急性胸痛急诊诊疗专家共识（2026版）

急性胸痛急诊诊疗专家共识（2026版）急性胸痛是急诊科最常见的就诊症状之一，其病因繁杂，病情危急程度差异极大，涵盖了从良性自限性疾病到危及生命的急危重症。快速、准确地识别高危胸痛患者，并给予及时、有效的干预，是急诊医学的核心任务，也是降低死亡率、改善预后的关键。随着医疗技术的进步和临床研究的深入，高敏肌钙蛋白的应用、影像学技术的革新以及胸痛中心建设模式的成熟，促使我们需要对急性胸痛的诊疗策略进行更新与规范。本共识旨在为急诊医护人员提供一套科学、规范、可操作的急性胸痛诊疗指导方案，以期进一步优化诊疗流程，提升医疗服务质量。一、急性胸痛的分诊与初始评估急诊科面临的胸痛患者数量庞大，且病情轻重不一。为了确保高危患者能够在最短时间内获得救治，同时避免医疗资源的浪费，科学合理的分诊与初始评估至关重要。（一）预检分诊标准与流程所有以胸痛为主诉的患者，在到达急诊科的瞬间应立即启动预检分诊程序。分诊护士应在患者入内5分钟内完成生命体征测量（包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）及简要问诊。根据“胸痛优先”原则，结合生命体征和疼痛特征，将患者划分为不同的危急等级。对于出现以下“红色预警”征象之一的患者，应立即将其归类为I级（濒危/危重），并送入抢救室或绿色通道，同步通知医生进行紧急救治：1.意识改变、晕厥或大汗淋漓；2.生命体征不稳定：收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/分或<40次/分，呼吸频率>24次/分，SpO2<90%；3.心电图提示急性心肌梗死、严重心律失常（如室速、室颤）或急性缺血改变；4.剧烈撕裂样疼痛，伴背痛或腹痛（疑似主动脉夹层）。对于生命体征相对稳定，但伴有持续性胸痛（>20分钟）或既往有冠心病、糖尿病、高血压等高危因素的患者，应归类为II级（急症），安排在急诊诊室优先就诊，目标是在10分钟内完成首诊医生接诊。（二）初始病史采集与体格检查首诊医生在接诊胸痛患者时，应遵循“边问诊、边检查、边治疗”的原则。病史采集应重点聚焦于胸痛的特征（诱因、部位、性质、持续时间、缓解因素、放射痛）、伴随症状（呼吸困难、恶心呕吐、晕厥等）以及既往史（冠心病史、高血压史、手术史、过敏史）。体格检查除了常规的生命体征复查外，应重点进行心肺听诊。注意有无双肺湿啰音（提示心力衰竭）、心包摩擦音（提示心包炎）、主动脉瓣区杂音（提示主动脉瓣病变或夹层）、以及双侧肢体血压不对称（提示主动脉夹层）。对于年轻瘦长体型患者，需注意检查有无气胸体征。对于女性患者，需询问月经史并排除妇科急腹症引起的牵涉痛。二、辅助检查的选择与判读辅助检查是鉴别诊断的核心工具。在急诊环境下，检查的选择应遵循从无创到有创、从快速到复杂的原则，重点围绕快速排除或确诊致死性胸痛展开。（一）心电图（ECG）心电图是评估急性胸痛最快捷、最经济的检查手段，对所有胸痛患者应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图检查。1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：心电图表现为至少两个相邻导联ST段呈弓背向上抬高>0.1mV（V1-V3导联>0.2mV），常伴有动态演变。此类患者应立即启动再灌注治疗流程。2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：表现为ST段压低或T波倒置，需结合肌钙蛋白结果确诊。3.主动脉夹层：心电图多无特异性改变，但可表现为非特异性的ST-T改变。若夹层累及冠状动脉开口，可模拟心肌梗死心电图，需高度警惕。4.肺栓塞：常见心电图改变为窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征（I导联S波加深、III导联出现Q波及T波倒置）、右束支传导阻滞等，但缺乏特异性。（二）实验室检查1.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的首选生物标志物。相比传统肌钙蛋白，hs-cTn具有更高的敏感度和阴性预测值。对于临床怀疑ACS的患者，应在FMC后立即抽血检测，并根据0小时/1小时或0小时/2小时的快速诊断流程进行判读。2.D-二聚体：对于中低危疑似肺栓塞的患者，D-二聚体阴性具有较高的排除价值。若采用高敏度检测方法且结果正常，基本可排除急性肺栓塞。3.其他：血常规、凝血功能、生化全项（包括电解质、肝肾功能、血脂）、血气分析等，有助于评估全身状况及排除其他非心源性胸痛。（三）影像学检查1.超声心动图：床旁超声（POCUS）可在急诊室快速实施。对于怀疑主动脉夹层、心包积液、心脏结构异常或右室负荷过重（提示肺栓塞）的患者具有重要价值。2.计算机断层扫描（CT）：CT肺动脉造影（CTPA）：是确诊肺栓塞的金标准。主动脉CT血管造影（CTA）：是确诊主动脉夹层的首选影像学检查。冠状动脉CTA（CCTA）：对于低中危胸痛患者，冠脉CTA阴性具有极高的排除价值，可避免不必要的住院。3.胸部X线：虽然对急性胸痛的确诊率有限，但有助于发现气胸、纵隔增宽、肺炎等病变，可作为基础筛查手段。三、高危胸痛的识别与处理策略急诊胸痛诊疗的核心目标是快速识别并处理五大致死性胸痛：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AAD）、急性肺栓塞（APE）、张力性气胸和食管破裂。（一）急性冠脉综合征（ACS）的诊疗ACS包括STEMI、NSTEMI和不稳定性心绞痛（UA）。其治疗原则是尽早恢复心肌灌注，稳定斑块，防止血栓进展。1.风险分层：对于NSTE-ACS患者，应立即使用GRACE评分或TIMI评分进行风险分层，决定介入治疗的时机（侵入策略还是保守策略）。2.抗栓治疗：一旦确诊ACS，若无禁忌证，应立即给予双重抗血小板治疗。阿司匹林负荷剂量300mg嚼服，P2Y12受体拮抗剂推荐替格瑞洛（180mg负荷）或氯吡格雷（600mg负荷）。同时启动抗凝治疗，常用低分子肝素皮下注射。3.再灌注治疗：STEMI患者：若发病时间<12小时，且能在FMC后120分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI），首选转运至PCI中心进行PPCI。若预计转运时间过长，且无溶栓禁忌证，应在30分钟内开始溶栓治疗（常用替奈普酶或阿替普酶）。NSTEMI/UA患者：高危患者（GRACE评分>140分或肌钙蛋白升高）应在24小时内接受早期侵入性冠脉造影；中低危患者可进行缺血评估或择期造影。（二）主动脉夹层（AAD）的诊疗主动脉夹层起病急骤，死亡率随时间急剧上升，每小时增加1%~2%。1.临床特征：突发胸背部撕裂样剧痛，常向腹部或腰部放射，两上肢血压不对称，或伴有脉搏短绌。2.确诊检查：对于高度怀疑AAD的患者，应立即行主动脉CTA检查。经食管超声（TEE）或磁共振血管造影（MRA）可作为替代方案。3.治疗策略：初期治疗：目标是在30分钟内将收缩压控制在100~120mmHg，心率控制在60~70次/分。首选静脉输注β受体阻滞剂（如艾司洛洛）联合血管扩张剂（如硝普钠或乌拉地尔）。单纯使用血管扩张剂可能加重剪切力，必须先控制心率。手术治疗：StanfordA型（累及升主动脉）需急诊外科手术置换血管；StanfordB型（不累及升主动脉）首选血管腔内修复术（TEVAR），药物治疗适用于并发症少且血流动力学稳定的患者。（三）急性肺栓塞（APE）的诊疗肺栓塞的临床表现缺乏特异性，易漏诊误诊。1.诊断流程：采用改良的Geneva评分或Wells评分进行临床概率评估。对于中高概率患者，直接行CTPA检查；对于低概率患者，检测高敏D-二聚体，阴性排除，阳性行CTPA。2.危险分层：根据休克、低血压、右心功能不全和肌钙蛋白升高情况，将APE分为高危（大面积）、中危（次大面积）和低危。3.治疗策略：抗凝治疗：若无禁忌证，所有确诊APE患者应立即启动抗凝，首选低分子肝素或直接口服抗凝药（如利伐沙班）。溶栓治疗：仅推荐用于高危（伴有休克/低血压）患者。对于中危患者，若影像学提示右心功能恶化或血流动力学不稳定，可考虑“补救性溶栓”。（四）张力性气胸的诊疗张力性气胸通常由严重的肺创伤或自发性气胸导致，导致静脉回流受阻，迅速引起循环衰竭。1.临床特征：极度呼吸困难、发绀、一侧胸廓饱满、气管移向健侧、患侧呼吸音消失。2.紧急处理：无需等待影像学检查，立即进行胸腔穿刺排气（锁骨中线第二肋间），随后行胸腔闭式引流。这是救命性操作，任何延迟都可能导致患者死亡。四、中低危胸痛的评估与观察在排除了高危胸痛后，急诊医生面临着大量中低危胸痛患者，包括胃食管反流病、肋软骨炎、肌肉骨骼疼痛、焦虑惊恐发作等。对于这部分患者，既不能盲目留院观察增加负担，也不能草率放回家中发生意外。（一）胸痛中心（CPU）的运作模式建立胸痛观察单元（ChestPainObservationUnit,CPU）是管理中低危胸痛的有效模式。对于ACS初步评估低危、心电图无明显异常、肌钙蛋白阴性的患者，可收入CPU进行短期观察（通常6-12小时）。在CPU内，应实施标准化的观察流程：1.连续心电、血压监测。2.序贯心肌损伤标志物检测（如0小时、3小时、6小时复查hs-cTn）。3.必要时进行无创性心脏负荷试验（如平板运动试验）或药物负荷超声/核素检查，以诱发潜在的心肌缺血。（二）早期识别非心源性胸痛在观察期间，医生应拓宽鉴别诊断思路，关注非心源性原因：1.消化系统：食管痉挛、反流性食管炎、食管破裂（Boerhaave综合征，常有剧烈呕吐史）。2.肌肉骨骼系统：肋软骨炎（Tietze综合征，有压痛）、胸壁肌肉拉伤（活动后加重）。3.精神心理：过度通气综合征（呼吸性碱中毒）、惊恐障碍。对于经过CPU观察、复查肌钙蛋白阴性、无缺血证据且能诱发非心源性疼痛解释的患者，可给予对症处理后出院，并嘱门诊随访。五、特殊人群的胸痛诊疗（一）老年人胸痛老年人（>65岁）对疼痛的敏感性降低，常表现为不典型胸痛，如呼吸困难、晕厥、乏力、腹痛或精神状态改变（谵妄）。此外，老年人常合并多种基础疾病，多重用药风险高。在诊疗过程中，应放宽检查指征，警惕多器官功能衰竭，抗栓治疗需注意出血风险平衡。（二）女性胸痛女性ACS患者症状多不典型，更多表现为背痛、下颌痛、恶心或极度疲劳。女性患者易被误诊或漏诊，且预后往往比男性差。在评估时，医生应克服性别偏见，对于女性非典型症状需保持高度警惕，同等重视心肌损伤标志物的检测。（三）糖尿病患者糖尿病患者常伴有心脏自主神经病变，发生心肌梗死时往往表现为无痛性心肌梗死，仅表现为胸闷、气促或无症状。因此，对于糖尿病患者出现不明原因的呼吸困难、大汗或心律失常，应常规排查ACS。六、系统支持与质量控制（一）多学科协作（MDT）急性胸痛的诊疗往往涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、影像科、检验科等多个学科。建立高效的多学科协作机制（MDT）是缩短救治时间的关键。特别是对于主动脉夹层和复杂的肺栓塞病例，需要心外科、血管外科与影像科的紧密配合。（二）信息化与时间管理利用信息化手段，打通院前急救与院内急诊的信息壁垒，实现“院前心电图传输”，提前启动导管室或手术团队。严格监控关键时间节点：1.FMC至首份ECG时间：<10分钟。2.FMC至肌钙蛋白检测结果时间：<20分钟。3.STEMI患者FMC至导丝通过病变血管时间（D2B）：≤90分钟。4.主动脉夹层确诊至手术时间：<24小时（甚至更短）。（三）持续质量改进胸痛中心应建立常态化的数据收集与反馈机制。定期分析胸痛患者的诊疗数据，包括分诊准确率、确诊时间、救治成功率、平均住院日等指标。通过病例讨论、模拟演练等方式，不断优化诊疗流程，修正偏差，确保持续提升医疗质量。七、常用评分系统与临床路径表为了辅助临床决策，以下列举急诊胸痛诊疗中常用的评分系统及其应用要点。评分系统名称适用疾病/场景主要参数/构成临床意义与阈值GRACE评分ACS（NSTEMI/UA）年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、ST段改变、心肌酶升高、已知危险因素评估院内死亡风险。>140分为高危，建议早期侵入治疗；<109分为低危。TIMI评分ACS年龄≥65岁、≥3个危险因素、已知冠心病、7天内阿司匹林使用、严重心绞痛、ST段改变、心肌酶升高预测14天内不良事件风险。≥2分建议早期介入。Wells评分肺栓塞深静脉血栓症状、心率>100、近期手术/制动、咯血、癌症、PE比其他病可能性大评估PE临床概率。≤4分为低概率（可能性小）；>4分为中高概率。Geneva评分肺栓塞年龄、既往PE/DVT、近期手术、心率、收缩压、呼吸频率、体温、血气分析评估PE临床概率。结合D-二聚体决定是否行CTPA。HEART评分低中危胸痛分流病史、ECG、年龄、危险因素、肌钙蛋白每项0-2分，总分0-10分。0-3分低危（可出院）；4-7分中危（观察）；≥8分高危（入院）。八、总结与展望急性胸痛的急诊诊疗是一场与死神的赛跑。2026版的专家共识强调了以“高危快速识别、精准分层救治”为核心的现代急诊理念。急诊医生必须具备扎实的病理生理学基础、敏锐的临床判断力以及对新技术的熟练应用能力。通过规范化分诊、合理利用高敏肌钙蛋白及多排螺旋CT等先进工具、建立高效的胸痛中心救治体系，我们能够最大程度地减少误诊漏诊，保障患者生命安全。未来，随着人工智能辅助诊断、可穿戴设备实时监测以及生物标志物研究的进一步发展，急性胸痛的诊疗将更加精准化、个体化和智能化。但无论如何，临床医生的基本功——详细的病史询问、细致的体格检查以及对病情的动态观察——永远是不可替代的基石。我们应始终保持对生命的敬畏，不断学习，精益求精，为每一位胸痛患者提供最优质