支气管镜操作规范中国专家共识（2026版）

支气管镜操作规范中国专家共识（2026版）随着呼吸介入肺脏病学领域的飞速发展，支气管镜技术已成为呼吸系统疾病诊断与治疗中不可或缺的核心工具。为了进一步规范我国支气管镜的临床应用，提高操作的安全性、有效性及诊疗水平，减少相关并发症的发生，并结合近年来国内外最新的循证医学证据与技术进展，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构呼吸科医师、麻醉科医师及相关护理人员提供具有临床指导意义的操作规范。一、支气管镜检查的适应证与禁忌证支气管镜检查的适应证范围广泛，涵盖了从诊断到治疗的多个层面。在临床实践中，医师需严格评估患者的获益与风险，精准把握适应证与禁忌证。（一）适应证1.诊断性适应证不明原因的咳嗽：尤其是刺激性干咳，经胸部影像学检查未发现明显病灶，或抗感染治疗无效且持续时间超过8周的患者，需排除气管内异物、肿瘤或支气管结核等特殊病变。不明原因的咯血或痰中带血：尤其是中老年患者，或伴有吸烟史、职业暴露史的高危人群，需明确出血部位及病因，如肺癌、支气管扩张、血管畸形等。肺部肿块或阻塞性肺炎：胸部CT或X线检查发现肺门、纵隔淋巴结肿大，或肺叶、肺段不张，或局限性阻塞性肺炎，需通过支气管镜进行直视观察、活检、刷检或灌洗以获取病理学及细胞学诊断。不明原因的胸腔积液：尤其是血性胸腔积液，经胸膜穿刺活检未能明确诊断者，可考虑通过内科胸腔镜（作为支气管镜技术的延伸）进行检查。肺部弥漫性病变：如间质性肺疾病、尘肺、肺泡蛋白沉积症等，需通过支气管肺泡灌洗（BAL）进行细胞学分类、微生物学检查或分子生物学检测。气道狭窄或气道阻塞：包括良恶性狭窄，需评估狭窄的长度、程度及性质，为后续介入治疗（如球囊扩张、支架置入）提供依据。肺部感染性疾病：对于免疫功能受损患者、疑似耐药菌感染或疑难肺部感染，可通过防污染毛刷（PSB）或保护性标本刷获取下呼吸道标本进行精准病原学检测。异物取出：疑似或确诊气管、支气管内异物，需通过支气管镜进行探查并取出。气管支气管瘘的检查与评估：如食管-气管瘘、支气管胸膜瘘等。手术前检查：胸部外科手术前的常规检查，以明确气管插管条件、排除气管内病变或确定肿瘤侵犯范围。引导气管插管：对于困难气道患者，利用支气管镜引导进行清醒气管插管。2.治疗性适应证气道内异物取出：利用异物钳、冷冻探头等工具取出气道内各类异物。气道内良恶性肿瘤的切除：包括高频电刀、氩等离子体凝固（APC）、冷冻、激光、光动力治疗等。气道狭窄的介入治疗：包括球囊扩张术、气管/支气管内支架置入术（金属或硅酮支架）。气道内大出血的紧急止血：采用局部注射肾上腺素、冰盐水灌洗、APC烧灼或球囊填塞等手段止血。支气管肺泡灌洗治疗：如肺泡蛋白沉积症（PAP）的全肺灌洗治疗，重症肺炎的局部灌洗给药。气管支气管瘘的封堵：通过支架置入或封堵剂封堵瘘口。肺不张的引流治疗：清除气道内阻塞的粘液栓或血凝块，促进肺复张。（二）禁忌证支气管镜检查虽相对安全，但在某些情况下风险显著增加，应视为禁忌或相对禁忌。1.绝对禁忌证严重心肺功能不全：无法耐受检查过程，如严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期（3-6个月内）发生的心肌梗死、重度心力衰竭（心功能IV级）或严重呼吸衰竭（未行机械通气支持且血氧饱和度难以维持）。主动脉瘤：严重的主动脉瘤，特别是涉及主动脉弓或降主动脉的大动脉瘤，检查过程中可能导致瘤体破裂。精神障碍或极度不配合：且无法通过镇静或麻醉手段控制的患者，强行检查可能导致气道损伤或其他意外。多发性肺大疱：尤其是巨大的肺大疱，正压通气可能导致气胸风险急剧增加。2.相对禁忌证凝血功能障碍：严重的血小板减少（血小板计数<50×10^9/L）或凝血功能显著异常（INR>1.5-2.0），需纠正后再行活检或治疗性操作，单纯检查风险相对较低。口服抗凝药物：正在服用华法林、利伐沙班等抗凝药物的患者，需评估停药桥接方案及出血风险。哮喘急性发作：严重哮喘未控制状态下，检查可能诱发哮喘持续状态或窒息。上呼吸道急性感染：如活动性肺结核、严重的咽喉部感染，可能导致感染扩散或剧烈咳嗽。高血压危象：未控制的严重高血压。妊娠期：尤其在妊娠前三个月，应尽量避免，除非病情危急且无替代检查手段。二、术前准备与评估充分的术前准备是保障支气管镜操作顺利、安全进行的前提，包括患者评估、知情同意、器械准备及术前用药等环节。（一）患者评估1.病史采集与体格检查详细询问患者过敏史，特别是麻醉药物（如利多卡因、丙泊酚）及碘造影剂过敏史。评估基础疾病状态，重点排查高血压、心脏病、COPD、哮喘、糖尿病及脑血管疾病史。查体重点关注生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、口咽部结构、牙齿松动情况（防止脱落误吸）及肺部体征。2.实验室及辅助检查必查项目：感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、凝血功能、血小板计数、血型、心电图（ECG）。对于老年或心血管疾病患者，建议行超声心动图评估心功能。影像学检查：必须有近期（通常为2周内）的胸部CT影像，最好带有三维重建，以便术者术前规划进镜路径、明确病变位置及与周围血管、气管的关系。对于拟行纵隔淋巴结穿刺（EBUS-TBNA）的患者，CT评估尤为重要。3.麻醉风险评估参照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准评估患者全身状况。对于ASAIII级及以上的患者，建议由麻醉科医师进行深度镇静或全身麻醉，并加强术中监护。（二）知情同意医师需向患者及被授权的家属详细解释支气管镜检查的目的、操作过程、预期获益、潜在风险及替代治疗方案。特别需说明的并发症包括：出血、气胸、喉头水肿、支气管痉挛、低氧血症、心律失常、麻醉意外及感染等。在充分理解并签署知情同意书后方可安排检查。（三）患者准备1.禁食禁水（NPO）为防止检查过程中胃内容物反流误吸，术前需严格禁食禁水。常规局麻检查：禁食至少4-6小时，禁水2-4小时。静脉镇静或全身麻醉：需遵循麻醉术前禁食标准，即禁食固体食物6-8小时，禁饮清液2小时。对于急诊患者，应按饱胃处理，采取防护措施（如按压环状软骨）。2.静脉通路建立建议在检查前建立静脉通路，一般选择前臂粗大静脉，以便术中给药及抢救。推荐使用留置针。3.口腔护理与义齿取出术前应漱口清洁口腔。活动性义齿必须取出，以防脱落进入气管或食管。（四）器械与药物准备1.支气管镜选择根据检查目的选择合适的支气管镜。常规检查多用纤维支气管镜或电子支气管镜（外径约4.9-5.9mm）。对于气道狭窄严重或需进入远端细支气管的病变，可选择超细支气管镜（外径<3mm）。治疗性操作常需配合治疗型通道较大的支气管镜。2.设备功能检查检查光源、监视器、吸引器功能是否正常。检查活检钳、细胞刷、冷冻探头、球囊等附件的完整性与灵活性。漏气测试：每次使用前必须进行弯曲部及吸引通道的气密性测试，确保内镜无破损，防止交叉感染及设备损坏。3.药物准备局部麻醉药：2%利多卡因胶浆（表面麻醉）及注射液（环甲膜穿刺或气管内滴入）。需注意利多卡因总量不应超过8mg/kg（体重<50kg者或肝功能不全者减量），以防中毒。镇静镇痛药：咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等。急救药物：肾上腺素、阿托品、地塞米松、呼吸兴奋剂、血管活性药物等。其他药物：止血药（如凝血酶、冰盐水）、生理盐水、无菌注射用水。三、麻醉与镇静技术支气管镜的麻醉方式已从传统的单纯表面麻醉向“舒适化医疗”转变，即适度镇静镇痛联合表面麻醉。理想的麻醉状态应满足：患者无痛苦、无记忆、咳嗽反射受到抑制、呼吸循环稳定、操作顺利。（一）局部麻醉局部麻醉是基础，无论是否联合静脉镇静，均需完善气道表面麻醉。1.雾化吸入麻醉：术前15-20分钟使用2%-4%利多卡因溶液5-10ml超声雾化吸入，麻醉效果较好，患者依从性高。2.环甲膜穿刺麻醉：经环甲膜穿刺注入2%利多卡因2-3ml，是传统的声门及气管上段麻醉方法，效果确切，但具有侵入性，患者可能有不适感，现已逐渐被其他方式替代或仅作为补充。3.声门上滴入法：在喉镜直视下或通过活检孔道将利多卡因滴注到声带及气管内。4.气管内追加麻醉：进镜过程中，通过活检孔道向气管、主支气管及各叶支气管开口喷洒利多卡因，每次1-2ml，总量控制。（二）静脉镇静与麻醉根据镇静深度分级，可分为轻度镇静（抗焦虑）、中度镇静（意识抑制但可唤醒）和深度镇静/全麻。1.中度镇静（清醒镇静）：药物：常用咪达唑仑（起效快、顺行性遗忘）联合芬太尼（镇痛、抑制咳嗽）。优点：患者保留自主呼吸和气道保护反射，无需麻醉科医师全程监护（需有资质的呼吸科医师），适合大多数常规检查。监测：需监测血压、心率、血氧饱和度（SpO2）及心电图。2.深度镇静/全身麻醉：适用人群：情绪极度紧张、预计操作时间长、操作复杂（如介入治疗）、儿童、智力障碍或心肺功能较差无法配合憋气的患者。药物：丙泊酚（镇静催眠）、瑞芬太尼（超短效镇痛）、肌肉松弛剂（需气管插管或喉罩通气）。气道管理：通常需要保留自主呼吸或辅助通气。高风险操作建议由麻醉科医师实施，并建立人工气道（喉罩或气管插管）以保障通气安全。监测：除常规生命体征外，强烈推荐监测呼气末二氧化碳（ETCO2），以早期发现通气不足或呼吸暂停。表：支气管镜检查镇静/麻醉方案推荐方案类别药物组合举例目标状态适用场景监测要求单纯局麻利多卡因（雾化+滴入）清醒，有咳嗽反射简单诊断，短时间检查BP,HR,SpO2,ECG清醒镇静咪达唑仑+芬太尼嗜睡，指令可配合，遗忘常规活检、刷检、灌洗BP,HR,SpO2,ECG深度镇静丙泊酚+瑞芬太尼呼之不应，自主呼吸抑制复杂介入治疗、儿童、不配合者BP,HR,SpO2,ECG,ETCO2全麻（插管）丙泊酚+肌松剂+阿片类肌肉松弛，机械通气极高风险、气道梗阻、长时间手术BP,HR,SpO2,ECG,ETCO2,麻醉气体监测四、支气管镜操作技术与流程规范的操作流程是提高诊断阳性率、减少并发症的关键。（一）患者体位与进镜1.体位：患者通常采取仰卧位，肩部略垫高，头部后仰，使口腔与气管处于一条直线上。若患者存在仰卧位呼吸困难，可考虑半卧位或坐位（需术者操作技术熟练）。2.握镜与进镜：术者左手握持镜身操作部，拇指控制上下弯角钮，食指控制吸引及冻结按钮，中指控制左右弯角钮；右手持镜身远端（距患者约20cm处）。3.经鼻进镜：选择通畅的一侧鼻腔，沿鼻中隔下缘缓慢滑入，到达鼻后孔后可见会厌及声门。若遇阻力，切忌盲目用力，可调整角度或尝试另一侧。4.经口进镜：需放置咬口器（牙垫），防止咬损镜身。镜体经口腔正中进入，越过悬雍垂，看到会厌后，将镜顶端置于会厌与声门之间，挑起会厌，暴露声门。5.过声门：在患者吸气声门开大时，轻柔将镜体推入气管。若声门活跃关闭，可嘱患者深呼吸或追加少量利多卡因。切忌在声门闭合时强行通过，以免损伤声带或引起喉痉挛。（二）气道观察顺序进入气管后，应按照系统、规范的顺序进行观察，避免遗漏。1.气管段：观察气管壁是否有充血、肿胀、溃疡、新生物、狭窄或气管软化征象。确认气管隆突（嵴）的位置及形态。2.右侧支气管：将镜体插入右主支气管，在距隆突约1-2cm处可见右上叶支气管开口。观察后依次进入右上叶各段支气管。退回右主支气管，继续下行可见中间干支气管，再向下分出右中叶及右下叶支气管，依次进入观察各段及亚段开口。3.左侧支气管：退回隆突处，进入左主支气管。左主支气管较长，在距隆突约3-5cm处可见左上叶支气管开口（常包含舌段及尖后前段）。继续下行进入左下叶支气管。4.记录：发现病变时，需准确记录病变的部位（采用国际通用的支气管命名法，如B1+2）、形态（增生、浸润、狭窄、外压）、大小、表面性状及出血情况。（三）活检与刷检技术1.活检：钳取前：清理视野，调节支气管镜前端贴近病变，使活检钳从活检孔道伸出。确认钳杯张开。钳取时：垂直或呈45度角夹取病变组织，特别是肿瘤组织，应尽量夹取肿瘤边缘或基底部较硬的组织，避免仅夹取坏死组织造成假阴性。钳取后：关闭钳杯，连同镜体一并退出。若钳取组织较多，建议将活检钳回缩至管道内再退镜，防止脱落。数量：诊断性活检一般建议取3-5块组织，以提高阳性率。注意事项：对于血管丰富的病变（如血管瘤、肉芽肿性血管炎），活检前需充分评估出血风险，必要时先行预防性止血措施。2.刷检：将细胞刷送至病变部位，来回摩擦刷取，特别是在狭窄或浸润性病变中，刷检的阳性率往往高于活检。刷取后，将刷头退至活检孔道内再拔出，迅速涂片2-3张，95%乙醇固定送检细胞病理学。若需微生物培养，需将刷头置于无菌肉汤中送检。（四）支气管肺泡灌洗（BAL）1.定位：将支气管镜前端楔入病变所在的肺段或亚段支气管开口。对于弥漫性病变，通常选择右中叶或左舌叶（B4或B5）。2.灌洗：经活检孔道注入37℃无菌生理盐水。首次注入20-30ml（回收率低，主要用于冲洗气道），随即负压吸引回收（压力控制在25-100mmHg）。随后分次注入50-60ml，总量通常不超过100-300ml（根据患者耐受情况）。每次注入后立即负压吸引回收。3.回收液处理：回收液应收集于无菌硅化容器中，立即送检。记录回收量（一般应>40%以上为合格）。BALF可用于细胞分类、微生物学（细菌、真菌、结核、病毒）、肿瘤细胞及生化成分检查。（五）经支气管镜针吸活检（TBNA）TBNA是获取气管外病变（如纵隔淋巴结、肺门肿块）标本的重要技术，尤其是超声引导下的TBNA（EBUS-TBNA）已成为肺癌分期及纵隔淋巴结定性诊断的金标准。1.传统TBNA（Wang氏法）：依据CT影像定位，通过气管壁上的“软骨环间隙”进行穿刺。对术者解剖定位要求高，学习曲线陡峭。2.EBUS-TBNA：设备：凸阵超声支气管镜。操作：在实时超声图像引导下，确认目标淋巴结，测量大小，观察血流信号。利用专用穿刺针穿刺，在超声视野下确认针尖进入病灶内。负压：施加负压后，在不同方向移动穿刺针（“钟摆式”运动）。标本处理：推出针芯，将内容物推载在玻片上（涂片）或置于保存液中（液基细胞学/细胞块）。现场细胞学评价（ROSE）可显著提高诊断效率。五、术中监测与并发症处理支气管镜检查虽为微创操作，但仍可能发生严重并发症。术中严密监测及及时处理至关重要。（一）常规监测心电图（ECG）：持续监测心率、心律变化。低氧血症或迷走神经刺激可诱发心动过缓、早搏甚至心跳骤停。无创血压（NIBP）：基础值及每3-5分钟测量一次。脉搏血氧饱和度（SpO2）：最关键指标。术前应吸氧，使SpO2升至95%以上。术中SpO2应维持在90%以上。若低于90%，应立即暂停操作，加大吸氧流量或辅助通气。呼吸频率与幅度：观察患者胸廓运动及呼吸努力度。（二）常见并发症及处理1.出血原因：活检伤及血管、剧烈咳嗽、负压过大。预防：术前纠正凝血功能；操作轻柔；活检前可预先注射1:10000肾上腺素0.5-1ml。处理：少量出血：立即局部注入冰盐水（1:10000肾上腺素生理盐水）或凝血酶。中大量出血：保持患侧卧位，防止血液流向健侧；持续负压吸引清理积血，保持气道通畅；反复注入肾上腺素冰盐水；必要时置入球囊导管压迫止血；若保守治疗无效，危及生命，应紧急请胸外科介入或行支气管动脉栓塞术。2.低氧血症原因：镇静药物呼吸抑制、气道阻塞、灌洗液潴留、心肺功能储备差。处理：立即停止操作；提高吸氧浓度（6-8L/min或更高）；嘱患者深呼吸；必要时退出支气管镜，面罩加压给氧或使用简易呼吸器辅助呼吸。3.喉头水肿与喉痉挛原因：反复刺激声门、局麻药过敏或反应。处理：停止刺激；给予地塞米松静脉注射；严重喉痉挛致窒息者需立即气管插管或切开。4.气胸原因：活检过深伤及脏层胸膜，特别是肺大疱患者或肺气肿严重者。处理：暂停操作；若为少量气胸（肺压缩<20%），可吸氧观察；若为张力性气胸或肺压缩明显，立即行胸腔闭式引流术。5.心律失常原因：迷走神经反射（刺激声门、隆突）、低氧血症。处理：停止操作，吸氧。心动过缓者可静脉注射阿托品0.5mg；室性早搏频发者可静脉注射利多卡因；发生心跳骤停者立即按心肺复苏流程抢救。6.术后发热与感染原因：灌洗液吸收或一过性菌血症；器械消毒不严导致的交叉感染。处理：术后监测体温，多为低热，无需特殊处理。若高热或寒战，需考虑感染可能，必要时给予抗生素治疗。表：支气管镜术中并发症紧急处理流程表并发类型风险等级识别特征立即即处理措施后续处理大出血极高镜下见鲜血涌出，SpO2下降1.患侧卧位2.肾上腺素冰盐水局部注射3.吸引清理气道球囊压迫，介入栓塞，手术止血，输血严重低氧高SpO2<90%，发绀，呼吸暂停1.停止操作退镜2.面罩加压给氧3.呼唤患者机械通气支持，查找原因气胸中呼吸困难，患侧呼吸音消失1.停止操作2.高流量吸氧胸腔穿刺抽气或闭式引流心律失常中心率<50bpm或>130bpm，早搏1.停止操作2.吸氧3.阿托品/利多卡因心电监护，请心内科会诊喉痉挛中吸气性呼吸困难，三凹征1.停止刺激2.加压给氧3.地塞米松气管插管或切开六、术后护理与内镜清洗消毒（一）术后护理1.观察期：检查结束后，患者需在恢复区观察至少30分钟至完全清醒。2.饮食指导：局麻患者术后2小时可进温凉流食；全麻或镇静患者需待吞咽反射完全恢复（通常术后2小时）后方可进食，以防误吸。3.症状监测：告知患者术后可能出现短暂的咽喉部不适、声音嘶哑、痰中带血或低热，通常可自行缓解。若出现呼吸困难、大咯血、胸痛剧烈或高热，应立即就医。4.禁驾：使用了镇静镇痛药物的患者，术后24小时内禁止驾驶、操作机械或签署法律文件。（二）支气管镜的清洗、消毒与灭菌支气管镜属于半复用医疗器械，必须严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）执行，杜绝交叉感染。1.床旁预处理：检查结束后，立即用纱布擦拭镜身外表面。反复送气送水（不少于10秒），然后吸引清洗液冲洗管道。放入含酶清洗液的容器中送洗消室。2.侧漏测试：每次清洗前必须进行侧漏测试，确保内镜无破损。如有破损，应立即停止使用并送修。3.手工清洗：在清洗槽内拆卸按钮、阀门。用酶液反复刷洗管道（使用专用毛刷），刷洗时必须见刷头两端，清洗外表面及所有部件。用流动水彻底冲洗去除清洗剂。4.漂洗与消毒/灭菌：漂洗：去除残