卫生部临床药师基地培训教材教学药历写作教学

壹医学教学·规范培训临床药师基地培训教学药历写作规范从零筑基·格式要件·逻辑示范汇报时间：2026年课程导览教学药历写作·四章结构壹第一章教学药历总览定义、定位与书写目的贰第二章药历首页写作患者信息与初始方案分析叁第三章药物治疗日志记录频率、内容与监护计划肆第四章总结与评语治疗总结与带教点评规范教学药历总览药历是发现、分析、解决药物相关问题的技术档案01临床药师基地培训教学药历是什么临床药师参与用药实践形成的技术档案，记录药物治疗全过程的评价、干预与用药教育。与病历的本质区别病历由医师记录病史、诊断与处理；教学药历由药师完成，聚焦药物相关问题，不放入病历，仅作教学用。与工作药历的区别项目相对固定、内容更全面系统，专用于实习期及毕业后规范化培训阶段。书写要求十字诀客观真实准确及时完整教学药历写作规范04/18临床药师基地培训教学药历解决什么问题教学药历的书写目的不是完成一份文书，而是围绕四项能力展开训练。临床思维围绕患者、病情与药物建立逻辑链条。患者管理制定药物服务计划，形成全程管理意识。资料转化对临床资料进行采集、综合分析、整理归纳，完成从信息到判断的转化。经验与表达积累临床经验，锻炼书面表达能力。依据《中国药历书写原则与推荐格式》2007年版，教学药历是系统掌握上述能力的载体。理解目的，写作才不会流于填表。教学药历写作规范05/18药历首页写作首页是药历的基石，信息完整是分析的前提02临床药师基地培训认识药历首页的骨架首页是整份药历的基石，信息完整是后续分析的前提。基本情况基本信息姓名性别出生日期身高体重体重指数血型血压体表面积住院信息住院号住院与出院时间联系方式病史四类主诉和现病史起病情况、主要症状与诊疗经过既往病史本次入院以前的内容，涵盖预防接种、传染病史、手术外伤史及输血史既往用药史入院前所有药物使用情况，含药店购买的非处方药和偶尔使用的中草药制剂，尽量注明用药途径与剂量家族史与疾病及药物治疗相关的危险因素教学药历写作规范07/18临床药师基地培训首页的过敏与诊断记录两类记录，口径不同过敏史药物、食物及其它物品过敏药物不良反应及处置史仅限本次入院治疗中发生的不良反应、处置手段与结果诊断与用药核对个人史不可缺这些信息共同构成判断药物安全性、剂量选择与监护重点的基础。教学药历写作规范08/18入院诊断与出院诊断分开记录，出院诊断由学员在治疗终结后回填住院期间主要治疗药物以表格形式列出，便于核对职业与工作环境中毒物、粉尘、放射性物品接触史烟、酒、麻醉毒品等嗜好的使用量与年限临床药师基地培训初始治疗方案怎么分析初始治疗方案分析，是依据入院诊断对治疗药物与方案展开的分析，也是展现药师价值的关键一栏。针对性紧扣患者与病情特点，不笼统叙述某疾病的药物治疗或某类药物的药理作用。吸入性肺炎患者：结合咽部定植菌为厌氧菌，论证选择克林霉素或大剂量青霉素的依据科学性结论须引经据典，依据指南、教科书、权威书刊、网络数据库或用药软件，做到言之有据。和谐性语言留有余地，避免暗示责备的词语；对存在分歧的方案提出补救建议，维护治疗团队合作。教学药历写作规范09/18药物治疗日志日志是药物治疗过程的动态记录03药学监护实践初始监护计划如何制定初始监护计划是初始治疗方案的落地安排，涵盖三个维度：疗效监护肺部感染患者关注咳嗽咳痰、体温、肺部啰音、白细胞与胸部影像变化。不良反应监护明确观察症状与指标，及时捕捉

ADR信号。依从性监护了解患者是否按医嘱规律用药。确定监护时间与监测频率对治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物，及时安排血药浓度监测。复查周期血常规、肝肾功能复查周期血药浓度监测治疗窗窄、不良反应大或长期应用教学药历写作规范11/18临床药师基地培训治疗日志记录什么六类必记内容动态记录的完整要件病情与用药变更新诊断、治疗方案调整、会诊情况变更后评估对新方案的分析判断与监护计划监护执行与结果计划落实情况、药师参与及效果检查结果必要的实验室与影像学数据药物增减加用与停用的具体药物出院衔接带药方案与出院后继续治疗安排记录频率3天常规常规每3天书写一次随时危重危重随时记录，并注明具体时刻48小时首次入院后48小时内完成首次记录每次记录须签名并注明时间教学药历写作规范12/18教学药历写作规范监护计划的执行与呈现计划—执行—结果：每次记录围绕三环节展开，不复述医嘱执行观察写清本次关注的指标或症状记录执行后的变化评价方案是否需调整药师介入向医师提出的建议建议的被采纳情况患者的反馈抗感染示例体温曲线与感染指标变化判断抗菌方案有效性出现皮疹、肝酶升高分析药物相关性并提出处理建议连贯的临床思维，而非流水账式病情摘抄教学药历写作规范13/18总结与评语总结提炼全程，评语见证成长04临床药师基地培训治疗总结写什么三层递进，缺一不可。壹全程回顾回顾住院期间治疗主线，形成整体判断。入院诊断方案调整转归贰药师参与梳理发现的问题、提出的建议及最终结果，体现药师价值。叁出院指导继续治疗方案与用药指导：服药疗程、时间、方法及注意事项。同时列出随访计划患者自测指标总结是全程的高度提炼，不是日志的简单重复。教学药历写作规范15/18临床药师基地培训带教老师怎样点评你的药历双重点评临床带教老师与药学带教老师分别就整份药历作出评语，评价在治疗终结、首页回填并完成总结后进行。批改频率2次/周药学带教老师每周批改药物治疗日志1次/周临床带教老师每周不少于该频次批改方式纸质：红色笔填写意见；电子版：可用批注书写规范学员用蓝色水笔填写，不可用圆珠笔，也可直接使用电子版；

药品一律用通用名称，术语规范、字迹清晰、信息完整准确。把每次点评当作校准写作的反馈，规范就会逐步内化。教学药历写作规范16/18临床药师基地培训用规范术语串起整份药历书写底线规范医药学术语+药品通用名称外文使用边界表述要求准确、语句通顺、标点正确S主观性资料主诉、病史、过敏史、既往用药史O客观性资料生命体征、生化检验值、影像学结果、血药浓度A分析评价对药物治疗方案和过程的分析评价P治疗方案药品、剂量、途径、间隔、疗程、用药