再生障碍性贫血管理专家共识（2026版）

再生障碍性贫血管理专家共识（2026版）1.概述再生障碍性贫血（AplasticAnemia,AA）是一种由多种病因、多种发病机制引起的骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少，临床常表现为贫血、出血和感染。随着免疫学、分子生物学及造血干细胞移植技术的进步，再生障碍性贫血的诊疗策略在过去十年间发生了显著变化。为了进一步规范我国再生障碍性贫血的临床诊治行为，提高诊疗水平，改善患者预后，由血液学专家组共同发起，在2017版及后续修订版共识的基础上，结合最新循证医学证据及国际指南更新，制定了本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构血液科医师提供临床实用的诊疗建议，涵盖从诊断、分型、支持治疗到针对性治疗及长期管理的全流程。2.病因与发病机制再生障碍性贫血的病因复杂，分为遗传性和获得性两大类。获得性占绝大多数，其中以免疫介导的造血干细胞损伤为主要发病机制。2.1病因分类获得性AA的发病常与化学物质、药物、电离辐射、病毒感染（如肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19等）及免疫异常等因素有关。近年来，随着对骨髓衰竭综合征研究的深入，发现部分先前诊断为特发性AA的患者实际上存在端粒酶基因或DNA修复基因的胚系突变，提示隐性遗传性骨髓衰竭综合征在成人乃至老年患者中也可能被漏诊。因此，详细的病史采集，特别是家族史、既往毒物接触史及用药史，对于病因推断至关重要。2.2发病机制目前主流观点认为，T淋巴细胞功能亢进及其产生的造血负调控因子（如干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α等）介导的造血干细胞和造血微环境损伤是获得性AA的核心病理机制。这种自身免疫攻击导致骨髓造血干细胞“耗竭”及凋亡增加。此外，造血干细胞内在的缺陷（如端粒缩短、体细胞突变）也可能在疾病发生及耐药机制中扮演重要角色。针对这一机制，免疫抑制治疗（IST）和造血干细胞移植（HSCT）成为AA针对性治疗的两大基石。3.诊断与鉴别诊断AA的诊断依赖于全血细胞减少、骨髓增生减低且排除引起血细胞减少的其他疾病。准确诊断是制定治疗方案的前提。3.1诊断标准临床表现：患者常出现不同程度的贫血、出血倾向（皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等）及感染发热。血常规检查：需满足以下条件：1.全血细胞减少，网织红细胞百分比及绝对值减少。白细胞计数通常降低，淋巴细胞比例相对增高。2.至少满足以下两项中的两项：血红蛋白<100g/L（需排除稀释因素）。血小板计数<50×10⁹/L。中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×10⁹/L。骨髓穿刺检查：骨髓穿刺部位至少应包括髂骨和胸骨。多部位骨髓穿刺显示增生减低或重度减低，造血细胞（粒系、红系、巨核系）明显减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞等）比例增高。骨髓小粒空虚，脂肪滴可见。骨髓活检：骨髓活检脂肪组织增多，造血组织面积显著减少，网状纤维不增加或轻度增加。排除检查：必须排除其他可能导致全血细胞减少的疾病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、低增生性白血病、自身免疫性血细胞减少等。3.2鉴别诊断骨髓增生异常综合征（MDS）：部分低增生性MDS与AA临床表现相似。需通过骨髓细胞形态学（有无病态造血）、细胞遗传学检查（染色体核型分析）及流式细胞术检测微小残留病进行鉴别。对于形态学难以区分的病例，建议进行二代测序（NGS）检测克隆性造血相关基因突变，以辅助鉴别。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：AA与PNH关系密切，AA患者可伴有PNH克隆，反之亦然。建议对所有AA患者进行流式细胞术检测CD55和CD59，以明确是否存在PNH克隆。低增生性白血病：外周血可见原始细胞或幼稚细胞，骨髓中原始细胞比例增高是鉴别的关键。Fanconi贫血等遗传性骨髓衰竭：对于年轻患者、有家族史或伴有躯体畸形者，应进行染色体断裂试验或相关基因检测以排除遗传性疾病。4.分型与严重程度评估根据病情严重程度，AA分为重型再生障碍性贫血（SAA）、极重型再生障碍性贫血（VSAA）和非重型再生障碍性贫血（NSAA）。这一分型直接决定了治疗策略的选择及预后判断。分型诊断标准重型再障(SAA)1.骨髓细胞增生程度<正常的25%；如增生程度在25%-50%之间，则残存造血细胞应<30%。2.外周血指标需满足以下至少2项：-中性粒细胞绝对值(ANC)<0.5×10⁹/L-血小板计数<20×10⁹/L-网织红细胞绝对值<20×10⁹/L（纠正后）极重型再障(VSAA)满足SAA标准，且伴有严重的中性粒细胞减少：-中性粒细胞绝对值(ANC)<0.2×10⁹/L非重型再障(NSAA)未达到SAA及VSAA诊断标准的再障患者。注：对于NSAA患者，若病情进展，血象恶化达到SAA标准，应及时重新评估并调整治疗方案。5.支持治疗支持治疗是AA治疗的基础，贯穿于疾病全程。高质量的支持治疗能够显著降低感染及出血相关死亡率，为针对性治疗争取时间和机会。5.1血制品输注红细胞输注：旨在改善贫血症状，提高生活质量。对于老年患者或有心肺基础疾病者，应维持血红蛋白在80g/L以上。建议输注去白细胞悬浮红细胞，以减少同种免疫反应和输血相关性铁过载。血小板输注：对于血小板计数低于20×10⁹/L的患者，或有明显活动性出血者，应输注单采血小板。对于拟行侵入性操作的患者，需将血小板计数提升至安全水平（通常>50×10⁹/L）。输血不良反应的防治：长期输血患者极易发生铁过载，导致心脏、肝脏和内分泌系统功能损害。建议当血清铁蛋白>1000μg/L或累计输注红细胞量超过20-30单位时，启动铁螯合治疗。常用的药物包括去铁胺、地拉罗司等。5.2感染防治AA患者因粒细胞缺乏及免疫功能缺陷，极易发生严重感染，且感染灶隐匿，进展迅速。预防性用药：对于粒细胞长期缺乏（特别是<0.2×10⁹/L）的SAA/VSAA患者，建议经验性使用抗真菌药物（如氟康唑、泊沙康唑）预防侵袭性真菌感染。抗细菌预防可视具体情况选择喹诺酮类药物。抗感染治疗：一旦患者出现发热（体温>38.3℃），应立即留取病原学标本，并在1小时内启动经验性广谱抗生素治疗，覆盖铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌。随后根据药敏结果及治疗反应进行降阶梯治疗。对于发热超过3-5天或使用广谱抗生素无效者，应高度警惕真菌感染，需覆盖曲霉菌等霉菌。5.3止血治疗除了血小板输注外，对于女性患者月经量过多，可考虑使用激素类药物调整周期。对于口腔黏膜出血或鼻出血，可采用局部压迫、止血药物或填塞等处理。6.针对性治疗针对性治疗的目标是重建患者的正常造血功能。治疗方案的选择需综合考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无人类白细胞抗原（HLA）相合供者以及患者的经济状况。6.1造血干细胞移植（HSCT）HSCT是目前可能治愈SAA/VSAA的唯一手段。对于年轻且拥有HLA相合同胞供者的患者，HSCT是首选治疗方案。适应症：1.年龄<40岁的SAA/VSAA患者，且拥有HLA全相合同胞供者。2.年龄>40岁但一般状况良好的SAA/VSAA患者，若有HLA全相合同胞供者，亦可考虑作为一线治疗。3.缺乏同胞供者但具有HLA全相合无关供者或单倍体相合供者，且对免疫抑制治疗无应答或复发的SAA患者，也可考虑移植。预处理方案：经典的预处理方案为环磷酰胺（CY）联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。近年来，为了降低移植排斥率，部分方案加入了氟达拉滨或低剂量全身照射（TBI）。对于替代供者（无关供者、单倍体相合供者）移植，需加强免疫抑制强度，通常采用氟达拉滨、环磷酰胺、ATG联合低剂量TBI或全身照射的方案。移植物抗宿主病（GVHD）的预防：推荐使用环孢素A（CsA）联合甲氨蝶呤（MTX）或霉酚酸酯（MMF）方案。对于替代供者移植，建议加用抗胸腺细胞球蛋白或他克莫司以增强预防效果。6.2免疫抑制治疗（IST）对于不适合HSCT的SAA/VSAA患者（如缺乏合适供者、年龄超过40岁或有严重合并症），IST是标准的一线治疗方案。标准方案：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）联合环孢素A（CsA）。1.ATG/ALG：马ATG剂量为15-30mg/(kg·d)，兔ATG剂量为3-5mg/(kg·d)，连用5天。用药前需进行皮试，并在使用过程中密切监测过敏反应。2.环孢素A：建议从ATG/ALG用药前一周开始给药，或同时给药。起始剂量通常为3-5mg/(kg·d)，分两次口服。治疗期间需监测血药浓度，维持谷浓度在150-250μg/L（成人）之间，有效后至少维持治疗2年，随后缓慢减量。疗效评估：IST的有效率约为60%-70%。起效时间通常较长，中性粒细胞通常在3-6个月内恢复，血红蛋白和血小板的恢复可能需要6-12个月甚至更久。若治疗6个月无效，或达到部分缓解后复发，需考虑二线治疗方案。早期干预策略：2026版共识特别强调，在标准IST基础上联合促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）可显著提高早期血液学缓解率并降低复发风险。推荐将艾曲波帕、罗米司亭等药物纳入一线联合方案。6.3其他药物治疗雄激素：对于NSAA患者，可单独使用雄激素（如达那唑、司坦唑醇）或联合CsA治疗。其作用机制可能是通过刺激肾脏产生促红细胞生成素（EPO）及直接作用于造血干细胞。副作用主要为肝功能损害和男性化表现，需定期监测肝功能。造血生长因子：虽然单纯使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或促红细胞生成素（EPO）对AA治疗效果有限，但在合并感染或粒细胞缺乏严重时，短期使用G-CSF有助于控制感染。7.难治与复发再障的管理约30%-40%的患者对一线IST无效（难治性再障），另有部分患者在缓解后出现复发（复发性再障）。这部分患者预后较差，是临床管理的难点。7.1难治性再障对于一线IST治疗6个月无效的SAA患者，首选治疗方案为进行HLA相合的无关供者造血干细胞移植。若无移植条件，可尝试二线IST方案，如更换ATG制剂（如由马ATG换为兔ATG，或反之），或采用阿伦单抗、大剂量环磷酰胺等免疫抑制剂。此外，强烈推荐联合使用TPO受体激动剂，临床数据显示其在难治性患者中具有较高的三系反应率。7.2复发性再障复发的定义是指在获得完全缓解或良好部分缓解后，血象再次下降至SAA标准或需要恢复依赖输血。处理策略：1.环孢素A的应用：首先检查CsA血药浓度，对于减量过快或浓度不足者，应恢复原剂量或提高剂量。2.再次IST：对于停药复发或加大CsA剂量无效的患者，可考虑再次使用ATG/ALG联合CsA治疗。再次使用ATG仍有一定疗效，但需注意过敏反应风险。3.联合TPO-RA：对于复发患者，加用艾曲波帕等药物通常能有效提升血象，减少输血依赖。8.特殊人群的再障管理8.1儿童再生障碍性贫血儿童SAA发病率较高且进展迅速。对于有HLA相合同胞供者的儿童，HSCT是首选。对于无同胞供者的儿童，虽然一线治疗可选用IST，但近年来随着无关供者移植技术的进步和供者库的扩大，许多专家倾向于在高质量无关供者存在时，优先考虑移植。8.2老年再生障碍性贫血老年患者常伴有多种合并症，耐受移植及强效免疫抑制的能力下降。治疗决策需个体化。对于老年SAA，IST通常作为首选方案，需根据脏器功能调整药物剂量。支持治疗在老年患者管理中占据更加重要的地位，需特别注意心功能和肝肾功能的保护。8.3妊娠合并再障妊娠合并再障较为罕见，但母婴风险均极高。妊娠期间血容量增加可加重贫血，分娩过程可能导致严重感染和出血。治疗上，应采取多学科协作模式。支持治疗包括成分输血和抗生素使用。对于重型患者，可在妊娠中晚期考虑使用CsA或大剂量丙种球蛋白（HDIG）。ATG/ALG由于致畸性和母体毒性，一般避免在妊娠期使用。9.随访与长期管理AA是一种慢性病，即使获得临床缓解，仍需进行长期的随访管理，监测复发、克隆演变及远期并发症。9.1复发监测建议在治疗有效后的前2年内，每3个月复查一次血常规和网织红细胞；2年后可改为每6个月一次。一旦出现血细胞下降，应立即复查骨髓并评估是否复发。维持阶段的环孢素A减量必须缓慢，建议每次减量幅度不超过25%，并在减量过程中密切监测血象。9.2克隆演变监测AA患者在病程中，特别是接受IST治疗后，有发生克隆演变的风险，主要演变为阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）或急性白血病（AL）。建议每年至少进行一次流式细胞术检测PNH克隆，定期进行骨髓细胞形态学及细胞遗传学检查。若出现异常核型或原始细胞比例增加，需调整诊断并按照相应疾病方案治疗。9.3铁过载与生活质量管理长期输血患者需每年评估心脏MRIT2*或肝脏铁含量，指导铁螯合治疗。此外，AA患者常因长期疾病折磨产生焦虑、抑郁情绪，应加强心理评估和干预，鼓励患者回归社会，提高生活质量。10.预后与展望再生障碍性贫血的预后与分型、治疗方案的选择及患者个体因素密切相关。SAA若不经治疗，死亡率极高。随着支持治疗的改善、HSCT技术的成熟及新型药物（如TPO-RA、A