长期卧床患者压疮分级预防与护理细则（2025版）

长期卧床患者压疮分级预防与护理细则（2025版）1.总则与适用范围压疮（PressureInjury）预防是护理质量的底线，而非仅仅是舒适度的考量。本细则依据NPIAP（美国国家压疮咨询委员会）2019版指南及《护理学基础》核心规范制定，旨在通过标准化流程降低院内难免压疮发生率。本细则适用于所有因意识障碍、瘫痪、骨折、年老体弱等原因导致制动，且Braden评分≤182.风险评估与分级预警机制没有量化的评估，所有的翻身操作都只是盲目的体力劳动，而非精准的医疗干预。风险评估是分配护理资源与选择支撑器具的唯一依据。2.1评估时机与频率入院评估：患者入院2小时内完成首次Braden评分。重症评估：ICU患者、手术后麻醉患者及生命体征不稳定者，每班（8小时）评估1次。病情变化评估：患者手术后、大出血后、意识改变或用药调整后，立即重新评估。常规复评：Braden评分>14分且病情稳定者，每周评估1次；评分≤2.2风险分级标准根据Braden评分结果，将患者风险划分为三级，并启动对应级别的预警响应：高危风险（评分≤12分）中危风险（评分13~14分）：高危，每2小时翻身1次，使用普通减压支撑面。低危风险（评分15~18分）：有风险，每2~3小时翻身1次，重点观察骨隆突处皮肤。3.体位管理与减压技术正确的翻身不仅是移动身体，更是消除垂直压力和剪切力的物理工程，其技术细节直接决定预防成败。错误的翻身动作产生的剪切力往往比压力本身破坏力更大。3.1翻身操作规范30度侧卧位原则：翻身时必须保持身体与床面成30∘角，严禁90机理：90∘侧卧时，身体重量直接压迫股骨大转子或髂嵴等骨突部位，局部压强峰值极易超过毛细血管闭合压（32mmHg）。30执行：使用翻身梯形枕或专用软枕垫于背部、双腿之间。翻身频率：高危患者：每2小时1次。坐位患者：每15~30分钟进行一次“抬臀减压”或轮椅前倾减压。禁忌动作：严禁直接拖拽患者（即在床单上拉动身体）。后果：拖拽产生高强度的剪切力，导致深层组织与血管层发生相对位移，切断血供，极易造成深部组织损伤（DTI）。替代方案：必须抬起患者身体移位，或使用过床易/移位板。3.2足跟部悬空技术足跟部是压疮最难愈合的部位之一，必须实施“零压力”接触。操作要求：将枕头垫于小腿下方，使足跟完全悬空，足跟下方至少保留1~2指宽的空隙。禁忌：严禁将枕头直接垫在足跟下方（导致跟骨受压）；严禁使用环形气圈垫（气圈边缘造成静脉回流受阻及局部压强集中）。3.3床头抬高的限制床头抬高是产生剪切力的主要场景，必须严格控制。限制角度：病情允许时，床头抬高角度应≤30半坐卧位管理：若必须抬高床头>304.皮肤护理与微环境控制皮肤的完整性与干燥程度直接相关，潮湿、酸碱度失衡是压疮形成的催化剂，必须建立微环境管理标准。汗液、尿液、渗出液中的消化酶或细菌会改变皮肤pH值，导致浸渍。4.1皮肤清洁策略清洁剂选择：优先使用pH值为5.5的弱酸性皮肤清洁液，严禁使用碱性肥皂或热水擦洗。机理：碱性肥皂会破坏皮肤皮脂膜，降低皮肤屏障功能；水温>40擦洗手法：采用“按-揉-擦”三步法，严禁用力摩擦骨隆突处皮肤。后果：按摩发红区域会加重皮下组织损伤，如同按摩被烫伤的皮肤，导致DTI演变为3-4期压疮。4.2失禁相关性皮炎（IAD）管理立即清洁：大便失禁患者必须在排泄后15分钟内完成清洁。隔离保护：清洁干燥后，必须涂抹皮肤保护剂（含氧化锌或液体敷料）。方案分层：严重失禁且皮肤已发红者，优先使用液体敷料（成膜剂）喷洒3遍形成保护膜；若已出现破损，使用造口粉+皮肤保护膜“三明治”法处理。导尿管理：对于频繁大便失禁且难以控制者，应考虑留置肛管或使用大便收集袋，减少粪便对皮肤的持续刺激。4.3器具相关性压疮预防管路固定：吸氧管、气管插管固定带、血压袖带边缘必须每日松开或更换位置1次。防范：使用减压敷料（如泡沫敷料）垫于管路与皮肤接触点下方。5.营养支持与代谢管理缺乏蛋白质和热量，再频繁的翻身也无法维持组织韧性，营养干预是压疮预防的内在基石。低蛋白血症导致胶原蛋白合成受阻，组织抗压能力下降。5.1营养筛查与干预筛查指标：血清白蛋白<35g/L、血红蛋白<90g/L或BMI能量目标：无法经口进食者，尽早启动肠内营养。热量供给目标为25∼30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为水分补充：每日液体摄入量应维持在1500∼5.2血糖控制控制标准：糖尿病患者空腹血糖控制在7.0∼机理：高血糖导致微血管基底膜增厚，组织灌注不足，且利于细菌繁殖，阻碍伤口愈合。6.压疮分期与临床处置路径错误的分期会导致错误的治疗，甚至加速组织坏死，必须严格依据NPIAP指南进行精准判别与处置。6.11期压疮（指压不变白红斑）判定：局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑。处置：严禁按摩：禁止在红斑处进行按摩。减压：立即解除该部位压力，避免继续受压。保护：可使用透明膜敷料或水胶体敷料保护，改善局部微环境，避免摩擦。6.22期压疮（部分皮层缺失）判定：表皮或真皮缺失，表现为血清性水泡或浅表开放性溃疡。处置：水泡处理：直径<0.5cm的小水泡可待其自行吸收；直径≥敷料选择：渗出液少者选水胶体敷料；渗出液多者选泡沫敷料（藻酸盐银离子敷料用于可疑感染伤口）。6.33期和4期压疮（全层皮肤缺失）判定：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肌肉甚至骨骼。常伴有潜行（Undermining）和窦道。处置：清创：存在坏死组织（黑痂/黄腐）时，必须进行清创。方案：优先选择自溶性清创（水凝胶敷料）；若感染严重且血供良好，请外科医生进行锐器清创。填充：有潜行或窦道时，必须使用藻酸盐条或亲水纤维填充，严禁将敷料平铺在伤口表面（易造成假性愈合）。抗感染：伤口出现脓性分泌物、恶臭或周围红肿热痛时，必须进行细菌培养，并局部使用银离子敷料。6.4深部组织损伤（DTI）与不可分期DTI判定：局部皮肤完整，但出现紫色或栗色充血水泡，或皮温改变、硬度改变。疼痛感通常与外观不符。风险演化：皮下脂肪坏死→皮肤颜色改变→快速破溃形成巨大深坑。处置：严禁破皮清创。立即减压，每2小时翻身，密切观察皮温与颜色变化。不可分期判定：伤口被焦痂（黑色）或腐肉（黄色/黄褐色）覆盖，无法探查深度。处置：焦痂干燥稳定者（作为天然生物敷料），严禁强行去除；焦痂松动或伴有感染迹象（红肿、波动感），必须由医生进行清创。7.质量监控与持续改进预防措施的落实率必须通过数据说话，零容忍态度应建立在可追溯的记录与闭环管理之上。7.1记录规范压疮记录单：必须描述部位、大小（长×宽×深，单位cm）、分期、渗出液（量、色、味）、潜行方向（时钟法）、周围皮肤情况。拍照记录：入院带入压疮、新发压疮必须拍照。照片必须包含标尺（参照物）和患者腕带信息，确保可追溯。7.2不良事件上报院内新发压疮：一旦发现2期及以上院内新发压疮，护士长必须在24小时内组织科室讨论，填报《护理不良事件上报表》。根因分析（RCA）：针对难免压疮案例，需分析是否评估及时？减压措施是否到位？营养是否跟上？是否存在未执行的医嘱？7.3家属健康教育教育内容：教会家属识别1期压疮（发红）、翻身技巧（30∘考核：责任护士需在出院前或转诊前，确认主要照顾者已掌握翻身操作，现场演示合格后方可签字确认。附录A：Braden压疮风险评估量表（简表）评估项目1分（极差）2分（差）3分（一般）4分（良好）感知能力完全受限非常受限轻度受限无受损潮湿程度持续潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养摄取非常差可能不足充足丰富摩擦力/剪切力存在问题潜在问题无明显问题-*注：评分≤12附录B：压疮预防护理核查表（SOP）检