多发性骨髓瘤诊疗指南（2026版）

多发性骨髓瘤诊疗指南（2026版）1.概述与流行病学多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一种起源于B淋巴细胞的浆细胞恶性肿瘤，其特征为骨髓中克隆性浆细胞恶性增殖，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或其片段（M蛋白），并伴随相关器官或组织损伤（CRAB症状）。随着全球人口老龄化的加剧，MM的发病率呈逐年上升趋势。在过去的十年间，由于新药的不断涌现及治疗策略的优化，患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）得到了显著延长，MM已逐渐转变为一种可控的慢性疾病。然而，MM仍具有高度异质性，不同患者对治疗的反应及预后差异巨大。高危细胞遗传学异常、老年合并症以及复发难治性病例仍是临床面临的重大挑战。本指南基于最新的循证医学证据及2025-2026年的前沿研究成果，旨在规范MM的诊断、分层治疗及全程管理，为临床医师提供科学、规范的诊疗依据，以进一步提高患者的生存质量及生存期。2.诊断与分型2.1诊断标准多发性骨髓瘤的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学学发现。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）更新的标准，诊断需满足以下两条主要标准之一：1.有症状（活动性）多发性骨髓瘤：骨髓中克隆性浆细胞比例≥10%或组织活检证实为浆细胞瘤。且出现一项或多项由骨髓瘤细胞导致的器官损害（CRAB特征）或生物标志物异常（SLiM标准）。2.无症状（冒烟型）多发性骨髓瘤（SMM）：血清M蛋白≥30g/L或尿M蛋白≥500mg/24h。骨髓克隆性浆细胞≥10%。无CRAB特征、无淀粉样变性、无相关器官损害。注：CRAB包括高钙血症、肾功能不全、贫血、骨质破坏。SLiM包括骨髓克隆性浆细胞≥60%、受累/非受累血清游离轻链比≥100（受累轻链≥100mg/L）、MRI检测到>1处局灶性病变（>5mm）。2.2必需检查项目为了准确评估病情及预后，初诊患者必须完成以下检查：血液学检查：血常规、肝肾功能、电解质（含钙、磷）、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（β2-MG）、C反应蛋白（CRP）、血清蛋白电泳（SPEP）、免疫固定电泳（IFE）、血清游离轻链（sFLC）定量。骨髓检查：骨髓穿刺涂片计数浆细胞比例；骨髓活检评估浆细胞浸润程度；细胞遗传学检测（核型分析FISH），重点检测t(4;14)、t(14;16)、t(11;14)、del(17p)、1q21扩增、1p缺失等高危因素。影像学检查：低剂量全身CT（WBLDCT）已取代X线作为首选影像学检查；如CT阴性或无法确诊，推荐行MRI（脊柱或全身）；PET-CT在评估髓外病变及代谢活性方面具有独特优势。尿液检查：24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳（UPEP）、尿免疫固定电泳。3.分期与危险分层准确的分期与危险分层是制定个体化治疗方案的基础。目前推荐采用修订版国际分期系统（R-ISS）结合细胞遗传学风险进行综合评估。3.1R-ISS分期系统R-ISS分期结合了ISS分期、血清LDH水平及FISH检测的高危细胞遗传学异常[t(4;14)、del(17p)、t(14;16)]。分期定义条件预估中位生存期（参考）R-ISSI期ISSI期+LDH正常+无高危FISH异常>10年R-ISSII期既不符合R-ISSI期也不符合R-ISSIII期约7-8年R-ISSIII期ISSIII期+LDH升高或存在高危FISH异常约3-4年3.2危险分层策略除了R-ISS，还需根据基因突变谱及动态治疗反应进行调整。标危组：无上述高危遗传学异常。高危组：存在del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、gain(1q)（特别是扩增>4拷贝）、amp(1q)或p53突变。对于此类患者，建议采用更强烈的诱导方案及持续的维持治疗。超高危（双打击/三打击）：同时存在两个或以上高危遗传学异常，预后极差，建议临床试验优先或新型药物联合方案。4.初始治疗（适合移植患者）对于年龄≤70岁（或根据体能状态评分>70岁亦可考虑）且适合进行自体造血干细胞移植（ASCT）的新诊断MM（NDMM）患者，治疗目标为深度缓解，尽可能达到微小残留病（MRD）阴性。4.1诱导治疗诱导治疗通常持续3-6个周期（每周期28天），直至达到最佳缓解效果。首选方案：1.VRd方案：硼替佐米（皮下注射）+来那度胺（口服）+地塞米松（口服/静滴）。优势：疗效确切，神经毒性相对可控，是目前的基石方案。剂量参考：硼替佐米1.3mg/m²d1,4,8,11；来那度胺25mgd1-21；地塞米松20-40mg每周。2.Dara-VRd方案（达雷妥尤单抗+VRd）：适应症：适用于高危患者或追求更深层次缓解的患者。达雷妥尤单抗作为抗CD38单抗，与VRd联合可显著提高MRD阴性率。剂量参考：达雷妥尤单抗16mg/kg每周1次（共8周），随后每2周1次（至移植前）。替代方案：D-KRd方案：达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松。适用于肾功能不全或追求快速缓解的患者，心脏毒性需监测。PVd方案：硼替佐米+泊马度胺+地塞米松。适用于伴肾功能严重受损（无法使用来那度胺）的患者。4.2自体造血干细胞移植（ASCT）诱导治疗后达到至少部分缓解（PR）的患者，应进行干细胞采集并接受大剂量马法兰预处理后的ASCT。采集时机：通常在诱导治疗3-4个疗程后，使用环磷酰胺+G-CSF或普乐沙福动员干细胞。预处理方案：马法兰140-200mg/m²（根据年龄及肾功能调整）。移植时机：早期移植（诱导后立即进行）与推迟移植（复发时进行）在OS上无显著差异，但对于高危患者，推荐早期移植以巩固疗效。串联移植（TandemASCT）：对于高危、首次移植后未达非常好的部分缓解（VGPR）或MRD阳性的患者，可考虑在第一次移植后6个月内进行第二次ASCT。5.初始治疗（不适合移植患者）对于年龄>70岁、合并严重基础疾病或体能状态较差（ECOG评分≥3分）的患者，治疗目标为控制症状、延长生存并提高生活质量。5.1治疗方案选择应根据患者年龄、肾功能、神经毒性风险及合并症进行个体化选择。方案名称药物组成适用人群及特点DRd达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松标准不移植患者首选，疗效优于Rd，耐受性较好。VRd-lite减量硼替佐米+减量来那度胺+地塞米松适用于体质较弱、年龄>75岁的患者，给药间隔延长（如硼替佐米每周一次）。D-KMPd达雷妥尤单抗+卡非佐米+环磷酰胺+泊马度胺+地塞米松适用于部分适合移植但因客观原因未移植的体健患者，需关注心脏毒性。Rd来那度胺+地塞米松适用于无法耐受蛋白酶体抑制剂（PI）的患者，需长期维持直至进展。DPd达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松适用于伴轻链淀粉样变性或肾功能不全患者。5.2治疗周期与评估不适合移植患者的治疗通常建议持续进行，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。不建议在未进展的情况下停止治疗，维持治疗对于延长PFS至关重要。6.巩固与维持治疗ASCT后或诱导治疗结束后，为巩固疗效、延长缓解期，必须进行巩固和维持治疗。6.1巩固治疗通常指移植后或诱导结束后进行的2-4个周期的强化治疗。方案：常采用原诱导方案（如VRd）或换用非交叉耐药方案（如R-ISSIII期患者可使用含达雷妥尤单抗的方案）。目的：进一步加深缓解，提高MRD阴性转化率。6.2维持治疗维持治疗是长期控制疾病的关键，推荐持续至疾病进展。首选方案：来那度胺单药（10-15mg/d）。循证依据：多项大型研究证实来那度胺维持能显著改善PFS和OS。注意事项：需警惕继发第二原发肿瘤（SPM）风险，需定期监测血常规。高危患者维持：推荐方案：硼替佐米（每2周一次）+来那度胺；或单药卡非佐米（每月一次）。对于超高危（如del(17p)）患者，建议采用含蛋白酶体抑制剂的联合方案，甚至考虑持续使用达雷妥尤单抗联合维持。不适合移植患者的维持：继续使用诱导有效的方案直至进展。7.复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗复发分为生化复发和临床复发。难治性指对挽救治疗无反应或治疗中进展。治疗原则根据复发时间、既往治疗方案及药物暴露史分层选择。7.1复发分类与策略早期复发（移植后<12个月或一线治疗<18个月）：预后较差，提示原发耐药或高危。建议更换作用机制药物，首选包含达雷妥尤单抗、卡非佐米或泊马度胺的联合方案，有条件者优先进入临床试验。晚期复发（移植后>12个月或一线治疗>18个月）：可考虑使用原诱导方案再治疗，或换用其他PI/IMiD组合。7.2挽救治疗方案（基于药物暴露史）未经过达雷妥尤单抗治疗的患者：Dara-Kd方案：达雷妥尤单抗+卡非佐米+地塞米松（强效推荐，尤其适用于既往仅用过硼替佐米者）。Dara-Pd方案：达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松（适用于来那度胺耐药患者）。Dara-VRd方案：若既往未用过VRd或停药很久可考虑。经过达雷妥尤单抗治疗失败的患者：此类患者预后较差，需启用新型药物（双抗、ADC或CAR-T）。双特异性抗体：Teclistamab（BCMAxCD3）：用于既往接受≥4线治疗（包括PI、IMiD、抗CD38单抗）的患者。有效率显著，但需警惕细胞因子释放综合征（CRS）及感染风险。Talquetamab（GPRC5DxCD3）：靶向GPRC5D，对BCMA靶点逃逸患者有效，具有独特的皮肤甲nail不良事件。CAR-T细胞疗法：Cilta-cel（西达基奥仑赛）/Idec-cel（伊基奥仑赛）：BCMACAR-T。用于既往接受过≥3线治疗的患者。能带来极高缓解率和深度的MRD阴性，缓解持续时间长。抗体偶联药物（ADC）：Belantamabmafodotin：抗BCMAADC。需特别注意眼部毒性（角膜病变），需密切进行眼科检查。核输出蛋白抑制剂：Selinexor+地塞米松±硼替佐米/来那度胺：作用于XPO1，对多重耐药患者有效。主要不良反应为恶心、乏力、血小板减少，需优化给药方案（如每周剂量）。其他药物：Venetoclax（维奈克拉）：对于t(11;14)阳性患者，BCL-2抑制剂具有高度活性，推荐联合地塞米松使用。Isatuximab（艾萨妥尤单抗）：另一种抗CD38单抗，可与泊马度胺及地塞米松联合（Isa-Pd）。8.支持治疗与并发症管理支持治疗是MM全程管理中不可或缺的部分，直接关系到患者的生活质量和治疗耐受性。8.1骨病管理双膦酸盐：唑来膦酸（4mg，每月1次，静滴）或帕米膦酸二钠。使用唑来膦酸前需进行口腔检查，预防颌骨坏死（ONJ）。建议持续使用至少2年，或处于疾病活动期持续使用。地舒单抗：120mg，每月1次，皮下注射。对于肾功能不全患者优于双膦酸盐，同样需关注ONJ及低钙血症。局部放疗：对于承重骨即将骨折、脊髓压迫或顽固性骨痛的患者，应立即进行局部放疗（通常30Gy/10次）。椎体成形术（PVP/PKP）：适用于疼痛性椎体压缩性骨折。8.2肾脏损害管理水化：每日液体摄入量应维持在2-3L以上，保证尿量>2L/d。纠正高钙血症：充分水化，使用双膦酸盐，必要时使用降钙素。避免肾毒性药物：停用NSAIDs、ACEI/ARB等药物，谨慎使用造影剂。血浆置换：对于伴有高黏滞血症或轻链管型肾病导致的严重肾功能衰竭，推荐尽快行血浆置换以清除轻链。抗骨髓瘤治疗：肾功能不全首选不含来那度胺的方案（如CyBorD,PVd），硼替佐米不经肾脏代谢，无需调整剂量。8.3感染预防抗病毒预防：使用蛋白酶体抑制剂（尤其是硼替佐米）期间，建议常规预防性使用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防带状疱疹病毒激活。抗生素预防：对于使用达雷妥尤单抗或联合化疗导致中性粒细胞减少的患者，可考虑预防性使用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）预防卡氏肺孢子虫肺炎。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：对于反复发生严重细菌感染且IgG水平<4g/L的患者，推荐使用IVIG替代治疗。疫苗接种：推荐接种灭活疫苗（流感疫苗、肺炎球菌疫苗、COVID-19疫苗），避免接种活疫苗。8.4贫血与血栓栓塞贫血：促红细胞生成素（EPO）可用于合并肾性贫血或Hb<100g/L的患者；需补充铁剂、叶酸、维生素B12。血栓预防：接受沙利度胺/来那度胺联合地塞米松治疗的患者，必须进行血栓预防。低危患者：阿司匹林100mgQd。高危患者（既往血栓史、肥胖、多药联合）：低分子肝素（LMWH）或华法林（目标INR2-3）。9.特殊人群处理9.1轻链淀粉样变性（AL型）当MM合并AL淀粉样变性时，治疗原则以控制浆细胞克隆为主，可改善器官功能。首选方案为CyBorD（环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）或Dara-CyBorD。心脏受累严重患者需谨慎补液，调整药物剂量。9.2孤立性浆细胞瘤对于孤立性骨浆细胞瘤，首选放疗（45-50Gy）。若局部症状严重或放疗效果不佳，可考虑手术切除。需密切监测是否进展为多发性骨髓瘤。9.3髓外病变髓外病变（EMD）预后较差，通常对常规药物耐药。推荐包含达雷妥尤单抗、卡非佐米或新一代免