2026版类风湿关节炎诊疗规范与实践指南

2026版类风湿关节炎诊疗规范与实践指南本规范基于2020-2025年全球类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）领域循证医学证据、中国RA多中心前瞻性队列（C-RA队列，覆盖31个省、自治区、直辖市，纳入18762例确诊RA患者、12.3万自然人群流调样本的7年随访数据）及国内临床实践实际制定，适用于全国各级各类医疗机构执业医师对RA的诊断、治疗与全病程管理，旨在提升RA诊疗同质化水平，降低关节畸形、关节外受累及共病发生率，改善患者长期预后。根据2024年全国流调更新数据，我国大陆地区RA患病率为0.42%，估算总患病人数约580万，男女患病比例为1:2.5，发病高峰年龄为30-50岁，规范治疗率仅为28.7%，病程超过10年的患者关节畸形发生率达43.5%，疾病负担沉重。RA的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查综合判断，在沿用2010年ACR/EULARRA分类标准基础上，本规范针对中国汉族人群优化早期（病程<3个月）RA诊断阈值，解决原标准对中国人群特异度不足（仅72.1%）、易过度诊断未分化关节炎的问题：将抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体高滴度（>3倍正常上限）的评分权重从3分调整为4分，纳入肌肉骨骼超声（MSUS）下能量多普勒（PD）信号阳性的滑膜炎作为临床滑膜炎的判定依据，调整后早期RA诊断特异度提升至85.3%，敏感度维持在82.6%。诊断过程中需明确三个疾病阶段的识别：一是临床前RA阶段，指患者存在RA相关自身抗体（抗CCP抗体、类风湿因子（RF）、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗14-3-3η抗体）阳性，伴或不伴关节痛，但无临床可触及的滑膜炎或影像学滑膜炎证据，该类人群5年内进展为确诊RA的风险为32%-45%，其中抗体多阳性、伴吸烟史、一级亲属RA家族史的高危人群进展风险可达67%，此类高危人群可采用羟氯喹200mg/日进行早期干预，降低RA进展风险；二是未分化关节炎阶段，指患者存在单关节或多关节滑膜炎，但未达到RA分类标准，该阶段需每3个月随访评估，若MSUS检出腕关节、掌指关节、近端指间关节亚临床骨侵蚀或PD信号≥2级，1年内进展为确诊RA的风险达72%，需及时启动csDMARDs治疗；三是确诊RA阶段，即达到分类标准评分≥6分，伴明确的慢性滑膜炎表现，需同步评估关节外受累情况。鉴别诊断需覆盖骨关节炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮关节受累、纤维肌痛综合征、感染性关节炎（结核性关节炎、化脓性关节炎）、副肿瘤性多关节炎、血清阴性脊柱关节病，鉴别要点包括：骨关节炎以远端指间关节、膝关节受累为主，晨僵时间<30分钟，伴骨赘形成，炎症指标、RA相关自身抗体多正常；痛风性关节炎以单关节突发红肿热痛为首发表现，多见于第一跖趾关节，血尿酸升高，双能CT可检出尿酸盐结晶沉积；银屑病关节炎存在银屑病皮疹或指甲病变，可见指炎、附着点炎，影像学可见笔帽征；纤维肌痛综合征以全身弥漫性疼痛、疲劳、睡眠障碍为主要表现，无明确肿胀关节及骨侵蚀，自身抗体阴性。确诊RA后需完成四个维度的基线评估，为后续治疗方案制定、预后判断提供依据。第一是疾病活动度评估，本规范在原有DAS28-CRP、简化疾病活动指数（SDAI）、临床疾病活动指数（CDAI）基础上，推广适合基层医疗机构使用的中国人群简化疾病活动度评分（C-DAS），仅纳入压痛关节数（28关节）、肿胀关节数（28关节）、患者总体评估VAS评分（0-10分）、血清CRP水平4项指标，截断值设定为：缓解<1.2分，低疾病活动度1.2-2.0分，中疾病活动度2.1-3.6分，高疾病活动度>3.6分，经验证C-DAS与SDAI的评估一致性达0.89，操作时间较DAS28缩短60%，无需血沉检测，适合基层应用。第二是结构损伤评估，所有患者确诊时必须完成双手+腕关节正位X线检查，评估有无关节间隙狭窄、骨侵蚀、关节脱位；对存在高危预后因素的患者，需加做受累关节MSUS检查，MSUS对早期骨侵蚀的检出率较普通X线高47%，PD信号阳性提示活动性滑膜炎，是未来1年骨侵蚀进展的独立预测因素（HR=2.78）；对长病程、激素依赖的患者可加做关节磁共振（MRI）评估骨髓水肿、滑膜炎程度。疾病活动期每1-2年复查影像学检查，评估结构损伤进展情况。第三是功能状态与患者报告结局（PRO）评估，采用健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）评估患者日常生活能力，同步评估疼痛VAS评分、疲劳VAS评分、睡眠质量、工作能力受损程度，将患者主观感受作为疗效评估的重要组成部分。第四是预后分层，存在以下任意2项及以上因素定义为高危预后：女性、起病年龄<40岁、起病至启动规范治疗间隔>6个月、抗CCP抗体/RF高滴度（>3倍正常上限）、确诊时即存在X线或超声下骨侵蚀、基线DAS28-CRP>5.1、持续炎症指标升高（ESR/CRP超过正常上限持续3个月以上）、吸烟史。C-RA队列数据显示，存在≥2项高危因素的患者3年关节畸形发生率达41.2%，需启动更积极的治疗方案。RA治疗需严格遵循早期干预、达标治疗、个体化、患者共同决策的核心原则。早期干预要求在起病后3个月的治疗“机会窗”内启动规范抗风湿治疗，数据显示机会窗内启动达标治疗的患者5年临床缓解率达72.3%，显著高于起病6个月后启动治疗患者的31.8%，且25.6%的患者可达到持续无药缓解。达标治疗的目标需结合病程设定：病程<2年的早期RA患者，首要目标为达到持续临床缓解，最终争取持续无药缓解（停用所有抗风湿药物后维持缓解≥6个月）；病程≥2年的长病程RA患者，首要目标为达到低疾病活动度或临床缓解，无新发影像学骨侵蚀，维持正常生理功能与社会参与能力。治疗监测频率要求：中高疾病活动度患者每1-2个月随访评估1次，调整治疗方案后3个月需达到至少低疾病活动度，6个月需达到临床缓解，否则需及时调整方案；达到低疾病活动度或缓解的患者每3-6个月随访评估1次。个体化方案需结合患者年龄、共病情况、生育需求、药物可及性、经济承受能力制定，充分告知患者不同方案的疗效、风险、费用，提升治疗依从性。药物治疗是RA治疗的核心，需严格按照药物定位分层选择。第一类是传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），为RA治疗的锚定药物，确诊RA后若无禁忌症需第一时间启动。甲氨蝶呤（MTX）为csDMARDs中的一线首选，中国人群推荐起始剂量7.5-10mg/周口服，每2-4周递增2.5mg，目标维持剂量10-15mg/周，因中国人群对MTX的耐受性较欧美人群差，不推荐常规使用20mg/周以上剂量，其疗效与15mg/周无显著差异，但肝酶升高、胃肠道反应、骨髓抑制的发生率升高16个百分点；用药期间需在服用MTX后24-48小时补充叶酸5-10mg/周，降低不良反应发生率。MTX的禁忌症包括：eGFR<30ml/min/1.73m²的严重肾功能不全、妊娠及哺乳期、活动性病毒性肝炎、酒精性肝病、骨髓抑制、间质性肺病急性加重期。对MTX不耐受的患者，可选择来氟米特（LEF）10-20mg/日、柳氮磺吡啶（SSZ）2-3g/日、羟氯喹（HCQ）400mg/日、艾拉莫德（IGU）50mg/日单药治疗：LEF半衰期较长，有备孕需求的男女患者均需在停药后采用考来烯胺8gtid洗脱11天，确认血药浓度<0.02μg/ml后方可备孕；SSZ适合合并外周关节炎、溃疡性结肠炎的患者，磺胺过敏、G6PD缺乏患者禁用；HCQ适合轻症、合并皮肤黏膜受累或继发干燥综合征的患者，用药期间需每年筛查眼底，日剂量超过5mg/kg实际体重、用药超过5年、有眼底基础疾病的患者视网膜病变发生率约0.3%，需缩短筛查间隔至每6个月1次；IGU为我国原研csDMARD，对合并骨量减少、骨质疏松的患者优先选择，C-RA队列数据显示IGU治疗1年可提升患者腰椎骨密度2.1%，降低椎体骨折风险32%。对无高危因素的低活动度患者可采用csDMARD单药治疗；中高活动度、有1项高危因素的患者可采用2种csDMARDs联合治疗（如MTX+HCQ、MTX+SSZ），不推荐3种及以上csDMARDs长期联合，因不良反应发生率升高42%但疗效无显著提升。所有使用csDMARDs的患者，初始用药前3个月每2-4周监测血常规、肝功能，用药3个月后每3个月监测1次，病情稳定后可每6个月监测1次。第二类是靶向合成DMARDs（tsDMARDs），即Janus激酶（JAK）抑制剂，包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、阿布昔替尼、培非替尼，适用于csDMARDs规范治疗3个月应答不佳、存在csDMARDs禁忌症的中高活动度患者，对起病即存在多个高危因素的早期RA患者，可在初始治疗阶段联合csDMARDs使用。基于2021-2025年全球RA药物安全性监测队列（n=243681）数据，JAK抑制剂在65岁以上、存在主要心血管不良事件（MACE）高危因素（吸烟、高血压、糖尿病、既往心梗/卒中史）、既往恶性肿瘤病史（非黑色素瘤皮肤癌除外）、反复带状疱疹感染史的患者中，MACE、恶性肿瘤、静脉血栓栓塞的发生风险较TNF-α抑制剂高12%-18%，此类人群不推荐优先使用；50岁以下无心血管高危因素的患者中，15mg/日乌帕替尼、5mgbid托法替布的安全性与TNF-α抑制剂无统计学差异。用药前需常规筛查结核、乙肝、丙肝、HIV，建议提前2周接种重组带状疱疹疫苗；用药期间前3个月每月监测血常规、肝肾功能、血脂，之后每3个月监测1次，出现中性粒细胞<1.0×10^9/L、肝酶升高超过3倍正常上限需暂停用药，调整剂量。妊娠期、哺乳期女性禁用JAK抑制剂。第三类是生物制剂DMARDs（bDMARDs），需在排除活动性感染、肿瘤的前提下使用，适用于csDMARDs规范治疗3个月应答不佳、初始高危的中高活动度患者。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂是目前应用最广泛的bDMARDs，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗及国内获批的相应生物类似药，常规需与MTX联合使用以降低抗药抗体发生率；其中赛妥珠单抗为聚乙二醇化Fab段制剂，无Fc段，不通过胎盘屏障，极少进入乳汁，是妊娠期、哺乳期女性的优先选择。TNF-α抑制剂使用前必须筛查结核（T-SPOT.TB、胸部X线），潜伏结核感染患者需经异烟肼+利福平预防性抗结核治疗3个月后方可启动治疗，治疗期间每3个月监测结核相关指标，未规范预防性治疗的潜伏结核患者结核激活率约1.2%，预防性治疗后激活率可降至0.2%以下；乙肝表面抗原阳性患者需在启动治疗前1-2周开始口服恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，持续至停药后6个月，避免乙肝病毒激活。白介素-6（IL-6）受体抑制剂（托珠单抗、司妥昔单抗）适用于合并明显系统性炎症表现（高热、贫血、ESR/CRP显著升高）的患者，头对头研究显示该类药物对此类患者的应答率较TNF-α抑制剂高15%，且对MTX不耐受的患者可单药使用，疗效与联合MTX相当；用药期间需监测中性粒细胞计数、肝酶、血脂水平，合并憩室炎的患者需警惕胃肠道穿孔风险。阿巴西普（CTLA4-Ig）作为共刺激信号调节剂，感染发生率较其他bDMARDs低18%，且可稳定RA相关间质性肺病（RA-ILD）患者的肺功能，C-RA队列数据显示阿巴西普治疗1年可使RA-ILD患者用力肺活量（FVC）年下降速率从120ml降至28ml，适合老年、既往反复感染、合并RA-ILD、自身抗体高滴度的患者。B细胞清除剂包括利妥昔单抗、奥法妥木单抗，适合RF/抗CCP高滴度、合并淋巴瘤、TNF-α抑制剂应答不佳的患者；利妥昔单抗使用前需筛查乙肝，用药期间每6个月监测血清免疫球蛋白水平，IgG<6g/L时需暂停用药避免重症感染；2025年国内获批的奥法妥木单抗为皮下注射剂型，用于RA治疗的诱导剂量为20mg/周连续4周，维持剂量为每6个月20mg，输液反应发生率较利妥昔单抗低60%，适合不耐受利妥昔单抗输液反应的患者。第四类是糖皮质激素（GC），本规范明确GC仅作为桥接治疗使用，禁止作为长期单药治疗方案：在初始治疗阶段DMARDs尚未起效时，可给予小剂量泼尼松（≤7.5mg/日，或等效剂量其他GC）快速控制炎症，疗程不超过3个月，DMARDs起效后需逐步减停；同一关节腔内注射GC每年不超过3次，每次间隔至少3个月，避免反复注射加速软骨退变。对合并类风湿血管炎、巩膜炎、RA-ILD急性加重、Felty综合征等严重关节外表现的患者，可短期给予中到大剂量GC（泼尼松0.5-1mg/kg/日），炎症控制后每1-2周减量10%，4-8周内减至7.5mg/日以下，同时联合DMARDs治疗，避免长期大剂量使用。数据显示长期使用泼尼松>7.5mg/日超过1年的患者，骨质疏松发生率达38.7%，脆性骨折风险增加2.1倍，所有使用GC疗程超过3个月的患者，需常规补充元素钙1000-1200mg/日、维生素D800-1000IU/日，经FRAX评估为骨折高危的患者需加用双膦酸盐或地舒单抗抗骨质疏松治疗。第五类是非甾体抗炎药（NSAIDs），仅作为活动期关节肿痛的对症治疗药物，不能改善骨侵蚀进展，禁止作为单药长期治疗RA。NSAIDs使用需遵循“单药、短程、最低有效剂量”原则，禁止同时使用2种及以上NSAIDs，根据患者胃肠道、心血管风险选择药物：胃肠道风险高（既往消化道溃疡、年龄>65岁、长期联用激素/阿司匹林）的患者优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布），必要时联用质子泵抑制剂；心血管风险高（既往心梗/卒中、不稳定心绞痛）的患者避免大剂量使用选择性COX-2抑制剂，优先选择短半衰期非选择性NSAIDs短期使用。NSAIDs连续使用不超过2周，关节肿痛缓解后及时停用，用药期间监测肾功能、血压。针对特殊人群的治疗需制定个体化方案。妊娠期与哺乳期女性需在病情持续缓解≥6个月、停用致畸药物足够洗脱期（MTX停药≥3个月、LEF规范洗脱、JAK抑制剂停药≥1个月）后备孕，妊娠期间可安全使用的药物包括HCQ、SSZ、泼尼松≤10mg/日、赛妥珠单抗，妊娠20周后避免使用NSAIDs，防止胎儿动脉导管早闭。老年RA患者（≥65岁）需优先选择感染、心血管风险低的药物（如HCQ、阿巴西普），MTX起始剂量从7.5mg/周开始，根据耐受性调整剂量，避免大剂量激素与高心血管风险JAK抑制剂，常规每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗、重组带状疱疹疫苗，降低感染风险。合并RA-ILD的患者，需在启动治疗前完善胸部高分辨CT明确病变类型，非急性加重期可安全使用MTX，优先选择阿巴西普、利妥昔单抗等对肺功能有保护作用的药物，对纤维化型RA-ILD（UIP/NSIP纤维化型）且FVC占预计值<80%的患者，联合尼达尼布150mgbid抗纤维化治疗，可使FVC年下降率降低57%，减少急性加重风险。合并潜伏结核、慢性乙肝的患者，规范预防性抗结核、抗病毒治疗后可正常使用各类DMARDs，治疗期间定期监测相关指标。合并心血管疾病的患者，RA本身为心血管事件独立危险因素（风险较普通人群升高1.7倍），需常规筛查并控制血压、血脂、血糖，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，优先选择对心血管影响小的DMARDs，避免长期大剂量NSAIDs。使用bDMARDs/tsDMARDs/大剂量激素期间避免接种减毒活疫苗，可安全接种灭活疫苗与重组疫苗，使用利妥昔单抗的患者需在末次用药后6个月再接种疫苗，保障抗体应答率。非药物治疗与全病程管理是提升疗效的重要组成部分。确诊时需对患者开展系统健康教育，明确RA为可控制的慢性疾病，需长期规范随访治疗，不得自行停用DMARDs或使用无循证依据的“根治偏方”，数据显示自行停药换用偏方的患者2年关节畸形发生率达56.4%，较坚持规范治疗的患者高4倍。疾病缓解期需坚持规律运动，每周完成150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑行），每周2-3次关节功能锻炼与抗阻训练，维持关节活动度与肌肉力量，规范康复锻炼可使HAQ-DI评分降低0.3分，疼痛VAS评分降低1.2分，且不增加疾病活动度。活动期关节肿痛明显时可采用冷敷减轻肿胀，缓解期可通过热敷、超声波治疗改善局部循环。生活方式干预需严格戒烟（吸烟可使抗CCP阳性患者的药物应答率降低28%，加速骨侵蚀进展），控制BMI在18.5-23.9之间（BMI>28的肥胖患者药物应答率降低22%，减重5%以上可显著提升应答率），避免长期受凉、过度劳累。疗效评估与方案调整需遵循标准化路径：初始治疗1个月时进行首次疗效评估，若DAS28-CRP下降幅度