2024年医保培训考试试题(附答案)

2024年医保培训考试试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.2024年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准为每人每年不低于（）元。A.610B.640C.670D.7002.2024年我国城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年不低于（）元。A.350B.380C.410D.4403.职工医保门诊共济保障机制中，在职职工在一级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金支付比例原则上不低于（）。A.50%B.55%C.60%D.70%4.职工医保门诊统筹对退休人员的支付比例在在职职工基础上适当倾斜，原则上提高幅度不低于（）个百分点。A.5B.10C.15D.205.职工医保个人账户家庭共济的适用对象不包括（）。A.配偶B.子女C.父母D.兄弟姐妹6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下7.DRG付费的中文全称是（）。A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费8.2024年国家要求各统筹地区实现门诊慢特病跨省直接结算病种不少于（）种。A.5B.10C.15D.209.下列医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.在定点医疗机构发生的符合医保目录的住院费用D.在境外就医的10.医保电子凭证的全国统一唯一标识是（）。A.公民身份号码B.医保卡号C.参保人手机号D.个人医保编号11.职工医保个人账户资金不可用于支付（）。A.参保人本人在定点药店购药的个人负担费用B.配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.子女在定点医院的门诊个人负担费用D.家人购买商业健康保险的全部费用12.下列异地就医人员中，不属于“异地长期居住人员”备案范畴的是（）。A.异地居住生活的退休人员B.异地长期派驻工作的在职职工C.异地探亲的临时外出人员D.异地随子女居住的老年居民13.DIP付费的核心付费依据是（）。A.疾病诊断编码B.病种分值C.住院天数D.医疗总费用14.下列不属于基本医疗保险药品目录“甲类目录”特点的是（）。A.临床治疗必需B.使用广泛C.价格相对较高D.同类药品中价格较低15.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店医疗保障服务协议有效期一般为（）年。A.1B.2C.3D.516.2024年我国基本医疗保险参保率稳定在（）以上。A.90%B.95%C.98%D.100%17.生育保险待遇包括生育医疗费用和（）。A.生育津贴B.产假工资C.营养补助费D.护理费用18.下列情形中，属于医保基金欺诈骗保行为的是（）。A.参保人持医保卡到定点药店购买感冒类药品B.定点医院为参保人员提供符合规范的诊疗服务C.定点药店串换药品编码将日用品纳入医保结算D.参保人异地就医前按规定办理备案手续19.职工医保普通门诊统筹的起付线原则上控制在当地职工年平均工资的（）左右。A.1%B.2%C.5%D.10%20.医疗保障基金监管的首要原则是（）。A.依法监管B.便民高效C.公开公正D.预防为主二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.下列属于职工医保个人账户家庭共济使用范围的有（）。A.参保人本人在定点医疗机构发生的门诊个人负担费用B.配偶在定点零售药店购买医保目录内药品的个人负担费用C.父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.子女购买进口保健食品的费用2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员不得有下列（）行为。A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员提供医保费用明细查询服务3.截至2024年，我国异地就医直接结算已覆盖的费用类型包括（）。A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.生育医疗费用4.DRG付费的核心分组要素包括（）。A.疾病诊断B.手术操作C.个体特征（年龄、性别、合并症等）D.医院等级5.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的6.下列属于医保电子凭证应用场景的有（）。A.定点医疗机构挂号就诊B.定点零售药店购药结算C.个人医保权益查询D.异地就医备案办理7.城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）。A.农村居民B.城镇非从业居民C.在校学生、少年儿童D.机关事业单位在职职工8.定点医药机构应当主动向参保人员公开的医保相关信息包括（）。A.医疗服务价格B.医保报销政策C.医保目录范围D.医保基金年度收支总额9.下列关于职工医保门诊共济保障机制的说法，正确的有（）。A.覆盖全体职工医保参保人员（含在职、退休、灵活就业人员）B.门诊统筹基金全部由单位缴费划入，不减少参保人员个人账户额度C.退休人员门诊统筹支付比例高于在职职工D.普通门诊统筹设置起付线和最高支付限额10.医疗保障基金监管的主要方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控三、判断题（共15题，每题1分，共15分。请在题干后的括号内打“√”表示正确，打“×”表示错误）1.2024年我国城乡居民基本医疗保险个人缴费标准全国统一为380元。（）2.职工医保个人账户的资金可以按规定为配偶、父母、子女缴纳城乡居民基本医疗保险费。（）3.参保人员异地就医未办理备案手续的，一律不能享受医保报销待遇。（）4.DRG付费模式下，定点医疗机构结余的医保基金可按协议规定留用，合理超支部分可按协议约定分担。（）5.定点零售药店可以使用职工医保个人账户资金销售保健食品、生活用品等非医疗物品。（）6.基本医疗保险药品目录中的甲类药品费用，需由参保人员先自付一定比例后，再纳入统筹基金支付范围。（）7.参保人员可以将本人的医保电子凭证、医保卡转借亲属就医使用。（）8.截至2024年，我国已实现所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。（）9.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，用人单位不再缴纳生育保险费。（）10.门诊慢特病的病种范围完全由各统筹地区自行确定，国家不作统一要求。（）11.医保电子凭证实行全国统一标准，跨统筹地区互认，可全国通用。（）12.城乡居民医保参保人员的住院费用统筹基金支付比例普遍高于职工医保参保人员。（）13.定点医药机构有权拒绝医疗保障行政部门的监督检查，无需提供相关资料。（）14.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。（）15.基本医疗保险基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2024年我国城乡居民基本医疗保险的筹资标准及待遇保障重点。2.简述职工医保门诊共济保障机制的核心内容。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，列举至少5种定点医疗机构的欺诈骗保行为。4.简述异地就医直接结算“备案、选点、持卡码就医”的流程要点。五、案例分析题（共2题，每题12.5分，共25分）1.案例背景：某定点零售药店在2024年1-6月期间，为提升客流量、增加营业收入，允许参保人员使用职工医保个人账户资金购买大米、食用油、乳制品、保健食品等非医保支付物品；同时通过串换药品编码、虚构购药明细的方式，将上述非医保物品的费用转换为医保目录内的感冒类、慢性病类药品费用进行医保结算，累计涉及医保基金支出12.68万元。经当地医疗保障行政部门核查，上述行为证据确凿、事实清楚。请结合医保相关政策法规回答以下问题：（1）该药店的行为违反了哪些医保管理规定？（2）应依据什么法律法规作出处理？具体处理措施有哪些？2.案例背景：某二级甲等综合医院为职工医保、居民医保双定点医疗机构，2024年第二季度DRG付费运行过程中，医保经办机构通过大数据智能监控筛查发现三类违规行为：一是存在12例低标入院，将不符合住院指征的门诊患者收治入院；二是存在28例分解住院，将同一疾病的连续治疗过程拆分为2次及以上住院；三是存在17例高靠诊断，将病情较轻的疾病诊断靠向付费标准更高的DRG组。经核查，上述行为共造成医保基金多支出37.92万元。请结合医保相关政策法规回答以下问题：（1）该医院的行为属于什么性质？违反了哪些医保管理规定？（2）医保部门可对该医院采取哪些处理措施？（3）定点医疗机构应如何做好DRG付费模式下的医保管理工作？【参考答案】一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.D6.B7.B8.C9.C10.A11.D12.C13.B14.C15.A16.B17.A18.C19.A20.A二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ACD10.ABCD三、判断题1.×解析：2024年居民医保个人缴费标准为每人每年不低于380元，各地可根据实际情况适当提高，并非全国统一固定为380元。2.√解析：职工医保个人账户家庭共济政策明确，可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。3.×解析：参保人员未按规定办理异地就医备案的，仍可按规定享受医保报销待遇，通常执行降低报销比例的政策，而非一律不予报销。4.√解析：DRG付费实行“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，结余部分可按协议留归医疗机构使用，合理超支部分由医保和医疗机构按比例分担。5.×解析：医保基金只能用于支付符合医保目录的医疗费用，保健食品、生活用品等非医疗物品不得纳入医保支付范围。6.×解析：甲类药品费用全额纳入统筹基金支付范围，按规定比例报销；乙类药品费用需参保人员先自付一定比例后，再纳入统筹基金支付范围。7.×解析：将本人医保凭证转借他人使用属于欺诈骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。8.√解析：我国已于2023年实现所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖，2024年持续巩固优化结算服务。9.×解析：两项保险合并实施并非取消生育保险，用人单位仍需按照职工医保与生育保险合并后的费率缴纳保险费，职工个人不缴纳生育保险费。10.×解析：国家对门诊慢特病病种范围有指导要求，2024年明确各统筹地区门诊慢特病跨省直接结算病种不少于15种，并非完全由地方自行确定。11.√解析：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，可在全国范围内办理医保业务。12.×解析：职工医保住院费用统筹基金支付比例普遍高于城乡居民医保，目前职工医保住院报销比例约80%以上，居民医保约60%-70%。13.×解析：定点医药机构应当配合医疗保障行政部门的监督检查，如实提供相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒。14.√解析：《社会保险法》明确规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。15.√解析：基本医疗保险基金具有公共属性，是保障群众医疗需求的专项基金，任何单位和个人不得侵占、挪用。四、简答题1.参考答案：（1）筹资标准：2024年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高30元，达到每人每年不低于640元；个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年不低于380元。（2分）（2）待遇保障重点：①巩固住院待遇水平，政策范围内住院费用支付比例保持稳定；②深化门诊统筹保障，普通门诊统筹覆盖全体居民，政策范围内支付比例不低于50%；③扩大门诊慢特病保障范围，2024年每个统筹地区门诊慢特病跨省直接结算病种不少于15种；④强化大病保险保障，对困难群众实施倾斜支付政策，减轻重特大疾病医疗费用负担；⑤优化生育医疗费用保障，将参保居民生育医疗费用纳入居民医保支付范围。（3分，答出3点及以上即可得满分）2.参考答案：职工医保门诊共济保障机制的核心是“统筹共济、保障门诊”，主要内容包括：（1）建立普通门诊统筹制度：将门诊费用纳入统筹基金支付范围，覆盖全体职工医保参保人员，政策范围内门诊费用支付比例按医院级别差异化设置，一级医院不低于60%，二级不低于55%，三级不低于50%，退休人员支付比例适当倾斜，提高不低于10个百分点。（2分）（2）改革个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。（2分）（3）拓展个人账户使用范围：实行家庭共济，个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药发生的个人负担费用，可用于缴纳配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。（1分）3.参考答案：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构的欺诈骗保行为包括但不限于：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（1分）（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（1分）（3）虚构医药服务项目；（1分）（4）分解住院、挂床住院；（0.5分）（5）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（0.5分）（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（0.5分）（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（0.5分）（答出任意5种即可得满分，表述符合条例规定即可）4.参考答案：异地就医直接结算的核心流程可概括为“备案、选点、持卡码就医”：（1）备案：参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、地方医保APP、经办窗口、电话等渠道办理异地就医备案，根据自身情况选择“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”“异地转诊人员”“临时外出就医人员”等备案类型。（2分）（2）选点：参保人员备案后，在就医地的异地就医联网定点医药机构范围内选择就医购药的机构，所有联网定点医药机构均可提供直接结算服务。（1.5分）（3）持卡码就医：参保人员在定点医药机构就医购药时，持医保电子凭证或社会保障卡结算，符合规定的医疗费用直接按就医地目录、参保地政策、就医地管理的规则实现直接报销，参保人员只需支付个人负担部分。（1.5分）五、案例分析题1.参考答案：（1）违反的医保规定：①违反了医保基金支付范围的规定，将非医保支付的生活用品、保健食品纳入医保结算；②违反了定点零售药店服务协议规定，未如实结算医保费用；③违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，实施串换药品、虚构医药服务的欺诈骗保行为，骗取医保基金支出。（4分）（2）处理依据及措施：处理依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及医保服务协议相关约定。（2分）具体处理措施：①责令该药店退回骗取的医保