础疾病的年轻消化性溃疡患者，幽门螺杆菌成功根除且无长期非甾体抗炎药使用史。此类患者在完成初始治疗并确认溃疡愈合后，无须进行常规高频次内镜随访，仅在出现相关消化道症状时复查内镜。中风险人群指伴随轻度基础疾病，或存在吸烟、酗酒等不良生活习惯，或有非选择性NSAIDs间断使用史者。建议在溃疡愈合后第1年进行1次内镜复查，评估黏膜愈合质量，若评估为高质量愈合，此后转为症状导向的随访模式。高风险人群需严格执行密集型随访策略。初始治疗结束后，无论内镜下是否达到S期，均应在停药后3个月进行首次复查，重点评估瘢痕期黏膜微血管及腺体修复情况。此后每6个月复查一次，持续2年。若2年内无复发且组织学评估良好，可延长至每年1次。三、幽门螺杆菌感染根除后的黏膜状态评估与随访幽门螺杆菌感染是消化性溃疡最重要的致病因素。根除Hp可显著降低溃疡复发率，从传统的50%~70%降至5%以下。然而，Hp根除成功并不等同于溃疡黏膜的完全修复，尤其是长期感染导致的胃黏膜炎症和萎缩/肠化生往往难以在短期内逆转。1.Hp根除后的胃黏膜炎症动态演变成功根除Hp后，胃黏膜的中性粒细胞浸润通常在数周内显著消退，但淋巴细胞和浆细胞的浸润消退较为缓慢，可能需要数月至数年的时间。在此期间，黏膜屏障功能依然脆弱，若遭遇应激、饮酒或药物刺激，极易导致溃疡复发。因此，在随访中需关注黏膜炎症的动态演变过程。对于伴随重度萎缩性胃炎或肠上皮化生的患者，即使溃疡已愈，仍属于胃癌前疾病范畴，需纳入长期的胃癌筛查随访路径。2.根除失败与耐药菌株的长期管理随着克拉霉素、甲硝唑等抗生素耐药率的逐年攀升，Hp根除失败在临床中越发常见。对于首次根除失败的患者，不应盲目重复原方案，而应通过药敏试验或分子生物学检测指导个体化精准治疗。在等待再次根除的随访窗口期，需持续或间断给予抑酸及黏膜保护治疗，以维持溃疡愈合状态，防止病情反复。成功根除后，建议采用碳13或碳14呼气试验进行annually监测，排除再感染或复燃可能。四、药物相关性溃疡的愈合质量与长期管理随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率的上升，长期服用抗血小板药物、抗凝药物及NSAIDs的患者群体庞大。此类药物不仅损伤胃黏膜，还会干扰溃疡愈合过程中的血小板聚集和新生血管生成，导致溃疡愈合延迟、出血风险骤增。1.抗血栓药物相关溃疡的愈合特征阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物不仅通过局部刺激损伤黏膜，更通过抑制环氧合酶-1（COX-1）减少前列腺素合成，削弱黏膜防御屏障。此类患者的溃疡在内镜下常表现为多发、表浅但易渗血。在愈合过程中，肉芽组织内微血管生成受抑，瘢痕组织往往较为脆弱。随访中发现，即使在抑酸药物支持下达到S期，一旦停用抑酸药，溃疡在原位复发的概率极高。2.心血管获益与消化道风险的平衡随访对于需长期服用抗血小板或抗凝药物的患者，随访的核心在于寻找心血管/脑血管获益与消化道出血风险的平衡点。共识建议：1.在发生消化道出血并确诊溃疡后，除非有绝对禁忌，否则不应永久停用抗血小板药物，应尽早（出血稳定后3-7天内）恢复单药抗血小板治疗。2.愈合期及瘢痕期随访中，需联合使用质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）进行长期保护。PPI不仅通过抑制胃酸分泌促进愈合，还能通过抗炎作用改善黏膜微循环。3.针对胃溃疡患者，若因心血管疾病无法停用抗血栓药物，建议在溃疡愈合后进行无限期（或终生）的PPI维持治疗，并在随访中定期监测胃内pH值，确保pH值维持在4以上。五、内镜随访的规范化操作与靶向活检路径高质量的随访依赖于规范化的内镜操作。近年来，消化内镜技术飞速发展，放大内镜结合窄带成像技术（NBI）、蓝光成像技术（BLI）以及联动成像技术（LCI）为瘢痕期黏膜的微细结构观察提供了强大工具。1.胃溃疡随访中的恶性排除机制胃癌有时可表现为良性溃疡样改变（即“溃疡型胃癌”），且在抑酸治疗后可能出现暂时的假性愈合，导致漏诊。因此，对于胃溃疡患者，即使进入瘢痕期，随访时的内镜评估仍需高度警惕恶性可能。规范化操作要求在随访内镜检查中，必须对瘢痕边缘及中央进行多点位活检。推荐使用放大内镜观察瘢痕边缘的微血管形态（V系统）和表面微细结构（S系统）。若发现不规则微血管模式（IMVP）或微表面结构缺失，高度提示早期胃癌可能，需进行内镜下切除评估。2.十二指肠溃疡愈合的微血管评估十二指肠溃疡极少发生恶变，其随访重点在于评估出血风险的残留。十二指肠球部溃疡愈合后常遗留瘢痕挛缩，导致球部变形或假性憩室形成。在随访中，应仔细观察瘢痕底部有无裸露血管残端。若存在粗大血管显露，即使溃疡表面无活动性出血，也应视为再出血高危状态，必要时行内镜下预防性止血处理。六、难治性溃疡及巨大溃疡的长期随访与干预策略难治性溃疡是指经过足量、足疗程（通常为8-12周）的规范抑酸治疗后，内镜下仍未达到S期的溃疡。此类溃疡往往伴随潜在的复杂病因，需在随访中拓展诊断维度，必要时多学科介入。1.难治性溃疡病因学再评估与随访面对难治性溃疡，临床医师不能单纯依赖增加PPI剂量，必须在随访中重新审视病因。首要任务是确认Hp检测的准确性，排除假阴性可能。其次，需排查患者是否存在隐匿性非甾体抗炎药滥用、糖皮质激素使用或长期吸烟、酗酒等影响愈合的因素。若上述因素均已排除且溃疡仍不愈合，应高度怀疑特殊感染或系统性疾病。2.罕见病因的筛查路径在随访复查中，对于直径巨大、边缘不规则且对常规治疗反应极差的溃疡，应通过病理及实验室检查排查以下疾病：1.胃泌素瘤：测定血清胃泌素水平及进行激发试验。2.巨细胞病毒（CMV）感染：免疫抑制患者尤为常见，需行黏膜活检的CMV-DNA检测及免疫组化。3.克罗恩病：可行胶囊内镜或小肠镜检查，评估全消化道是否存在跳跃性溃疡。4.缺血性疾病：多见于老年患者伴有严重血管粥样硬化，需结合腹部血管CTA评估胃肠道血流灌注。七、生活方式干预与脑肠轴调节在随访中的地位消化性溃疡属于典型的心身疾病，其复发与心理应激、生活习惯密切相关。长期随访不应仅局限于药物处方和内镜检查，更应纳入生活方式干预和脑肠轴调节的理念。1.饮食与生活节律的精准指导共识指出，溃疡愈合后的瘢痕组织对理化刺激的抵抗力较弱。在随访期，医师应反复向患者强调戒烟的必要性。尼古丁不仅直接损伤胃黏膜，还会降低幽门括约肌张力，促进胆汁反流，阻碍溃疡瘢痕的进一步成熟。饮食方面，应避免过冷、过热及辛辣刺激性食物，减少浓茶、咖啡的摄入。鼓励患者建立规律的三餐习惯，避免长时间空腹或暴饮暴食。2.心理应激评估与脑肠轴干预长期的精神紧张、焦虑或抑郁可通过脑肠轴导致交感神经兴奋，抑制胃黏液分泌并减少胃黏膜血流灌注，从而诱发溃疡复发。在随访路径中，建议对有反复复发史的患者进行焦虑及抑郁量表评分。对于存在明显心理障碍的患者，单纯使用消化科药物往往收效甚微，需联合心理干预或适度使用抗焦虑/抗抑郁药物。通过改善脑肠轴神经递质传递，恢复自主神经对胃肠道分泌及运动的平衡调节，从而提高溃疡愈合质量。八、新型内镜技术及人工智能在随访中的应用展望内镜技术的革新正在深刻改变消化性溃疡随访的范式。传统随访高度依赖内镜医师的主观经验，而新型技术的引入使得随访评估更加客观、精准、高效。1.放大内镜与细胞内镜的在体病理价值放大内镜可将黏膜图像放大至100倍以上，清晰显示胃小凹及集合静脉的形态。在溃疡瘢痕随访中，通过观察瘢痕中央及边缘的微血管网再生情况，可预判黏膜下纤维化的程度。更为前沿的细胞内镜技术（Endocytoscopy）可在染色后实现最大1150倍的光学放大，达到接近组织病理的“在体观察”效果。通过细胞内镜，医师可在不进行活检的情况下，实时评估瘢痕黏膜上皮细胞的异型性及炎性细胞浸润程度，这对于伴有重度萎缩的胃溃疡患者随访具有重要价值。2.人工智能辅助诊断系统在随访中的应用人工智能（AI）在消化内镜领域的应用已从理论走向临床实践。基于深度学习算法的AI系统可在内镜随访过程中实时标记可疑病灶，提高微小复发溃疡或早期恶变的检出率。在评估愈合质量时，AI可对溃疡瘢痕的微血管形态进行自动分类，判定是否存在IMVP，从而减少不同医师间的观察差异。此外，AI可整合患者的内镜图像、病理报告、用药史及Hp状态等海量数据，构建溃疡复发预测模型，为患者提供个体化的随访间隔建议。本共识鼓励各级医疗机构在条件允许时，积极引入AI辅助系统，提升随访的同质化水平。九、消化性溃疡愈合质量提升的药物治疗随访路径溃疡愈合质量的提升不仅依赖于抑酸强度的提升，更需要黏膜保护剂的合理联用及新型药物的研发。随访过程中，医师需根据黏膜修复的动态阶段，调整药物治疗方案。1.抑酸药物的合理使用与减量策略PPIs是消化性溃疡治疗的基石。在初始治疗达到S期后，对于低风险患者，不建议长期维持PPI治疗，以免增加萎缩性胃炎进展及肠道菌群失调的风险。应采取阶梯式减量策略，从每日1次逐渐过渡至隔日1次或按需服药。然而，对于夜间酸突破明显的患者，可考虑加用H2受体拮抗剂（H2RA）夜间顿服。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）因其起效快、抑酸强且稳定的特点，在难治性溃疡的随访治疗中展现出显著优势，可作为PPI治疗失败的二线选择。2.黏膜保护剂在瘢痕成熟期的应用黏膜保护剂在溃疡愈合的后期及瘢痕成熟期扮演着不可或缺的角色。此类药物可在黏膜表面形成保护膜，中和胃酸，并刺激内源性前列腺素及表皮生长因子（EGF）的合成，从而促进黏膜微循环的恢复。在随访路径中，针对内镜评估为S1期或组织学提示炎症尚未完全消退的患者，建议在抑酸药物减量或停用后，继续单独使用黏膜保护剂治疗4-8周，以促进高质量愈合。药物类别代表药物作用机制随访期应用策略质子泵抑制剂奥美拉唑、雷贝拉唑不可逆抑制壁细胞H+/K+-ATP酶，强效抑酸低风险者阶梯减量；高风险者长期维持P-CAB伏诺拉生、替戈拉生竞争性阻断钾离子通道，起效快，抑酸稳定难治性溃疡、PPI代谢快者首选补充方案H2受体拮抗剂法莫替丁、雷尼替丁阻断壁细胞H2受体，抑制基础胃酸分泌夜间酸突破者夜间加用黏膜保护剂铋剂、瑞巴派