2026年《类风湿关节炎诊疗指南》

2026年《类风湿关节炎诊疗指南》据2024年国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心覆盖全国31个省（区、市）的12万余例18岁及以上常住居民流行病学调查数据，我国大陆地区类风湿关节炎（RA）患病率为0.46%，估算总患病人数约578万，男女患病比例约为1:4.1，发病高峰年龄为40-60岁，其中约22.3%的患者为65岁以上老年起病人群。疾病负担数据显示，我国未接受规范治疗的RA患者，2年内关节骨侵蚀发生率为53.1%，5年致残率达61.3%，合并关节外受累（以肺间质病变、心血管受累为主）的患者10年全因死亡率较普通人群升高2.08倍，是造成我国劳动力丧失、慢病负担升高的重要风湿免疫性疾病。RA的诊断需结合临床表现、血清学检查、影像学检查综合判断，本版指南在2010年ACR/EULAR分类标准基础上，结合我国RA患者临床特征优化诊断路径，核心调整点包括三方面：一是优化血清学标志物权重，在原有类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体评分基础上，将抗氨基甲酰化蛋白抗体（anti-CarP）、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（抗MCV）、14-3-3η蛋白的高滴度阳性纳入血清学评分项，上述任意一项抗体滴度超过3倍正常上限，可在血清学维度累加1分，该调整可将抗CCP阴性RA的早期诊断敏感度从62%提升至84%，显著减少血清阴性RA的诊断延迟；二是优化早期影像学诊断权重，将肌骨超声（MSUS）下至少2个关节存在能量多普勒（PD）信号提示的活动性滑膜炎、腕关节/掌指关节磁共振成像（MRI）提示的骨髓水肿纳入影像学评分，对于病程短于6周的极早期关节炎患者，若存在上述影像学表现且伴至少1个小关节肿胀压痛，排除其他疾病后可纳入早期RA分类，无需等待病程满6周；三是明确排除诊断条目，诊断过程中需常规排除银屑病关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮相关关节炎、骨关节炎、感染性关节炎、反应性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等可引起关节肿痛的疾病，避免误诊。临床需重点关注特殊类型RA的诊断：血清阴性RA指符合RA分类标准，但RF、抗CCP抗体均为阴性的患者，约占全部RA患者的20%-25%，此类患者多以大关节起病、关节外受累相对少见，易被误诊为骨关节炎或其他风湿性疾病，需结合肌骨超声、anti-CarP/14-3-3η检测、随访观察明确诊断；老年起病RA指发病年龄≥65岁的RA患者，常以肩、膝等大关节受累起病，晨僵明显，炎症指标升高显著，易合并风湿性多肌痛表现，需与老年骨关节炎、痛风鉴别；回纹型风湿症患者若出现发作频率每月≥2次、抗MCV/14-3-3η阳性、肌骨超声提示亚临床滑膜炎，3年内进展为确诊RA的风险达87.2%，需纳入高危人群密切随访。RA诊断确立后，需在启动治疗前完成全面的疾病活动度、结构损伤、共病及预后风险评估，为治疗方案制定提供依据。疾病活动度评估采用复合评估体系，推荐将28个关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）、临床疾病活动度指数（CDAI）、简化疾病活动度指数（SDAI）作为核心评估工具，同时纳入患者报告结局（PRO），包括关节疼痛视觉模拟评分（VAS）、晨僵持续时间、慢性病功能评估量表-疲劳分量表（FACIT-F）、健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI），避免单一依赖炎症指标或医生评估造成的偏差。疾病活动度分层标准为：临床缓解期定义为DAS28-CRP<2.6、CDAI≤2.8、SDAI≤3.3，且患者关节疼痛VAS评分≤1分、晨僵时间<15分钟；低疾病活动度（LDA）定义为DAS28-CRP2.6-3.2、CDAI2.9-10.0、SDAI3.4-11.0；中等疾病活动度（MDA）定义为DAS28-CRP>3.2且≤5.1、CDAI11.0-22.0、SDAI11.0-26.0；高疾病活动度（HDA）定义为DAS28-CRP>5.1、CDAI>22.0、SDAI>26.0。结构损伤评估需在初诊时完成双手、腕关节及其他受累关节的X线检查，有条件者完善肌骨超声或MRI检查，明确是否存在骨侵蚀、关节间隙狭窄、活动性滑膜炎；由于我国RA患者合并类风湿关节炎相关肺间质病变（RA-ILD）的比例达32.7%，是RA患者仅次于关节畸形的第二大致死、致残原因，初诊患者需常规完善胸部高分辨CT（HRCT）、肺功能检查，筛查肺间质病变。预后风险评估需明确高危因素，存在以下任意1项即可判定为预后不良高危人群：①基线影像学检查证实存在至少1处关节骨侵蚀；②高滴度阳性的抗CCP抗体、RF、anti-CarP抗体（滴度≥3倍正常上限）；③持续高疾病活动度超过3个月；④存在关节外受累（RA-ILD、类风湿血管炎、类风湿结节、继发干燥综合征、神经系统受累）；⑤存在吸烟、肥胖（BMI≥28kg/㎡）、共病（心血管疾病、慢性肾病、抑郁焦虑、骨质疏松）；⑥从症状出现到启动规范治疗的时间间隔超过6个月。对高危患者需采用更积极的治疗方案，以快速控制炎症、减少结构损伤。RA的核心治疗原则为早期干预、规范达标、个体化分层、长程管理，治疗的首要目标是达到持续的临床缓解或低疾病活动度，抑制关节结构破坏进展，保护关节功能，最大化提升患者生活质量、降低长期致残率与死亡率。基于2020-2025年全国RA规范化诊疗队列的大样本数据，确诊后8周内启动规范达标治疗的患者，5年骨侵蚀发生率较发病12周后启动治疗者降低68.3%，持续临床缓解率提升42.1%，因此本版指南将“确诊后12周内达到临床缓解或低疾病活动度”作为核心达标时间节点，替代既往6个月的达标要求，进一步强调早期干预的价值。达标治疗的分层要求为：对于病程<2年的早期RA、无严重共病的中青年患者，需将持续临床缓解作为首要治疗目标；对于病程≥10年的长病程RA、已存在多关节结构畸形、合并多种严重共病的老年患者，可将持续低疾病活动度作为替代治疗目标，在控制炎症的同时兼顾药物安全性与共病管理。治疗过程中需避免两个极端认知误区：一是过度担心药物不良反应拒绝使用改善病情抗风湿药（DMARDs），长期依赖激素或非甾体抗炎药（NSAIDs）对症止痛，最终导致关节畸形；二是追求“根治”盲目使用偏方、未经证实的疗法，造成肝肾功能损伤等严重不良反应。现有循证证据显示，通过规范达标治疗，超过70%的RA患者可达到临床缓解，能够正常参与工作与社会生活。NSAIDs是RA治疗的对症用药，包括塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸、美洛昔康等，通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成，可快速缓解关节肿痛症状，但无抑制关节结构破坏的作用，不能单独用于RA治疗，需在DMARDs治疗的基础上短期使用。使用原则为：根据患者的胃肠道、心血管、肾脏风险选择个体化的NSAIDs种类，采用最低有效剂量、短疗程使用，避免同时使用2种及以上NSAIDs；存在消化道溃疡高危风险的患者可优先选择选择性COX-2抑制剂，联合胃黏膜保护剂；存在严重心血管疾病、肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者慎用NSAIDs。传统合成DMARDs（csDMARDs）是RA治疗的锚定药物，确诊RA后无禁忌证的患者需第一时间启动csDMARDs治疗。甲氨蝶呤（MTX）作为csDMARDs的首选用药，通过抑制二氢叶酸还原酶发挥免疫抑制作用，起始推荐剂量为7.5-10mg/周口服，根据患者耐受情况每2-4周递增2.5mg，目标治疗剂量为15-25mg/周，口服生物利用度不佳的患者可改为皮下注射给药；用药期间需在服用MTX24小时后补充叶酸5-10mg/周，以降低胃肠道反应、肝损伤、骨髓抑制等不良反应发生率。MTX用药前需完善血常规、肝肾功能、乙肝/丙肝感染筛查、胸部HRCT检查，用药最初3个月每2-4周复查血常规、肝肾功能，达到稳定剂量后每3个月复查1次；存在肌酐清除率<30ml/min、严重肝功能损伤、活动性感染、妊娠/哺乳期、酗酒、中重度肺间质病变的患者禁用MTX。来氟米特（LEF）可作为MTX禁忌或不耐受患者的一线选择，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制淋巴细胞增殖，推荐起始剂量为10mg/天，根据疗效与耐受情况调整为10-20mg/天，不推荐常规使用负荷剂量以减少肝功能异常等不良反应；LEF的常见不良反应包括肝酶升高、高血压、白细胞下降、脱发，备孕期男女患者需在停药后使用考来烯胺8gtid连续服用11天进行药物洗脱，待血药浓度低于0.02mg/L后方可备孕。柳氮磺吡啶（SSZ）通过抑制前列腺素合成、调节免疫发挥作用，适合轻症RA、合并外周关节炎的患者，推荐起始剂量0.5gbid，每周递增0.5g/天，目标剂量2-3g/天分2-3次服用，对磺胺类药物过敏、肠梗阻、泌尿系梗阻的患者禁用，用药期间需监测血常规、肝肾功能。羟氯喹（HCQ）适合轻症RA、合并皮肤黏膜受累或继发干燥综合征的患者，推荐剂量为0.2-0.4g/天分1-2次服用，体重<60kg的患者每日剂量不超过5mg/kg以降低视网膜毒性风险；用药前需完善眼底检查（视野、光学相干断层扫描OCT），用药期间每年复查1次眼底，存在眼底黄斑病变的患者禁用。艾拉莫德（IGU）是我国自主研发的csDMARD，通过抑制免疫球蛋白生成、抗炎发挥作用，推荐剂量25mgbid，适合活动期RA尤其是合并高免疫球蛋白血症的患者，常见不良反应为肝酶升高、白细胞减少，监测方案与其他csDMARDs一致。csDMARDs的联合方案：单药csDMARDs规范治疗4周后疾病活动度下降未达到20%的患者，可采用两种csDMARDs联合方案，如MTX+HCQ、MTX+SSZ、MTX+IGU，对于中高活动度的高危患者可采用三联csDMARDs方案（MTX+HCQ+SSZ），联合用药时需适当降低单药剂量，减少不良反应叠加。靶向合成DMARDs（tsDMARDs）即JAK抑制剂，通过抑制Janus激酶通路阻断炎症细胞因子信号传导，起效快、疗效确切，适用于csDMARDs规范治疗应答不足的中高活动度RA患者，存在预后不良高危因素的早期RA患者可在csDMARDs基础上联合使用，存在csDMARDs禁忌的患者也可单药使用。目前我国获批用于RA治疗的JAK抑制剂包括托法替布（5mgbid，缓释剂型11mgqd）、巴瑞替尼（2mgqd，应答不佳者可调整至4mgqd）、乌帕替尼（15mgqd）、阿布昔替尼（200mgqd）及国内原研的JAK抑制剂产品。基于2023-2025年全球大样本安全性队列数据，不同JAK抑制剂的不良反应风险存在差异：带状疱疹感染是最常见的感染相关不良反应，其中巴瑞替尼的带状疱疹发生率为2.1/100人年，乌帕替尼为2.8/100人年，托法替布为3.2/100人年；此外，JAK抑制剂的潜在不良反应还包括静脉血栓栓塞（VTE）、主要心血管不良事件（MACE）、恶性肿瘤、血脂升高、中性粒细胞减少，因此用药前需严格筛查风险因素，年龄≥65岁、有明确心血管疾病史、VTE病史、长期吸烟史、活动性恶性肿瘤病史的患者，需谨慎选择JAK抑制剂，优先考虑其他作用机制的生物制剂；用药前建议接种重组带状疱疹疫苗以降低感染风险，用药期间每4-8周监测血常规、肝肾功能、血脂，根据指标变化调整剂量。生物制剂DMARDs（bDMARDs）包括多种作用机制的靶向生物制剂，适用于csDMARDs应答不足、预后不良高危的RA患者。第一类为肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂，包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗及国内获批的各类生物类似药，此类药物临床应用时间最长、循证证据充分，早期高危患者联合MTX使用可快速抑制炎症、延缓骨侵蚀进展；使用前需常规筛查结核感染（结核IGRA、胸部HRCT）、乙肝病毒感染，存在活动性结核、活动性乙肝感染的患者禁用，结核潜伏感染、乙肝病毒携带者需在预防性抗结核、抗病毒治疗后方可使用。第二类为白细胞介素6（IL-6）抑制剂，包括托珠单抗、萨瑞鲁单抗及相应生物类似药，此类药物对于全身炎症反应重、合并贫血、合并RA-ILD的患者应答率优于TNF-α抑制剂，常规用法为托珠单抗8mg/kg每4周静脉输注，或162mg每1-2周皮下注射；常见不良反应包括感染、肝酶升高、血脂升高、中性粒细胞减少，用药期间需定期监测相关指标。第三类为共刺激分子调节剂阿巴西普，通过阻断CD28-CD80/86共刺激信号抑制T细胞活化，适合高滴度抗CCP抗体阳性、合并心血管疾病高风险、对其他生物制剂不耐受的患者，常规用法为10mg/kg静脉输注，第0、2、4周给药1次，之后每4周给药1次，或125mg每周皮下注射，总体不良反应发生率低，感染风险相对较小。第四类为CD20单抗利妥昔单抗，通过清除B细胞发挥作用，适合合并B细胞异常活化、类风湿血管炎、难治性RA-ILD、TNF-α抑制剂应答不佳的患者，常规用法为1000mg静脉输注，间隔2周给药1次，根据外周血B细胞计数、疾病活动度调整给药间隔；常见不良反应为输注反应、低丙种球蛋白血症，用药前需预防性使用抗组胺药、激素减少输注反应。本版指南明确，经国家药监部门获批的bDMARDs生物类似药与原研药物具有一致的疗效、安全性与免疫原性，可根据患者经济情况同等推荐使用。糖皮质激素（GC）需严格把握使用指征，坚持“小剂量、短疗程、慢减量”的原则，严禁无DMARDs背景下长期单用GC治疗RA。GC的适用场景包括三类：一是桥接治疗，对于中高疾病活动度的初治患者，在DMARDs尚未起效的阶段（通常为治疗后4-8周内），可使用泼尼松≤10mg/天（或等效剂量的其他GC）快速控制炎症，待DMARDs起效后逐步减量，通常在3-6个月内完全停用；二是重症关节外受累治疗，对于合并类风湿血管炎、重症RA-ILD、神经系统受累等严重关节外表现的患者，可短期使用中至大剂量GC（0.5-1mg/kg/天泼尼松），必要时予甲泼尼龙冲击治疗，同时联合强效DMARDs，病情控制后快速减量至小剂量维持；三是局部治疗，对于单关节或少关节炎急性发作的患者，可予关节腔注射复方倍他米松或曲安奈德缓解局部症状，同一关节1年内注射次数不超过3次，每次间隔不少于3个月，避免反复关节腔注射造成软骨损伤。长期使用GC（超过3个月）的患者，需常规补充钙剂（1000-1500mg/天）与活性维生素D（800-1000IU/天），预防糖皮质激素诱导的骨质疏松，同时监测血糖、血压变化，及时处理不良反应。植物药作为RA治疗的补充方案，可在csDMARDs基础上联合使用：雷公藤多苷推荐剂量为10-20mgtid，抗炎作用明确，适合绝经后女性、无生育需求的活动期RA患者，常见不良反应包括生殖系统毒性（月经紊乱、闭经、精子活力下降）、肝损伤、骨髓抑制，育龄期男女、妊娠/哺乳期女性禁用；白芍总苷推荐剂量为0.6gtid，不良反应以轻度腹泻为主，可调节免疫、减轻其他DMARDs的肝损伤风险，适合联合用药。RA作为慢性疾病，达到治疗目标后需坚持长程维持治疗，避免疾病复发。当患者达到持续临床缓解（持续≥12个月，无临床症状、炎症指标正常、影像学无骨侵蚀进展），可按照“先减激素、再减生物制剂/tsDMARDs、最后减csDMARDs”的顺序逐步调整药物剂量，直至以最小有效剂量维持治疗；对于无骨侵蚀基线损伤、抗CCP抗体阴性、肌骨超声无能量多普勒信号滑膜炎、持续缓解超过2年的低复发风险患者，可在严密监测下逐步停用所有DMARDs，但停药后需每3个月随访1次评估疾病活动度，一旦出现复发迹象需及时重启治疗。大样本队列数据显示，符合低复发风险标准的患者，停药后5年持续无复发生存率可达62.4%，但自行停药的患者复发率超过80%，因此减停药物必须在风湿免疫科医生评估指导下进行。特殊人群的诊疗需兼顾疗效与安全性：妊娠与哺乳期RA患者需在计划妊娠前6个月评估疾病活动度，确认达到持续缓解后方可备孕，妊娠期间病情活动会显著增加早产、低出生体重、子痫前期的不良妊娠结局风险。妊娠期安全可用的药物包括羟氯喹、柳氮磺吡啶（需补充叶酸）、泼尼松≤10mg/天、赛妥珠单抗（胎盘转运率<1%，可全程使用）；甲氨蝶呤、来氟米特、JAK抑制剂、利妥昔单抗、雷公藤多苷、艾拉莫德为妊娠期禁用药物，需在妊娠前至少3个月停用，来氟米特需经规范药物洗脱后方可妊娠；哺乳期可使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、小剂量激素、赛妥珠单抗，禁用甲氨蝶呤、来氟米特、JAK抑制剂。老年RA患者由于共病多、药物代谢能力下降，治疗方案需优先考虑安全性，优先选择羟氯喹、柳氮磺吡啶、阿巴西普、小剂量甲氨蝶呤（≤15mg/周），GC剂量尽量控制在泼尼松≤7.5mg/天，避免长期大剂量NSAIDs造成消化道出血、心血管事件、肾损伤，使用JAK抑制剂时需严格评估血栓与心血管风险，常规筛查骨质疏松、感染风险。合并RA-ILD的患者，需根据肺间质病变的严重程度选择方案，轻度、非进展性ILD患者可谨慎使用MTX，中重度进展性ILD患者优先选择阿巴西普、利妥昔单抗联合抗纤维化药物（尼达尼布150mgbid），可降低肺功能年下降速率47%，避免使用可能加重肺损伤的药物，大剂量GC需谨慎使用，避免诱发感染加重肺损伤。合并乙肝或结核感染的患者，启动bDMARDs、tsDMARDs治疗前需常规筛查乙肝五项、结核IGRA、胸部HRCT；乙肝表面抗原阳性患者无论HBV-DNA是否阳性，均需在启动免疫抑制治疗前2周开始预防性使用恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，直至免疫抑制剂停用后6-12个月；结核潜伏感染患者需在启动免疫抑制剂前1-2个月开始预防性抗结核治疗（异烟肼+利福平3个月方案，或异烟肼单药6个月方案），用药期间定期监测结核相关症状与影像学。非药物治疗是RA综合管理的重要组成部分，需贯穿治疗全程。首先是患者教育，通过健康教育让患者了解RA的疾病特点、规范治疗的重要性，劝导患者戒烟、限酒、控制体重，避免受凉、过度劳累，摒弃“偏方根治”的错误认知，提升治疗依从性。其次是康复运动，疾病活动期可适当休息、减少受累关节负重，缓解期需规律进行运动干预，每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、太极拳等），配合肌肉力量训练、关节活动度训练，可有效改善关节功能、降低疼痛评分30%以上，避免长期卧床导致的肌肉萎缩、关节挛缩。物理治疗方面，可采用热敷、冷敷、超声波治疗、经皮神经电刺激等方式缓解关节疼痛、改善局部循环。共病管理需纳入常规诊疗流程，每半年筛查心血管风险因素（