膀胱癌全程管理中国专家共识（2025版）

膀胱癌全程管理中国专家共识（2025版）膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其生物学行为复杂多样，从非肌层浸润性膀胱癌到肌层浸润性膀胱癌，再到晚期转移性膀胱癌，不同阶段的临床特点、治疗策略及预后差异显著。随着医学技术的飞速进步，尤其是微创外科、免疫治疗、靶向治疗及抗体偶联药物（ADC）的广泛应用，膀胱癌的诊疗模式已发生了深刻变革。为了进一步规范我国膀胱癌的临床实践，提高诊疗水平，改善患者预后，基于最新的循证医学证据，特制定《膀胱癌全程管理中国专家共识（2025版）》。本共识旨在强调“全程管理”理念，即从风险评估、早期诊断、精准治疗到长期随访、康复支持的全周期规范化诊疗。一、流行病学与高危因素膀胱癌的发病率在全球男性恶性肿瘤中位居前列，且随着年龄增长显著上升。在我国，膀胱癌的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。吸烟是目前公认的最为重要的致病风险因素，约50%的膀胱癌与吸烟有关，且吸烟量越大、烟龄越长，患病风险越高。长期接触工业化学产品，特别是芳香胺类化合物（如从事染料、橡胶、皮革、油漆、印刷等行业的人群），其发病风险显著高于普通人群。此外，慢性尿路感染、长期留置导尿管、膀胱结石、血吸虫感染以及盆腔放疗史等，也是导致膀胱鳞癌或腺癌的重要诱因。近年来，遗传易感性在膀胱癌发病中的作用逐渐受到重视。一级亲属有膀胱癌病史的人群，其发病风险明显增加。Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）患者发生尿路上皮癌的风险亦显著高于普通人群。因此，在进行病史采集时，应详细询问患者的职业史、吸烟史、既往疾病史及家族肿瘤史，这对于高危人群的筛查和早期诊断具有重要意义。二、诊断与评估策略膀胱癌的诊断应遵循“定性、定位、分期、分级”的原则，结合临床表现、影像学检查、尿液检查及内镜检查进行综合判断。（一）临床表现与体格检查间歇性、无痛性全程肉眼血尿是膀胱癌最典型的临床症状，约80%-90%的患者以此就诊。部分患者可表现为膀胱刺激征，如尿频、尿急、尿痛，这通常提示肿瘤伴有原位癌或膀胱感染。当肿瘤浸润输尿管口引起梗阻时，可导致患侧腰背部疼痛；晚期患者还可出现消瘦、贫血、盆腔肿块等表现。体格检查主要包括直肠指诊（判断肿瘤浸润深度）及浅表淋巴结检查，但在早期膀胱癌中阳性率较低。（二）影像学检查超声检查作为首选的筛查方法，具有无创、便捷、经济等优点，可发现膀胱内占位性病变，但难以准确判断肿瘤浸润深度。多参数磁共振成像（mpMRI）在评估肌层浸润深度及肿瘤分期方面具有独特优势。2025版共识强烈推荐对于临床诊断为T1期或高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者，在行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）前进行mpMRI检查，以提高分期的准确性。mpRI评分系统（VI-RADS）已被广泛应用于临床，有助于区分肌层浸润与否。计算机断层扫描（CTU）是目前评估上尿路及膀胱肿瘤最常用的影像学手段，可直观显示肿瘤大小、位置、浸润范围及周围淋巴结情况。对于怀疑有远处转移的患者，应行胸部CT及骨骼扫描（正电子发射计算机断层显像PET-CT在检测淋巴结转移及远处转移方面敏感性更高，有条件者推荐使用）。（三）尽液液基细胞学与肿瘤标志物尿脱落细胞学检查是诊断尿路上皮癌的金标准之一，特异性高，但敏感性较低，尤其是对于低分级肿瘤。尿液荧光原位杂交（FISH）技术通过检测染色体异常，显著提高了诊断的敏感性，特别是对于高级别肿瘤和原位癌。近年来，多种新型尿液生物标志物（如NMP22、BTAstat、ImmunoCyt等）逐渐应用于临床。共识建议，尿脱落细胞学或FISH可作为膀胱镜检查的有力补充，特别是在膀胱镜检查困难或存在原位癌嫌疑时。（四）膀胱镜检查与活检膀胱镜检查及活检是诊断膀胱癌的“金标准”。推荐采用柔性膀胱镜以提高患者舒适度。对于发现的可疑病变，应进行活检以明确病理诊断。值得注意的是，白光膀胱镜对微小肿瘤或原位癌的检出率有限，共识建议有条件的中心应开展荧光膀胱镜（NBI）或窄带成像技术（NBI），这能显著提高flatlesions（扁平病变）和残留肿瘤的检出率。三、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的分层管理NMIBC约占所有初发膀胱癌的75%，其治疗后复发率高，且部分患者会进展为肌层浸润性膀胱癌。因此，风险分层是制定个体化治疗策略的核心。（一）风险分层评估基于EAU风险分组及我国临床实践，我们将NMIBC分为低危、中危和高危三组。风险分层定义标准低危组原发、单发、Ta期、低分级（G1/G2）、直径<3cm，且无原位癌。中危组所有不符合低危和高危标准的肿瘤（包含多发、复发的Ta低分级或T1低分级等）。高危组以下任一情况：T1期肿瘤；高分级（G3）；合并原位癌；多发且直径>3cm的Ta期低分级肿瘤；复发频繁的肿瘤。（二）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）TURBT是NMIBC诊断和治疗的首要手段。手术应力求完整切除肿瘤，直至显露逼尿肌纤维，以获得准确的病理分期。对于多发肿瘤，应依次切除；对于小体积带蒂肿瘤，可考虑使用激光剜除术。二次电切（Re-TURBT）的重要性在2025版共识中被再次强调。对于首次TURBT标本不含肌层组织、T1期肿瘤、高分级肿瘤以及电切不彻底的患者，建议在术后2-6周内行Re-TURBT。这不仅能清除残留肿瘤，更能显著降低复发和进展风险。（三）术后辅助灌注治疗膀胱灌注治疗是预防NMIBC复发和进展的关键环节，主要包括术后即刻膀胱灌注化疗、维持膀胱灌注化疗及膀胱灌注免疫治疗。1.即刻灌注化疗：对于所有非随机性膀胱癌患者，在TURBT术后24小时内完成单次吉西他滨或表柔比星等化疗药物的膀胱灌注，可使复发风险降低约35%-40%。2.维持灌注化疗：对于中危NMIBC患者，推荐术后进行维持膀胱灌注化疗，每周1次，连续4-8周，随后每月1次，维持至1年。3.卡介苗（BCG）灌注治疗：BCG灌注是高危NMIBC患者的标准治疗方案。对于高危患者，推荐采用全剂量BCG诱导治疗（每周1次，连续6周），随后进行维持治疗（3周为1个周期，在第3、6、12、18、24、30、36个月进行）。BCG治疗不仅能降低复发率，更能显著降低肿瘤进展率。针对BCG耐受性差或治疗失败的患者，2025版共识引入了新的替代方案。对于BCG不耐受的患者，可选择吉西他滨联合多柔比星或表柔比星进行灌注。对于BCG难治性高危NMIBC患者，若不愿或不适合接受根治性膀胱切除术，建议优先推荐PD-1/PD-L1抑制剂治疗（如帕博利珠单抗），或参与临床试验。四、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的根治性治疗与综合治疗MIBC（T2-T4aN0M0）预后较差，约50%的患者在确诊时已存在微小转移灶。因此，MIBC的治疗需要多学科团队（MDT）共同决策，采取以根治性膀胱切除术（RC）为主，辅以新辅助化疗、放疗及免疫治疗的综合治疗策略。（一）新辅助化疗大量高水平循证医学证据表明，以顺铂为基础的新辅助化疗（NAC）联合根治性膀胱切除术，可较单纯手术提高患者5年生存率约5%-10%。共识推荐，对于临床分期为T2期及以上且体能状态良好（ECOG评分0-1分、肌酐清除率>60ml/min）的MIBC患者，应常规推荐行顺铂为基础的新辅助化疗，常用方案为GC方案（吉西他滨+顺铂）或MVAC方案（甲氨蝶呤+长春新碱+阿霉素+顺铂）。对于不适合接受顺铂化疗的患者（如肾功能不全、高龄、听力受损等），可选择卡铂联合吉西他滨方案，或直接行根治性手术，亦可在临床试验框架下使用免疫检查点抑制剂作为新辅助治疗。（二）根治性膀胱切除术与尿流改道根治性膀胱切除术是MIBC的标准治疗手段。手术范围包括完整切除膀胱、周围脂肪组织、淋巴结清扫以及男性前列腺/精囊或女性子宫/附件/部分阴道前壁。淋巴结清扫是决定预后的关键因素之一。标准淋巴结清扫范围应包括髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结；对于怀疑有淋巴结转移的患者，应行扩大淋巴结清扫（上至腹主动脉分叉处，下至旋髂深静脉）。尿流改道方式的选择应综合考虑肿瘤控制、肾功能、生活质量及患者意愿。回肠膀胱术（Bricker术）：简单、安全、并发症少，是目前应用最多的不可控尿流改道方式，但患者需终身佩戴造口袋。原位新膀胱术：利用回肠或结肠构建储尿囊，并利用尿道括约机制控尿，患者可经原位尿道排尿，生活质量高。但要求患者尿道切缘阴性、无明显尿道侵犯、且肾功能正常、手部灵活。共识强调，应严格把握适应症。输尿管皮肤造口术：适用于高龄、体质极差或预期寿命较短的患者，手术创伤最小。（三）三联模式治疗（TMT）对于部分不适合或不愿接受根治性膀胱切除术的MIBC患者，TMT（最大程度TURBT+放疗+化疗）提供了一种保留膀胱的可能。2025版共识指出，在严格的影像学和病理学评估下，且肿瘤负荷较小、无原位癌的患者可选择TMT。治疗期间需密切随访，若出现肿瘤残留或复发，应立即行挽救性膀胱切除术。（四）免疫治疗在围手术期的应用随着免疫治疗的突破，PD-1/PD-L1抑制剂在MIBC围手术期治疗中的地位日益凸显。基于CheckMate274和IMvigor010等研究结果，对于接受了根治性膀胱切除术且具有高复发风险的患者，若未接受新辅助化疗或新辅助化疗后仍存在病理残留，推荐使用PD-1抑制剂进行辅助免疫治疗，可显著延长无病生存期（DFS）。五、晚期/转移性膀胱癌的系统治疗晚期膀胱癌预后较差，治疗以延长生存、改善生活质量为目标。（一）含铂化疗方案对于体能状态良好且肾功能允许的患者，一线治疗首选GC或MVAC等含铂双药化疗方案。约40%-50%的患者对化疗有反应，但中位总生存期仅为14-15个月。DD-MVAC（剂量密集型MVAC）方案因疗效更优且安全性可控，被推荐用于年轻、体能状态极佳的患者。（二）免疫检查点抑制剂对于PD-L1高表达或肿瘤突变负荷（TMB）高的患者，一线治疗可选择PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗。对于含铂化疗失败后的二线治疗，免疫检查点抑制剂是标准选择，具有显著的长期生存获益。（三）靶向治疗与新型药物针对成纤维细胞生长因子受体（FGFR）突变的晚期尿路上皮癌患者，FGFR抑制剂（如厄达替尼）已被批准用于治疗。近年来，抗体偶联药物（ADC）彻底改变了晚期尿路上皮癌的治疗格局。EV（Enfortumabvedotin）是一种靶向Nectin-4的ADC药物，SG（Sacituzumabgovitecan）是靶向Trop-2的ADC药物。研究表明，对于含铂化疗及免疫治疗均失败的晚期患者，EV和SG均显示出显著的疗效。此外，EV联合帕博利珠单抗已在部分国家和地区获批用于一线治疗，且疗效优于传统化疗。六、随访监测策略膀胱癌具有高复发特性，术后规律的随访监测是全程管理的核心。（一）非肌层浸润性膀胱癌的随访随访策略应基于风险分层制定。风险分层随访频率随访内容低危组术后3个月进行膀胱镜检查，如阴性，建议术后1年再次膀胱镜，之后每年1次。尿脱落细胞学、膀胱镜检查。中危组术后3、6、12个月进行膀胱镜检查，随后每年1次至5年。尿脱落细胞学、膀胱镜检查。高危组术后3个月进行膀胱镜检查，随后每3个月1次至2年；每6个月1次至5年；之后每年1次。尿脱落细胞学、膀胱镜检查、IVU或CTU（每年1次）。灌注BCG患者在诱导和维持治疗期间，定期监测肝肾功能及尿常规。关注是否出现结核样反应或过敏反应。（二）肌层浸润性膀胱癌的随访接受根治性膀胱切除术的患者随访重点在于监测肿瘤复发及远处转移。1.术后前2年：每3-6个月进行一次体格检查、血常规、肝肾功能、电解质及影像学检查（如胸部CT、腹部盆腔CT）。2.术后3-5年：每6个月进行一次上述检查。3.术后5年以上：每年进行一次检查。4.上尿路监测：对于保留尿道或回肠新膀胱的患者，需定期进行尿道冲洗液细胞学检查及尿道镜检查。5.肾功能监测：对于尿流改道患者，需密切监测血气分析、电解质及维生素B12水平，以预防肾积水和代谢性酸中毒。七、生活质量与支持治疗膀胱癌的治疗，尤其是根治性膀胱切除及尿流改道，对患者的生活质量产生深远影响。全程管理不仅仅是关注肿瘤控制，更应关注患者的生理、心理及社会适应能力。（一）造口护理与康复对于接受回肠膀胱术的患者，术后造口护理至关重要。专业的造口治疗师应介入术前定位、术后护理指导及并发症处理。教育患者掌握造口袋的更换技巧、皮肤护理方法，预防造口回缩、狭窄、脱垂及造口旁疝的发生。（二）性功能康复根治性膀胱切除术后，男性患者可能出现勃起功能障碍（ED），女性患者可能出现性欲减退及阴道缩短。共识建议，对于年轻、有性功能需求的患者，在保证肿瘤控制的前提下，术者应尽可能进行神经保留手术。术后可开展PDE5抑制剂治疗、真空助勃器治疗或心理干预。（三）心理支持与社会回归确诊癌症及身体形象的改变（如造口）常导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题。MDT团队应引入心理医师或社工，提供专业的心理疏导。鼓励患者加入膀胱癌病友互助组织，通过同伴支持增强战胜疾病的信心。八、特殊人群的管理（一）老年膀胱癌患者老年膀胱癌患者常伴有多种合并症，生理机能储备下降。在制定治疗决策时，不应单纯依据生物学年龄，而应进行全面的老年综合评估（CGA）。对于体弱无法耐受根治性手术的老年MIBC患者，TMT或单纯放疗是合理的选择。对于晚期患者，单药化疗或免疫治疗耐受性更佳。（二）妊娠期膀胱癌妊娠期膀胱癌较为罕见。对于确诊为NMIBC的孕妇，在权衡母体安全与胎儿风险后，可考虑行TURBT，尽量避免使用膀胱灌注化疗及电离