ICU谵妄筛查与干预中国专家共识（2025版）

ICU谵妄筛查与干预中国专家共识（2025版）重症监护病房（ICU）患者由于受到原发疾病、感染、疼痛、环境因素及多种医源性干预的综合影响，谵妄的发生率极高。谵妄不仅延长机械通气时间和ICU住院时长，还与长期认知功能损害及病死率增加密切相关。近年来，国内外对ICU谵妄的认知不断深入，筛查工具与干预手段日益丰富。为进一步规范我国成人ICU谵妄的筛查、预防与治疗流程，提升重症患者预后质量，基于最新循证医学证据与国内临床实践经验，形成本专家共识。一、ICU谵妄的流行病学与病理机制新认知ICU谵妄是一种以注意力缺陷、意识内容紊乱和感知觉异常为特征的急性脑功能障碍综合征。根据精神运动特征，临床上通常将其分为三型：活动过度型、活动低下型和混合型。其中，活动低下型由于临床表现隐匿，极易被临床医护人员忽视，导致漏诊率居高不下。在病理机制方面，传统的单一神经递质紊乱假说已无法全面解释ICU谵妄的复杂病理生理过程。当前共识认为，ICU谵妄是多种机制共同作用的最终共同通路：1.神经炎症反应：全身性感染、创伤或外科手术引发的系统性炎症反应，促使炎症介质（如IL-1β、TNF-α、IL-6）透过血脑屏障，激活小胶质细胞，导致神经元突触功能受损。2.脑微循环功能障碍：脓毒症或低血压状态下，脑血管自身调节能力丧失，引发脑缺血缺氧或微血栓形成，造成脑白质及皮层结构性损伤。3.神经递质失衡：乙酰胆碱减少、多巴胺增加、谷氨酸及γ-氨基丁酸（GABA）系统紊乱，直接导致注意力下降和意识状态改变。4.生物节律紊乱：ICU持续的光照、噪音及夜间医疗操作，严重破坏患者褪黑素分泌节律，导致睡眠-觉醒周期崩溃，是谵妄发生的重要促发因素。二、ICU谵妄的高危因素评估模型精准识别高危人群是实现谵妄关口前移的前提。临床应建立动态评估机制，将高危因素分为宿主易感因素、医源性因素与急性诱发因素三大类。1.宿主易感因素：高龄（≥65岁）、既往认知功能障碍（如阿尔茨海默病）、严重基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病）、酗酒史、抑郁症史、视听觉受损等。2.医源性因素：苯二氮䓬类药物的使用、阿片类药物大剂量输注、机械通气、深镇静、身体约束、留置各类导管（尤其是尿管和引流管）等。3.急性诱发因素：严重感染与脓毒症、低氧血症、代谢紊乱（低钠/高钠血症、低血糖）、发热、休克、疼痛控制不良、便秘与尿潴留等。临床建议在患者入ICU即刻及每日晨交班时，采用e-PRE-DELIRIC等预测模型进行量化评估，对评分高危患者启动强化预防策略。三、ICU谵妄的规范化筛查策略与实施早期筛查是诊断和干预ICU谵妄的基石。由于ICU患者多伴有气管插管或镇静状态，传统的精神科评估工具不适用。本共识强调“常规化、动态化、床头化”的筛查原则。（一）筛查工具的选择与应用推荐对于所有入ICU的成人患者，若Richmond躁动镇静评分（RASS）在-3分至+4分之间，均应进行谵妄筛查。推荐每班次（每8-12小时）至少进行一次筛查，并在患者意识状态发生急剧变化时随时复评。目前国际公认且经过中文版信效度验证的筛查工具主要包括CAM-ICU和ICDSC。两者在敏感度和特异度上各有优势，ICU可根据自身护理人力与习惯选择其一作为常规工具。表1：常用ICU谵妄筛查工具临床应用对比工具名称评估维度/核心内容评估耗时优势与局限性适用场景与推荐级别CAM-ICU(意识紊乱评估法)特征1：精神状态急性改变或波动；特征2：注意力缺陷（字母A测试）；特征3：思维紊乱（4个简单问题及指令）；特征4：意识水平改变（RASS≠0）2-5分钟优势：针对机械通气患者设计，特异性较高，国际应用最广。局限：对活动低下型谵妄敏感度相对较低；受语言barrier影响。气管插管/呼吸机辅助呼吸患者；推荐级别：强推荐ICDSC(重症监护谵妄筛查量表)8个项目：意识水平变化、注意力不集中、定向障碍、幻觉/错觉、精神运动性改变、言语/情绪不稳、睡眠-觉醒周期紊乱、波动性。每项1分，≥4分诊断谵妄。1-2分钟优势：基于日常护理观察，无需患者直接配合，对前驱期和活动低下型更敏感。局限：主观性略强，特异性稍低。护理人力紧张或无法配合指令的患者；推荐级别：强推荐3D-CAM(3分钟谵妄诊断法)包含3个定向问题、3个注意力测试题目和10个观察项。约3分钟优势：对非插管且能言语交流的患者敏感度极高，培训成本低。局限：不适用于深度镇静或机械通气患者。ICU转出过渡期或普通病房患者；推荐级别：弱推荐4AT警觉性、认知（年龄、月份倒序）、注意力、急性改变。1-2分钟优势：极简、无需特殊工具，适合快速初筛。局限：缺乏针对ICU特殊环境的特异性验证。急诊入ICU初步筛查；推荐级别：弱推荐（二）筛查流程的标准化科室应建立由重症医学医师、专科护士及临床药剂师组成的多学科团队（MDT）。筛查标准流程应遵循：护士床旁完成RASS评估→若RASS在-3至+4分之间则启动CAM-ICU或ICDSC评估→筛查阳性者立即报告值班医师→医师结合病史、用药史及实验室检查进行鉴别诊断→排除其他器质性脑病后确立诊断并启动干预方案。四、ICU谵妄的多维度预防策略（核心防线）“预防优于治疗”是ICU谵妄管理的核心理念。基于循证医学证据，本共识强烈推荐对所有ICU患者实施ABCDEF集束化策略。该策略不是单一干预措施的叠加，而是多学科协同的系统工程。（一）ABCDEF集束化策略的深化执行1.A-评估与防治疼痛疼痛是诱发谵妄的首要可控因素。对于能自我表达的患者，采用数字评分法（NRS）；对于无法沟通的患者，必须采用行为疼痛量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）。目标是使疼痛评分控制在安全范围内，避免镇痛不足导致的躁动，同时防止镇痛过度导致的过度镇静与呼吸抑制。2.B-每日唤醒试验（SAT）与自主呼吸试验（SBT）每日中断镇静药物输注（SAT），待患者RASS达到0至+1分时，联合进行SBT评估脱机可能性。此策略可显著减少机械通气时间和苯二氮䓬类药物暴露量。实施SAT时需严格制定安全筛查标准和终止标准，备好补救性镇静药物以防患者出现极度焦虑或拔管事件。3.C-镇痛优先的镇静策略选择对于需机械通气的患者，推荐采用“镇痛优先”策略，即在保证充分镇痛的基础上，尽量减少镇静药物的使用。药物选择上，首选丙泊酚或右美托咪定进行镇静。相较于苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），右美托咪定不仅可降低谵妄发生率，还能缩短机械通气时间，尤其适用于预期脱机困难或存在谵妄高危因素的患者。4.D-谵妄监测与处理即落实前文所述的动态筛查机制，做到早发现、早干预。5.E-早期活动与锻炼绝对卧床与制动是谵妄的强促发因素。只要患者血流动力学稳定、无严重脊髓损伤或活动性出血，应在入ICU24-48小时内启动早期活动。活动方案应阶梯式递进：从被动关节活动、床头抬高30-45度，逐步过渡到床边坐立、床旁站立甚至辅助行走。物理治疗师应全程参与评估与指导。6.F-家属参与与情感支持熟悉的面孔和声音是对抗谵妄的重要非药物武器。ICU应推行弹性探视制度，鼓励家属参与患者的护理与康复过程。家属可协助患者进行定向力恢复训练、播放患者熟悉的音乐，并提供心理慰藉，减轻患者的孤独感与恐惧感。（二）环境与睡眠生理节律干预ICU病房应实施严格的声光管理。日间保持自然光照或亮度≥300lux，夜间尽量调暗灯光（≤50lux），避免显示屏光线直射患者面部。夜间噪音应控制在35-40分贝以下。建立“集中护理”模式，将夜间非紧急的医疗操作（如常规抽血、测血压、更换敷料）尽量集中并在午夜前完成，保证患者拥有至少4小时的完整睡眠时段。对于睡眠极差者，可使用耳塞和眼罩进行感官剥夺保护，必要时可考虑在夜间辅以微量褪黑素调节睡眠节律。（三）防范医源性诱发因素严格评估各类导管的留置必要性，做到每日评估，尽早拔除不必要的尿管、深静脉置管及动脉鞘管，以减少异物刺激和继发感染风险。采取去医源性刺激措施，如积极治疗便秘（使用乳果糖等）、解除尿潴留、纠正低蛋白血症及电解质紊乱。五、ICU谵妄的药物与非药物治疗干预当通过筛查确诊患者发生ICU谵妄后，首要原则并非立即使用抗精神病药物，而是“寻找并去除可逆性诱因”。在排除低氧血症、低血压、感染加重、代谢失衡及严重疼痛后，方可考虑启动针对性干预。（一）非药物干预（一线干预措施）非药物干预是治疗谵妄的基础，贯穿治疗全程。1.定向力恢复训练：在患者视野范围内放置时钟、日历，病房内提供自然光或模拟自然光环境。医护人员每次接触患者时，均应反复向患者说明当前的时间、地点及人员身份。2.认知康复刺激：使用简单的卡片阅读、物品辨认、数字计算等游戏，刺激大脑皮层功能。对于视力或听力下降的患者，应协助佩戴老花镜或助听器，恢复其与外界的正常信息交互。3.感官调节与音乐疗法：对于活动过度型谵妄患者，减少病房内的声光刺激，保持环境安静；对于活动低下型患者，可适当增加环境刺激。个性化音乐疗法（播放患者病前喜欢的轻音乐）被证明有助于稳定情绪、减少烦躁。（二）药物干预的精准化应用药物治疗主要用于重度谵妄导致患者生命受到威胁（如严重躁动导致气管插管脱管、心肌缺血加重、颅内压急剧升高等），或非药物干预无效的情况。必须明确，目前没有任何药物被证明能够改变ICU谵妄的自然病程或改善长期预后，药物仅用于控制危险症状。表2：ICU谵妄常用干预药物临床应用指南药物类别及名称作用机制与药代特点适应症与优势剂量与用法建议常见不良反应与禁忌症右美托咪定(Dexmedetomidine)高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，兼具镇静与镇痛作用，无明显呼吸抑制，能模拟自然睡眠（NREM睡眠期）。适用于各类ICU谵妄，尤其对机械通气脱机困难者、以及需要维持气道反射的谵妄患者首选。负荷剂量：通常不推荐（易致心动过缓/低血压）。维持剂量：0.2-0.7μg/(kg·h)静脉泵入，根据RASS目标滴定。窦性心动过缓、低血压（尤其在负荷剂量时易发）。禁用于严重房室传导阻滞者。喹硫平(Quetiapine)非典型抗精神病药，对D2受体及5-HT2A受体有双重阻断作用，镇静作用较强。适用于夜间极度兴奋、睡眠-觉醒周期严重破坏的谵妄患者；对帕金森病合并谵妄者相对安全。起始剂量：25-50mg鼻饲或口服，每晚一次。必要时可加至50-100mg，每日2次。过度镇静、体位性低血压、QT间期延长。禁用于严重低血压或严重肝功能不全者。氟哌啶醇(Haloperidol)典型抗精神病药，通过阻断中枢D2受体控制狂躁症状，无明显呼吸抑制。适用于活动过度型谵妄伴极度狂躁且其他药物无效时的短期控制。初始剂量：2.5-5mg静脉注射，必要时每15-30分钟重复，总日剂量不宜超过20mg。锥体外系反应（EPS）、恶性综合征、致命性QT间期延长与尖端扭转型室速。用药期间必须监测心电图（QTc>500ms需停药）。奥氮平(Olanzapine)非典型抗精神病药，对多受体有亲和力。适用于不能耐受氟哌啶醇或合并有精神分裂症病史的患者。起始剂量：2.5-5mg鼻饲或口服，每日1次。代谢综合征（高血糖、高血脂）、过度镇静、体重增加。慎用于糖尿病患者。用药原则与注意事项：1.目标导向滴定：药物使用必须从小剂量开始，根据RASS评分目标（通常目标为0至-1分）进行滴定，避免过度镇静掩盖神经系统体征。2.避免常规使用苯二氮䓬类药物：咪达唑仑、地西泮等药物本身是ICU谵妄的独立危险因素。唯一例外是酒精戒断综合征或苯二氮䓬类药物戒断引起的谵妄，此时苯二氮䓬类药物仍为一线首选。3.及时停药评估：抗精神病药物不建议长期预防性使用。一旦谵妄症状控制、患者神志转清，应尽快在1-3天内逐步减量至停药，防止药物蓄积及迟发性运动障碍。4.安全性监测：静脉应用抗精神病药物时，每日需复查心电图，严密监测QTc间期；观察有无锥体外系不良反应（如震颤、肌强直、吞咽困难）。六、特殊人群ICU谵妄的个体化管理1.老年重症患者（≥75岁）老年患者常伴有脑血管病变、脑萎缩及多脏器功能衰退，对药物异常敏感。筛查应更加频繁，用药剂量应减至常规成人剂量的1/2至1/3。高度警惕抗精神病药物引发跌倒、过度镇静及吸入性肺炎风险。早期活动需在严密心血管监护下缓慢进行，防止体位性低血压。2.神经重症患者（脑卒中、颅脑创伤、颅脑术后）此类患者存在原发性脑实质损伤，谵妄常与意识障碍、运动障碍及失语并存，筛查难度极大。CAM-ICU在此类人群中假阳性率较高。建议结合脑电图（EEG）监测，尤其是定量脑电图（如相对α波功率下降、相对θ波和δ波功率上升）及抑制比（BSR）来辅助鉴别镇静状态与非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）。药物干预需极度谨慎，以免影响瞳孔观察及病情评估。3.脓毒症与感染性休克患者脓毒症相关性脑病（SAE）在早期即可发生。此类患者往往伴随微循环障碍，治疗核心在于保证脑灌注（维持MAP≥65mmHg，必要时使用血管活性药物）和控制感染源。在血流动力学不稳定期，暂缓实施SAT/SBT，优先稳定循环及氧合。右美托咪定因其兼具抗炎和改善微循环的潜在机制，在此类患者中具有独特优势。4.心脏外科术后患者心脏术后谵妄高发，与体外循环引发的微血栓、炎症风暴及脑血流动力学剧烈改变密切相关。对于此类患者，应严格避免大剂量使用抗胆碱能药物（如长托宁），以防加重认知障碍。实施快通道麻醉复苏，尽早拔除气管插管，减少机械通气时间，是降低谵妄发生率的关键。七、智能化与数字化技术在谵妄管理中的前沿应用随着医疗信息化发展，智能化工具正逐步引入ICU谵妄的管理路径。1.电子病历预警模型：利用机器学习算法，整合患者生命体征、实验室指标、用药记录等动态数据，构建实时谵妄风险预警模型。系统一旦识别到高危趋势（如炎症指标骤升、镇静药物持续泵入超48小时），自动向医护端推送干预提醒。2.可穿戴设备与无创脑功能监测：如智能眼罩脑电监测贴片，可持