2025年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)

2025年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)肠道准备质量是决定消化内镜诊疗准确性与安全性的核心前提，目前临床通用的评价工具为波士顿肠道准备评分量表（BBPS），评分规则为分别对右半结肠（盲肠、升结肠）、横结肠（含肝曲、脾曲）、左半结肠（降结肠、乙状结肠、直肠）三段进行0-3分评分：0分指肠腔内存在大量固体粪渣，无法看清黏膜；1分指肠腔内存在较多粪水或半固体残渣，部分黏膜无法观察；2分指肠腔内存在少量透明粪水，不影响黏膜观察；3分指肠腔内无残渣或粪水，全段黏膜清晰可见。BBPS总分≥6分且各段结肠评分≥2分判定为优质肠道准备，满足各类诊疗操作要求；总分<6分或任意一段评分<2分判定为肠道准备不充分，会显著增加病变漏诊与操作风险。基于2023年全国31个省、自治区、直辖市共126家内镜中心的流调数据，我国目前择期消化内镜诊疗中肠道准备不充分的整体比例为18.3%，部分基层医疗中心不充分率可达32.7%；循证证据显示，肠道准备不充分患者的结直肠腺瘤漏诊率较优质准备患者升高42%，其中右半结肠直径<1cm的扁平腺瘤漏诊率可达62%，内镜操作平均时间延长31%，出血、穿孔、感染等操作相关不良事件风险升高1.8倍，因准备不充分需在1年内重复检查的比例达22.6%，单次重复检查对应的直接医疗成本平均为1248元/人，额外增加了患者的经济负担与医疗资源消耗。本草案基于2020-2024年国内外发表的高质量循证医学证据，结合中国人群的生理特点、疾病谱特征与临床诊疗实际，由消化内镜、消化病、麻醉、护理、儿科、肾内科、心血管内科领域专家共同研讨制定，旨在为各级医疗机构开展消化内镜诊疗相关肠道准备提供规范、可落地的实践指导。开展肠道准备前，需在预约环节对患者进行全面评估，完成肠道准备失败风险分层，为个体化方案制定提供依据。结合国内多中心队列验证结果，符合以下任意1项因素即可判定为肠道准备高风险人群，需调整准备方案并强化干预：一是年龄≥70岁，老年患者因肠道平滑肌萎缩、肠蠕动减慢、合并用药多，准备不充分风险为普通中青年人群的2.1倍；二是体质指数（BMI）<18.5kg/㎡或>28kg/㎡，BMI过低者多存在肠道动力不足，BMI过高者腹壁脂肪厚、肠管走形迂曲，均会增加准备难度；三是既往有肠道准备不充分史，此类患者再次检查时准备失败率可达40%以上；四是符合罗马IV诊断标准的慢性便秘患者，即每周自发排便<3次、伴排便费力或粪便干结，此类患者肠道传输时间延长，粪渣残留风险高；五是糖尿病伴自主神经病变、帕金森病、脑卒中后、脊髓损伤等影响肠道动力的神经系统或代谢性疾病患者；六是有腹部或盆腔手术史，尤其是接受过右半结肠切除术、妇科恶性肿瘤根治术的患者，术后肠粘连会导致肠管走形扭曲、内容物排出受阻，准备不充分风险升高2.3倍；七是长期服用阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、钙剂、铁剂等减慢肠道蠕动的药物；八是炎症性肠病活动期、临床怀疑存在肠梗阻或肠狭窄的患者；九是住院卧床时间超过3天的患者。目前国内已验证的肠道准备失败风险预测模型包含慢性便秘史、既往准备不充分史、腹部手术史、BMI、年龄、糖尿病史6项指标，累计评分≥3分的患者准备不充分风险为普通人群的4.17倍，需直接纳入高风险人群管理。除上述风险分层外，还需对特殊人群进行专项安全性评估：妊娠女性仅在存在下消化道大出血、高度怀疑恶性肿瘤等强指征时方可开展择期结肠镜检查，检查前充分告知相关风险，肠道准备禁用磷酸盐类制剂，避免电解质紊乱诱发流产或早产；哺乳期女性选用聚乙二醇电解质散进行准备时，药物极少吸收入血，无需中断哺乳；肾功能不全患者需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整方案，eGFR≥60ml/(min·1.73㎡)可按常规方案准备，eGFR30-59ml/(min·1.73㎡)禁用磷酸盐、镁盐类制剂，优先选择等渗聚乙二醇，eGFR<30ml/(min·1.73㎡)或维持性透析患者需联合肾内科医师调整液体入量与药物选择，避免容量负荷过重或电解质紊乱；NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的心力衰竭患者需控制肠道准备期间的液体摄入速度，每小时液体入量不超过500ml，禁用钠盐负荷高的导泻制剂，避免诱发心衰急性加重。饮食准备是肠道准备的基础环节，核心目标是减少肠道内食物残渣残留，同时避免患者因饮食限制过度出现低血糖、脱水等不耐受表现。基于2024年全国12家中心完成的大样本随机对照研究结果，无高危因素的普通风险人群无需提前3天进行低渣饮食，仅在检查前1天进食低渣饮食即可达到与提前3天低渣饮食相当的准备效果（肠道准备优质率82.3%vs80.7%，P=0.62），且患者饮食依从性可提升31.4%，低血糖、头晕、乏力等不良反应发生率降低22.8%。低渣饮食的可选择范围包括白米饭、白面包、面条、馒头等精制碳水化合物，去皮的精瘦肉、鱼肉、蒸蛋、豆腐等优质蛋白，以及去皮煮土豆、过滤无渣果汁等无渣食物；需严格禁止的食物包括带皮、带籽的蔬果（西瓜、火龙果、猕猴桃、番茄、海带、紫菜、韭菜、芹菜），全谷物（玉米、燕麦、糙米），坚果、芝麻、黑木耳、动物血制品，以及含果粒的酸奶、乳制品等；其中带细小籽的食物、深色食物易黏附于肠黏膜表面，与息肉、出血灶混淆，且难以通过导泻完全排出，需重点告知患者避免食用。检查前的禁食时间需与麻醉安全要求衔接，无胃排空障碍的患者固体食物禁食时间至少6小时，清流质禁食时间至少2小时；清流质指透明、不含残渣、不含果肉或乳类成分的液体，包括清水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、不加奶糖的黑咖啡、含电解质的运动饮料，不包括牛奶、豆浆、椰汁、带果粒的饮料。需注意避免指导患者单纯大量饮用白开水准备，否则易引发稀释性低钠血症，清流质优先选择含适量电解质的运动饮料，与导泻药物配合使用。糖尿病患者检查前1天的低渣饮食需适当调整碳水化合物摄入量，避免空腹时间过长诱发低血糖，必要时可在检查前2小时饮用200ml无渣5%葡萄糖水，不会对肠道准备质量产生明显影响。高风险人群尤其是慢性便秘、长期卧床的患者，可适当延长低渣饮食时间至检查前2天，减少食物残渣残留。导泻药物是实现优质肠道准备的核心，选择药物时需兼顾清洁效果、安全性、患者耐受性与经济成本，优先选择证据等级高、适用人群广的制剂。聚乙二醇（PEG）电解质散是目前国内外指南推荐的一线首选导泻药物，属于等渗性导泻制剂，通过氢键结合肠道内水分增加粪便含水量，不被肠道黏膜吸收，不会引起电解质紊乱，适用人群覆盖老年患者、肾功能轻度异常、心功能稳定的患者等绝大多数群体。聚乙二醇的标准服用方案为分剂量给药，2023年Cochrane系统评价纳入127项随机对照研究共46892例患者的分析结果显示，分剂量服用聚乙二醇（检查前1天晚上服用一半剂量，检查前4-6小时服用剩余一半剂量）的肠道准备优质率较检查前1天单次服用全剂量高29%，恶心、呕吐、腹胀等不良反应发生率降低18%，结直肠腺瘤检出率提升7.2%，为最优给药时机。针对中国人群的剂量研究显示，普通风险人群采用总剂量3L聚乙二醇的分剂量方案，与传统4L方案的肠道准备优质率相当（84.2%vs85.7%，P=0.48），但患者的耐受性更好，呕吐发生率降低12.3%，因此普通风险人群可选择3L分剂量方案：检查前1天晚餐后1小时（约20:00）服用1L聚乙二醇，配置方法为按照说明书将药粉溶于温水中，每1000ml溶液在1小时内匀速服用，每10-15分钟饮用250ml，检查当天检查前4-6小时服用剩余2L溶液，2小时内匀速饮完；高风险人群推荐采用4L聚乙二醇分剂量方案，即检查前1天晚服用2L，检查前4-6小时服用2L，每1L溶液在1小时内饮完，保证导泻强度。为减少肠道内气泡残留，常规推荐在服用最后1L聚乙二醇时加入西甲硅油30ml（含二甲硅油1200mg），2024年荟萃分析结果显示，加用西甲硅油可显著降低肠腔内气泡覆盖率，提高黏膜可见度，右半结肠腺瘤检出率提升5.8%，且不增加不良反应。对于不能耐受大剂量聚乙二醇的患者，可在检查前1天晚联合服用比沙可啶10mg，减少1L聚乙二醇的总用量，且不降低肠道准备质量，但比沙可啶属于刺激性泻药，禁用于炎症性肠病活动期、肠缺血、疑似肠穿孔的患者，避免诱发肠黏膜损伤。聚乙二醇的绝对禁忌症包括对药物成分过敏、完全性肠梗阻、肠穿孔、重度活动期炎症性肠病、中毒性巨结肠，存在胃潴留、严重吞咽困难且无气道保护能力的患者需慎用，避免误吸。复方匹可硫酸钠是由匹可硫酸钠、氧化镁、枸橼酸组成的复方导泻制剂，其中匹可硫酸钠可在结肠内被肠道细菌分解为活性代谢产物，刺激肠黏膜促进蠕动，氧化镁与枸橼酸反应生成枸橼酸镁，在肠道内形成高渗环境增加肠腔水分，总液体摄入量仅需1.5-2L，较聚乙二醇明显减少，口感较好，患者耐受性高。该制剂适用于18-75岁无高危因素的普通风险人群，尤其是对大剂量聚乙二醇的口感、液体量不耐受的患者，推荐采用分剂量方案：检查前1天晚餐后1小时，取1袋复方匹可硫酸钠溶于150ml温水中服用，随后饮用1000ml清流质；检查前4-6小时取第2袋溶于150ml温水服用，随后饮用500-750ml清流质。国内多中心随机对照研究显示，复方匹可硫酸钠分剂量方案的肠道准备优质率为81.6%，与4L聚乙二醇方案相当（83.1%，P=0.57），但患者的服药意愿率较聚乙二醇组高42.3%，恶心、腹胀等不良反应发生率降低26.7%。需注意复方匹可硫酸钠的导泻强度弱于足量聚乙二醇，不推荐用于慢性便秘、既往肠道准备不充分等高风险人群，此类人群使用该制剂的准备优质率较聚乙二醇组低15.2%；同时该制剂禁用于eGFR<30ml/(min·1.73㎡)的肾功能不全患者、NYHAⅢ-Ⅳ级心力衰竭患者、高镁血症、严重炎症性肠病、肠梗阻、肠穿孔患者及妊娠女性。镁盐制剂（硫酸镁、枸橼酸镁）属于高渗性导泻药物，口服后在肠道内形成高渗环境吸收水分、刺激肠蠕动，优点是价格低廉、导泻起效快，缺点是口感苦涩，易诱发呕吐，且镁离子经肠道吸收后需经肾脏排泄，易引发高镁血症、电解质紊乱。基于安全性与有效性考量，镁盐制剂不推荐作为一线导泻药物，仅可用于经济条件有限、无肾功能异常、无心功能不全的普通风险人群，用法为检查前4-6小时将50%硫酸镁60-80ml溶于200ml温水中服用，随后1.5小时内饮用2000-2500ml清流质。镁盐制剂禁用于慢性肾脏病3期及以上、心力衰竭、高镁血症、完全性肠梗阻、肠穿孔、严重肝功能异常的患者，70岁以上老年患者慎用，避免镁离子蓄积中毒；根据2022年国家药品不良反应监测中心数据，硫酸镁用于肠道准备时的严重不良反应发生率为0.32/1000例，主要表现为高镁血症导致的肌力下降、心律失常、意识模糊，临床使用时需严格筛选适用人群。磷酸钠盐制剂属于高渗性导泻药物，总液体需求量少、口感较好，但服用后易引发高磷血症、低钙血症、高钠血症，严重时可导致磷酸盐肾病、心律失常，慢性肾脏病、心力衰竭、高龄、服用ACEI/ARB类降压药、利尿剂、非甾体类抗炎药的患者发生严重不良反应的风险为普通人群的7.2倍。因此本草案不推荐磷酸钠盐作为常规肠道准备用药，仅可在无上述禁忌症、且对聚乙二醇和复方匹可硫酸钠均不耐受的患者中谨慎使用，用法为分剂量服用，总剂量不超过90ml：检查前1天晚服用45ml磷酸钠盐溶于750ml清水，随后饮用1000ml清流质，检查前4-6小时再服用45ml，随后饮用1000ml清流质，服用前后需监测肾功能与电解质变化。中药类导泻制剂（番泻叶、大黄、芒硝等）主要通过蒽醌类成分刺激肠神经丛促进肠蠕动，优点是价格低、所需液体量少，缺点是导泻效果不稳定，易引发腹痛、恶心等不良反应，长期使用可导致结肠黑变病。2023年全国中医消化内镜协作组的随机对照研究显示，单独使用番泻叶进行肠道准备的优质率仅为58.7%，远低于聚乙二醇的83.2%，因此不推荐单独使用中药类制剂作为肠道准备方案；对于慢性便秘患者，可在检查前2天开始使用番泻叶3g/d泡水代茶饮作为预处理，联合聚乙二醇方案可将准备优质率提升约11%，但需严格控制剂量，避免过度导泻导致脱水、电解质紊乱，炎症性肠病、肠易激综合征患者慎用刺激性中药导泻，避免诱发腹痛或病情活动。不同人群、不同操作类型对肠道准备的要求存在差异，需制定个体化方案提升准备安全性与有效性。慢性便秘是肠道准备失败的最常见高危因素，此类患者推荐采用4L聚乙二醇分剂量方案作为基础，检查前3天开始口服缓泻剂进行预处理，可选择乳果糖15-30ml/d或普芦卡必利2mg/d，检查前2天开始进食低渣饮食，服用聚乙二醇期间适当增加活动量，轻柔按摩腹部促进肠蠕动；若患者服药后末次排便仍为含有固体残渣的黄色糊状便，需及时追加1-2L聚乙二醇或进行温盐水灌肠，避免直接进镜。数据显示，慢性便秘患者单纯使用标准聚乙二醇方案的准备不充分率为37.4%，联合提前缓泻剂预处理后，不充分率可降至11.2%，与普通人群相当。疑似或确诊肠梗阻、肠狭窄的患者，禁止直接使用大剂量导泻剂，避免短时间肠腔压力升高诱发肠穿孔。检查前需先完善腹部立位平片或腹部CT检查，明确梗阻部位与程度；不完全性肠梗阻患者可采用少量多次聚乙二醇方案，检查前2-3天开始进食无渣流质饮食，每天给予500-1000ml聚乙二醇分次服用，每次服用100ml、每小时1次，密切观察腹痛、排便情况；完全性肠梗阻患者禁止经口导泻准备，需通过清洁灌肠完成肠道准备，必要时结合术中肠镜检查。炎症性肠病患者需根据疾病活动度调整方案：缓解期患者可按照普通人群方案选择3L聚乙二醇分剂量准备，避免使用匹可硫酸钠、磷酸钠盐、番泻叶等刺激性导泻药物；中度及以上活动期患者肠道黏膜充血水肿、质脆，检查前2天开始进食无渣流质饮食，采用2L聚乙二醇小剂量分服方案，检查前1天晚服1L，检查前4小时服1L，排便至无渣淡黄色水样便即可，避免追求过度清洁而加大导泻剂量，诱发中毒性巨结肠或肠穿孔；合并肠腔狭窄的患者按照肠梗阻方案准备。70岁以上老年患者肠道动力差、合并基础疾病多，对脱水、电解质紊乱的耐受性差，优先选择等渗聚乙二醇分剂量方案，根据患者耐受情况调整服用速度，避免快速大量饮水诱发心衰、呕吐；禁止使用磷酸钠盐制剂，慎用镁盐制剂；服药期间需有家属陪同，观察有无头晕、心悸、意识改变等不良反应，必要时监测电解质水平；存在吞咽障碍的患者需抬高床头30°-45°，缓慢服用药物，避免误吸，不能经口服药的患者可通过胃管注入聚乙二醇完成准备。儿童患者需根据年龄、体重调整方案：2岁以下婴幼儿推荐使用温生理盐水灌肠准备，避免使用刺激性泻药；2-6岁儿童按照50ml/kg体重计算聚乙二醇总剂量，一般为1.5-2L，分剂量服用，检查前1天晚服用1/3量，检查前4-6小时服用2/3量；7-18岁青少年聚乙二醇总剂量为2-3L，分剂量服用；儿童禁用磷酸钠盐、比沙可啶等刺激性强的制剂，准备过程中密切观察有无脱水征象，必要时给予静脉补液。接受结肠镜下治疗（息肉切除、EMR、ESD）的患者对肠道准备质量要求更高，且需避免肠道内可燃性气体聚集引发电凝爆炸，推荐采用4L聚乙二醇分剂量方案，常规加用西甲硅油去除气泡与可燃性气体，绝对禁止使用甘露醇作为导泻药物——甘露醇在肠道内可被细菌分解产生大量氢气、甲烷，检测数据显示使用甘露醇准备的患者肠腔内氢气浓度最高可达21%，远高于4%的爆炸阈值，电操作相关肠道爆炸风险升高17倍；而聚乙二醇联合西甲硅油准备的患者，肠腔内可燃气体平均浓度仅为0.12%，具备足够的电操作安全性。治疗操作要求肠道准备达到BBPS各段评分≥3分，若进镜时发现肠腔内残留较多粪水，需及时进行镜下冲洗，保证视野清晰，降低术后感染、出血、穿孔风险。无痛结肠镜检查患者需重点防范麻醉状态下的反流误吸风险，需严格把控禁食时间，聚乙二醇最后一剂服用时间距离麻醉开始时间至少2小时，服药时避免速度过快导致胃内大量液体残留；存在胃排空障碍、幽门梗阻、严重胃食管反流病的患者需适当延长禁食时间，必要时麻醉前抽吸胃内容物。除结肠镜外，胶囊内镜、小肠镜的肠道准备需符合操作特点：胶囊内镜无法进行镜下冲洗，对肠道清洁度要求更高，推荐采用2L聚乙二醇分剂量方案，检查前1天晚服1L，检查前4小时服1L，常规加用西甲硅油减少气泡残留，避免视野遮挡导致病变漏诊或胶囊滞留判断失误；怀疑小肠狭窄、克罗恩病的患者避免使用大剂量刺激性泻药，防止诱发肠梗阻。单气囊/双气囊小肠镜经肛进镜部分的准备要求与结肠镜一致，经口进镜部分需禁食6小时以上，术前15分钟服用去泡剂，若需同时观察全小肠，需采用4L聚乙二醇分剂量方案完成全肠道准备。患者服药依从性是影响肠道准备质量的关键因素，2024年全国多中心调查显示，我国患者肠道准备依从性差的主要原因包括：对肠道准备的重要性认知不足（占42.7%）、不能耐受泻药口感与大量液体摄入（占33.5%）、遗忘服药时间与剂量要求（占15.2%）、担心不良反应而未足量服药（占8.6%）。针对上述因素需采取结构化干预措施：一是开展多元化健康教育，在预约环节通过书面告知、图文手册、视频讲解、微信推送等方式，向患者明确说明饮食要求、服药时间、配置方法、排便判断标准，以及肠道准备不充分的临床危害，证据显示结构化健康教育可将肠道准备优质率提升21.3%；二是优化服药体验，可在聚乙二醇溶液中加入少量无渣的柠檬、橙子味调味剂改善口感，避免添加含糖、含果肉的成分，不建议加入大量白糖，避免升高肠道渗透压影响导泻效果；三是强化服药过程指导，告知患者匀速服用药物，每10-15分钟饮用250ml，无运动禁忌的患者服药期间每15-20分钟走动5-10分钟，顺时针轻柔按摩脐周促进肠蠕动——2023年随机对照研究显示，服药期间结合适当活动的患者，肠道准备优质率较卧床休息患者高13.6%，首次排便时间提前22分钟，腹胀发生率降低18.2%；若服药过程中出现轻度腹胀、恶心，可适当减慢服药速度，休息片刻待症状缓解后继续服药，无需轻易停药。需指导患者掌握排便效果判断标准：理想的准备效果为末次排出无色或淡黄色透明水样便，无固体粪渣；若末次排便仍为含固体残渣的糊状便，提示准备不充分，需及时联系医护人员处理。针对肠道准备不充分的患者需建立标准化补救流程：若患者按预定方案服药后，距离检查开始时间仍有2小时以上，且末次排便为带渣糊状便，可追加服用1-2L聚乙二醇，1-1.5小时内匀速饮完，直至排出清水样便后再开展检查；若距离检查开始时间不足2小时，或追加聚乙二醇后仍有较多固体粪渣，进镜后需使用温水或含链霉蛋白酶的冲洗液对肠腔进行充分灌注冲洗，若冲洗后右半结肠黏膜仍因粪渣遮挡无法清晰观察，需终止检查，重新安排肠道准备后再次进镜，避免勉强操作导致病变漏诊或并发症。数据显示，对准备不充分的患者及时采取补救措施，可将优质准备率提升至72.4%，减少不必要的重复检查。肠道准备相关不良事件多为轻度，通过规范干预可有效防控。常见轻度不良反应包括腹胀、恶心、呕吐、轻微腹痛、乏力，发生率约15%-25%，多因服药速度过快、肠道蠕动增强导致，通过减慢服药速度、适当活动、腹部按摩即可缓解；若呕吐量较大，需评估液体丢失量，适当追加服用等量清流质，避免脱水。需重点防控严重不良事件：一是水电解质紊乱，多见于老年患者、肾功能不全患者、使用磷酸盐或镁盐制剂的患者，可表现为乏力、头晕、心悸、意识模糊，预防上优先选择等渗聚乙二醇作为一线用药，高危人群服药前后监测电解质，出现紊乱时及时静脉补液纠正；二是反流误吸，多见于无痛检查、存在吞咽障碍、胃潴留的患者，预防上严格把控禁食时间，抬高床头服药，麻醉前常规评估胃内容物量，发生误吸时立即开展气道吸引，给予吸氧、抗感染等处理；三是肠穿孔、肠梗阻加重，多见于存在肠道狭窄、完全性肠梗阻、重度活动期炎症性肠病的患者，因短时