肠外营养配置与输注指南（2025版）

肠外营养配置与输注指南（2025版）一、总则与临床应用原则肠外营养作为临床营养支持的重要手段，是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供人体所需的营养素。随着临床营养学的深入发展，肠外营养已从早期的“补充热量”转变为现代的“代谢支持”与“免疫调理”。本指南旨在规范医疗机构的肠外营养液配置与输注行为，确保患者用药安全，提升营养治疗的有效性。临床应用肠外营养必须遵循“全合一”系统配置原则，即将所有肠外营养成分混合在一个容器中输注。这种方式优于多瓶串输，因为它能够降低污染风险，减少并发症，并且有利于营养素的代谢利用（如葡萄糖与胰岛素的协同作用，氨基酸促进蛋白质合成）。实施肠外营养应建立多学科营养支持团队（NST），包括医师、药师、护师及营养师，共同负责患者的营养筛查、评估、方案制定、实施与监测。在制定营养方案时，必须坚持个体化原则。即根据患者的疾病状态、代谢特点、器官功能以及营养状况，精确计算能量需求与营养素配比。对于存在胃肠道功能衰竭或胃肠道无法利用的患者，肠外营养是维持生命的必要手段；但对于胃肠道功能存在部分利用潜力的患者，应优先考虑肠内营养，或采用肠内联合肠外的营养支持方式，以维持肠道黏膜屏障功能。二、营养风险筛查与需求计算1.营养风险筛查在实施肠外营养前，必须对住院患者进行规范的营养风险筛查。推荐使用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）作为首选筛查工具。对于评分大于等于3分的患者，应制定营养支持计划，并制定具体的肠外营养配方；对于评分小于3分的患者，应每周进行复筛，或在病情出现重大变化时重新评估。2.能量需求测定能量需求的准确计算是肠外营养的核心。推荐首选间接量热法进行测定，以获取患者的静息能量消耗（REE）。在无法开展间接量热法的情况下，可采用临床预测公式计算，但对于重症患者，建议适当降低能量供给目标，允许性低热量摄入策略在急性应激期往往更有利于改善预后。对于一般成年患者，目标能量摄入量通常控制在20-25kcal/(kg·d)（非蛋白质热量）；对于重症患者，急性期建议控制在15-20kcal/(kg·d)，病情稳定后逐步增加至25-30kcal/(kg·d)。体重应采用理想体重或校正体重进行计算，以避免肥胖患者能量过剩或消瘦患者能量供给不足。3.宏量营养素配比宏量营养素包括碳水化合物、脂肪和蛋白质，三者比例需合理配置。碳水化合物：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，也是脑神经系统、红细胞等必需的能量底物。葡萄糖供给量一般控制在2-5g/(kg·d)，不宜超过5g/(kg·d)，以免加重血糖代谢负担。葡萄糖在总非蛋白热能中的占比应控制在50%-60%。过度依赖葡萄糖会导致过多的二氧化碳生成，加重肺功能负担（呼吸商增高），并可能诱发肝脏脂肪变性。脂肪：脂肪乳剂提供高密度的能量，并提供必需脂肪酸。脂肪供给量一般控制在1-1.5g/(kg·d)，在总非蛋白热能中的占比应控制在30%-50%。对于存在呼吸功能障碍或脂代谢异常的患者，应适当调整脂肪占比。蛋白质（氨基酸）：蛋白质是维持机体结构、修复组织和参与免疫防御的基础。氨基酸供给量一般控制在1.2-2.0g/(kg·d)。对于重症、高分解代谢患者，需求量可适当增加至2.0g/(kg·d)甚至更高；但对于肝肾功能不全患者，需根据耐受情况调整剂量及种类。热氮比（非蛋白热量与氮量的比值）一般控制在100-150kcal:1gN。三、肠外营养制剂的选择1.葡萄糖制剂临床常用浓度为5%、10%、50%的葡萄糖注射液。全合一混合液中，葡萄糖的最终浓度应控制在23.5%以内，以防渗透压过高或液体过粘稠。对于需要严格限制液体摄入量的患者，可选用更高浓度的葡萄糖，但必须密切监测血糖。2.脂肪乳剂的选择与应用脂肪乳剂的选择经历了从长链脂肪酸到物理混合中长链，再到结构脂肪乳及新型油酸鱼油的发展。2025版的推荐更倾向于根据患者病理生理状态选择不同配方的脂肪乳。长链脂肪乳（LCT）：如大豆油，虽然提供必需脂肪酸，但富含ω-6多不饱和脂肪酸，过量摄入可能产生促炎反应，需控制比例。中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：中链脂肪酸氧化快、不依赖肉毒碱转运，更适合肝功能轻度受损或肉毒碱缺乏的患者。橄榄油/鱼油脂肪乳：橄榄油富含单不饱和脂肪酸（ω-9），鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸（EPA/DHA）。鱼油具有明确的免疫调节作用，能降低炎症反应，改善预后，推荐用于围手术期及重症患者。多油脂肪乳（SMOF）：混合了大豆油、中链甘油三酯、橄榄油和鱼油，是目前较为理想的配方，平衡了必需脂肪酸供应与抗炎需求。3.氨基酸制剂氨基酸制剂应选择平衡型氨基酸作为基础，其必需氨基酸与非必需氨基酸比例符合人体生理模式（约1:1至1:2）。对于肝性脑病风险患者，可选用高支链氨基酸（BCAA）制剂；对于肾衰竭患者，可选用必需氨基酸制剂（α-酮酸）或肾病专用氨基酸。4.电解质、维生素与微量元素电解质：包括钠、钾、氯、钙、镁、磷。需根据患者生化指标每日调整剂量，特别是磷和镁的补充，在再喂养综合征的预防中至关重要。维生素：包括水溶性维生素（维生素B族、C）和脂溶性维生素（A、D、E、K）。肠外营养必须每日添加水溶性维生素，脂溶性维生素可根据情况每周添加2-3次，或使用复方制剂。微量元素：包括锌、铜、锰、硒、铬、铁等。短期肠外营养可适当补充，长期（超过2周）肠外营养必须常规补充，特别是硒和锌的缺乏会影响免疫和伤口愈合。四、全合一营养液（TNA）的配置规范全合一营养液的配置必须在符合洁净度要求的静脉用药调配中心（PIVAS）百级层流洁净工作台中进行。配置人员需经过严格的专业培训，严格执行无菌操作规程和查对制度。1.配置顺序与相容性配置顺序直接影响肠外营养液的物理化学稳定性。错误的添加顺序可能导致脂肪乳破乳、沉淀析出，严重时可危及生命。推荐的标准配置顺序如下：1.添加电解质和微量元素：将电解质（钠、钾、钙、镁等）加入葡萄糖注射液或氨基酸注射液中。磷酸盐应单独加入另一瓶葡萄糖或氨基酸中，严禁与钙盐直接高浓度混合。2.添加水溶性维生素：将水溶性维生素溶解后加入葡萄糖或氨基酸中。3.混合基础液体：将含有添加物的葡萄糖和氨基酸溶液注入营养袋中，混合均匀。4.加入脂肪乳：最后将脂肪乳剂注入营养袋中，轻轻摇匀。5.添加脂溶性维生素：如需单独添加脂溶性维生素，应在加入脂肪乳之前将其溶解在脂肪乳中。2.关键相容性指标钙磷离子浓度积：这是最危险的配伍禁忌。当钙离子和磷酸根离子浓度过高时，会生成磷酸钙沉淀。要求：TNA液中钙离子浓度应<1.7mmol/L，磷酸盐浓度应<15mmol/L，且两者浓度乘积（[Ca]×[P]）应控制在一定范围内。若需较高剂量的钙和磷，应分开输注或采用不同的载体。电解质总量：一价阳离子（Na+）总量应控制在<150mmol/L，二价阳离子（Ca2+、Mg2+）总量应控制在<5-8mmol/L。过高的阳离子浓度会中和脂肪乳中卵磷脂的负电荷，导致脂肪滴聚集、破乳。pH值：TNA液的pH值应控制在5-6之间，以维持脂肪乳的稳定性。葡萄糖浓度：混合液最终葡萄糖浓度不宜超过23.5%。以下为常用电解质在TNA中的相容性限制参考表：电解质建议限量（每1000mlTNA）相互作用风险提示一价阳离子(Na+)<150mmol超量可能破坏脂肪乳稳定性一价阳离子(K+)<100mmol高浓度刺激血管，需严格控制二价阳离子(Ca2+)<3.4mmol与磷酸盐结合生成沉淀，需严密监测二价阳离子(Mg2+)<4.0mmol与磷酸盐结合生成沉淀磷酸盐<15mmol必须与钙盐分开稀释后再混合3.胰岛素与其他药物的添加对于高血糖患者，胰岛素可加入肠外营养液中。但需注意，胰岛素具有吸附性，会吸附在输液袋壁上，导致初期输注时剂量不足，后期剂量突然增加。为避免这一现象，建议在输注前用含胰岛素的液体冲洗输液管道，或者在营养液中额外增加胰岛素用量（通常增加1-2IU）。同时，输注过程中需严密监测血糖，根据血糖波动调整泵入速度或皮下追加胰岛素。除胰岛素、H2受体拮抗剂、肝素等已证实相容的药物外，严禁将其他治疗药物（如抗生素、白蛋白等）加入肠外营养液中，以免发生理化配伍禁忌或降低药效。五、肠外营养液的输注途径与方式1.输注途径的选择输注途径的选择主要取决于肠外营养液的渗透压、预计输注时间及患者的血管状况。中心静脉导管（CVC）：包括经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置管。适用于输注高渗透压（>900mOsm/L）的营养液，以及需要长期（>14天）肠外营养支持的患者。这是全合一营养液的首选途径。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）：适用于中长期静脉治疗，具有并发症相对较少、保留时间长等优点，是许多家庭肠外营养患者的首选。外周静脉（PVC）：仅适用于输注低渗透压（<600-900mOsm/L）的营养液，且输注时间通常短于2周。通过外周静脉输注高渗营养液极易引起血栓性静脉炎，应尽量避免。2.输注方式持续输注法：将24小时的营养液在24小时内均匀输注。这种方法血糖波动小，利用率高，是目前临床最常用的方式。循环输注法：将营养液集中在夜间（通常12-16小时）输注，白天停止输注。该方法适用于长期行家庭肠外营养且病情稳定的患者，有助于模拟正常进食周期，保护肝脏功能，并允许患者白天自由活动。多瓶串输：由于操作繁琐、污染风险高、代谢不平稳，现已逐渐被全合一输注取代，仅在无法配置全合一液体的紧急情况下临时使用。六、监测指标与并发症防治1.代谢性并发症糖代谢异常：高血糖是最常见的并发症，可能导致感染风险增加。应定期监测血糖（急性期每2-4小时一次，稳定期每日1-2次）。通过调整葡萄糖输注速度、增加胰岛素用量来控制血糖，目标通常控制在7.8-10.0mmol/L。低血糖常发生于突然停止输注时，因此停用肠外营养时应采取“减量-缓冲-停用”的步骤，或补充外源性葡萄糖。再喂养综合征：对于长期饥饿、严重营养不良患者，启动肠外营养初期可能出现低磷、低钾、低镁血症及水钠潴留。预防措施包括：起始阶段给予低热量（约10-15kcal/kg/d），逐步增加；密切监测并积极补充电解质，特别是磷。脂代谢异常：长期过量输注脂肪乳可能导致高脂血症，进而引起脂肪超载综合征（发热、黄疸、肝脾肿大）。需定期监测甘油三酯水平，若超过4.52mmol/L（400mg/dL），应暂停或减量输注脂肪乳。肝脏胆道并发症：包括胆汁淤积、肝脏脂肪变性。多见于长期全肠外营养（TPN）患者。预防措施包括：尽早启用肠内营养，避免过度热量供给，循环输注，以及调整脂肪乳配方（如使用含鱼油的制剂）。2.感染性并发症导管相关性血流感染（CRBSI）是肠外营养最严重的并发症之一。必须严格执行导管护理的无菌操作。每日评估导管留置必要性，一旦发现无法解释的发热或败血症症状，应考虑导管感染可能，需立即拔管并留取导管尖端培养。3.机械性并发症与置管操作相关的并发症，如气胸、血胸、神经损伤、导管异位或堵塞。应强调超声引导下的穿刺技术，提高置管成功率并减少损伤。为规范监测，建议执行以下监测频率：监测项目导管插入初期稳定期长期家庭TPN(每周/月)血常规每日1次每周1-2次每周1次电解质(Na,K,Cl,Ca,Mg,P)每日1次每周2-3次每周1次血糖每2-4小时1次每日1-2次每日2-4次(家测)肝肾功能每周1-2次每周1次每周1次甘油三酯每周1次每周1次每月1次体重/出入量每日每日每周2-3次导管穿刺部位每日观察每周换药每周换药七、特殊疾病状态下的营养支持策略1.围手术期患者对于中重度营养不良的大手术患者，推荐术前进行7-10天的营养支持（包括肠外营养），能显著降低术后并发症发生率。术后应尽早恢复营养支持，首选肠内营养，若无法满足目标量的60%，则需补充肠外营养（SPN）。对于复杂消化道手术后吻合口瘘风险高的患者，术后肠外营养是保障愈合的关键。2.危重症患者危重症患者处于高分解代谢状态，蛋白质分解加剧，胰岛素抵抗严重。营养支持策略应强调“允许性低热量”和“高蛋白”。急性期（前3-5天）不追求全量营养供给，重点在于维持电解质平衡和血流动力学稳定；进入稳定期后，逐步增加能量至目标量。建议使用免疫调节型肠外营养制剂（如添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺双肽）。需注意，对于严重的血流动力学不稳定或组织灌注不足的患者，不推荐立即开始全量的肠外营养，以免加重代谢紊乱。3.肿瘤患者肿瘤患者常伴有恶液质，表现为体重下降、肌肉消耗。营养支持并不能直接杀灭肿瘤细胞，但能改善患者体质，提高抗肿瘤治疗的耐受性。对于因肿瘤导致肠梗阻或严重放化疗黏膜炎的患者，肠外营养是重要的生命支持手段。营养供给应充足，但在糖脂比例上可适当增加脂肪供能，降低葡萄糖负荷，避免肿瘤细胞利用葡萄糖进行无氧酵解。目前尚无证据表明常规肠外营养会促进肿瘤生长，因此无需刻意限制营养供给。4.肝肾功能不全患者肝功能不全：需调整氨基酸制剂，选用高支链氨基酸、芳香族氨基酸比例适宜的肝病专用型氨基酸。减少或不用长链脂肪乳，以免加重肝内脂肪沉积。肾功能不全：限制蛋白质总量在0.8-1.2g/(kg·d)左右，或在透析时适当增加至1.2-1.5g/(kg·d)。优先使用必需氨基酸，避免含氮废物的蓄积。需密切监测电解质，防止高钾血症。八、质量控制与安全管理1.药师审核职责药师在肠外营养配置中扮演着“