成人围手术期血液管理指南

临床指南解读·PBM培训成人围手术期血液管理指南患者血液管理（PBM）临床培训课件汇报时间2026年CONTENTS·课程目录课程导览01血液管理

总论建立PBM理念与指南框架04输血决策

与成分输血量化阈值与循证指征02术前贫血

管理识别贫血并优化红细胞储备05抗栓药物

与风险评估平衡出血与血栓风险03术中血液

保护减少失血与自体输血技术06多学科

协作与质控落地实施与持续改进血液管理总论以患者为中心，从被动补血走向主动优化01壹·理念转变从被动输血走向主动管理PBM定义系统化、多学科协作的围手术期管理理念优化自身血液储备减少医源性失血提高贫血耐受力最终改善预后、减少异体输血思路转变从治疗终点→全程环节传统思路把输血当作弥补失血的“补救手段”术前主动优化术中积极保护术后精准用血PBM把输血从治疗终点变成全程管理的一个环节临床落点：对麻醉科与手术科室医生而言，PBM直接决定术前评估查什么、术中用什么技术、术后怎么判断。血液管理不是“要不要输血”的判断题，而是“如何少输血、不输血、输好血”的系统工程成人围手术期血液管理指南·临床培训课件04/67风险认知输血为何需要主动管理输血是独立危险因素异体输血独立关联的风险升高死亡风险OR=1.795%CI：1.4～1.9并发症风险OR=1.895%CI：1.5～2.2胃癌患者证据+117%围手术期异体输血后全因死亡率增加

117%（OR=2.17；95%CI：1.72～2.74；P＜0.001；I²=75%）心脏手术证据3倍荷兰单中心历史队列研究：术中输血使死亡风险增加

3倍输血相关术后感染及输血传播性疾病同时导致住院时间延长、医疗费用显著增加。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件05/67经济学视角输血的经济代价同样沉重费用触目939万元自由输血（Hb＜100g/L）方案下，每

1万例患者输血费用总额——来自纳入

25227例患者的多中心研究供需持续承压2120万单位临床用血量以每年

10%～15%

递增，至

2036年预计面临的血液供应缺口“血液是稀缺公共资源，每一袋血的合理使用，都是对供需平衡的保护。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件06/67患者血液管理·PBMPBM的三大支柱壹优化红细胞生成与储备术前纠正贫血与铁缺乏，提升自身红细胞量。病因治疗营养支持补铁（口服或静脉）使用促红细胞生成素（EPO）贰减少围手术期失血控制医源性出血，降低异体血需求。精细化手术操作局部止血材料抗纤溶药物（如氨甲环酸）体温管理（核心体温≥36℃）结合自体输血技术叁增强贫血耐受性并明确输血指征以个体化阈值指导临床决策。多学科评估确定个体贫血耐受阈值严格掌握输血指征联合术后铁剂与EPO治疗成人围手术期血液管理指南·临床培训课件07/67纳入标准哪些患者应纳入血液管理四项纳入标准命中任一即启动PBM标准一术前贫血最基础、最易被忽视的纳入指征标准二术前铁缺乏含绝对性与功能性缺铁两类标准三预计失血

＞500mL提示术中失血丢失风险高标准四输血概率

＞10%提示出血风险或贫血耐受不足启动时机术前访视阶段即评估，而非术中或术后被动应对协作落实麻醉科启动评估，病房、输血科、检验科协同筛查成人围手术期血液管理指南·临床培训课件08/67临床依据来源我国指南体系概览壹国家行业标准《围手术期患者血液管理指南》（WS/T796-2022）2022年6月1日实施，确立「以患者为中心、预防为主、多学科协作」原则。贰专科指南《成人腹部外科围手术期患者血液管理指南（2026版）》中华医学会外科学分会与麻醉学分会联合发布——GRADE分级证据，20项推荐意见，每

3～5年全面更新。叁专家共识《普通外科围手术期病人血液管理中国专家共识（2025版）》中国医师协会外科医师分会发布。临床决策应以最新版指南推荐等级与证据强度为依据，结合具体手术类型应用。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件09/672025版共识·背景与定位普通外科血液管理共识要点需求规模＞6600

万2020年我国住院病人手术例次50

%外科手术占比60

%普通外科覆盖其中基石定位输血与麻醉技术、无菌技术并列为现代外科发展的三大基石，合理用血才能让基石稳固。现实挑战术前贫血筛查不足贫血风险未被及时识别铁代谢紊乱纠正不及时铁储备异常未获充分干预共识价值把PBM理念与我国普通外科实践结合，提供从术前原因分析、铁指标解读，到术中技术选择与术后评价的完整闭环指导。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件10/67证据解读指南证据分级与使用原则证据质量四级高中低极低高：研究设计严谨、结果一致、偏倚风险低推荐强度两级强弱强推荐：意味着多数患者应接受该干预强度

≠

只看证据综合权衡获益与风险患者价值观资源消耗所有推荐意见经多学科专家德尔菲法投票及会议审定；后续各章标注的证据等级与推荐强度，应结合自身手术类型与证据可及性判断。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件11/67总论·收束血液管理的全程视角围手术期血液管理按时间轴分三段推进，环环相扣。术前优化质量直接决定术中输血需求术中失血控制又影响术后恢复下一章起按下时间轴逐段拆解成人围手术期血液管理指南·临床培训课件12/67术前·评估与优化评估与优化筛查贫血，检查铁代谢评估出血与血栓风险调整抗栓药物必要时补铁或使用EPO术中·保护与节流保护与节流精细止血合理用药与技术必要时自体输血严格掌握异体输血指征术后·评估与补充评估与补充复查血红蛋白与凝血功能评估出血与血栓风险合理恢复抗凝对贫血进行后续管理壹贰叁术前贫血管理贫血不纠正，手术难安全02流行现状术前贫血的流行现状全国基线28

%我国术前贫血总体患病率解放军总医院第一医学中心回顾性横断面研究·近80万例普通外科患病率30%～60%随手术类型变化年龄趋势发生率随年龄增长而增加；老年患者合并症多、储备差，贫血耐受性显著降低。手术类型术前贫血患病率结直肠切除术58%结直肠癌手术48%胃癌手术39.2%肝转移切除37%减重手术30.4%胰十二指肠切除术28.6%麻醉科术前访视见血红蛋白偏低，应启动规范化筛查与干预，而非仅转输血科会诊。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件14/67术前评估·诊断标准贫血的诊断标准WHO标准世界卫生组织男性Hb＜130g/L女性Hb＜120g/L欧洲共识（2017）统一阈值成人Hb＜130g/L旨在及早识别非贫血性铁缺乏我国腹部外科指南（2026）国内界值男性Hb＜120g/L女性Hb＜110g/L妊娠女性Hb≥100g/L妊娠女性正常值下限临床操作拟行大手术的成人患者术前常规筛查血红蛋白，达界值即纳入贫血评估路径，不因“数值没低太多”而忽略。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件15/67围手术期血液管理贫血对预后的伤害链条术前贫血不是孤立指标，而是会传导为一系列不良结局。并发症+16%胃癌术后并发症发生率增加术后90天胰腺切除术患者并发症指数增加住院时间+4.7天胃癌术后住院时间增加+0.9天结肠癌术后住院时间增加远期结局-13.5%胃癌根治性切除术患者5年生存率降低+2.2%小于70岁的结直肠癌患者术后死亡率增加术前发现贫血而不积极处理，等于把可预防的风险留给术中和术后。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件16/67病因分析·建立框架贫血的病因分类明确病因是治疗贫血的前提普通外科术前贫血常见原因有五类壹造血原料缺乏营养摄入不足或吸收不良（肿瘤进食困难、萎缩性胃炎、脂肪泻），以缺铁性贫血最常见。贰合并症所致慢性感染

·

自身免疫性疾病

·

慢性肾功能衰竭

·

血液系统疾病。叁急慢性失血创伤

·

女性生理期异常失血

·

消化性溃疡出血。肆肿瘤及治疗相关恶性细胞骨髓浸润

·

化疗或放疗后骨髓抑制。伍免疫相关性肿瘤或炎性肠病激活免疫与炎症系统，致铁利用受损、红系祖细胞分化受抑、促红细胞生成素产生不足。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件17/67术前血液管理·铁储备评估铁代谢指标解读：铁蛋白界值血清铁蛋白是判断铁储备的最核心指标，按三级界值解读：＜30μg/L绝对铁缺乏直接诊断缺铁性贫血铁不够30～100μg/L慢性炎症性贫血伴铁缺乏TSAT＜20%时，无论CRP是否＞5mg/L，均诊断需结合TSAT＞100μg/L慢性炎症性贫血补铁并非首选铁被炎症锁住三档界值把「铁不够」与「铁被炎症锁住」区分开，治疗路径完全不同成人围手术期血液管理指南·临床培训课件18/67实验室评估·铁状态铁缺乏的辅助判断指标铁蛋白阈值＜15

μg/L绝对铁缺乏最直接证据＜30

μg/L术前敏感特异标志物＜70

μg/L炎症状态下，WHO建议阈值提高至70μg/LTSAT辅助判断＜20%转铁蛋白饱和度下降、低于20%

常提示缺铁，尤其适用于铁蛋白受炎症影响升高时。动态与近期指标网织红细胞血红蛋白含量反映近期造铁供应，初始结果不确定时可用系列检测中

MCV下降提示缺铁成人围手术期血液管理指南·临床培训课件19/67缺铁性贫血缺铁性贫血的综合诊断诊断三条件

DIAGNOSIS壹血红蛋白降低贰小细胞低色素性贫血MCV与平均红细胞血红蛋白下降叁铁代谢指标

2项及以上

异常铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度等治疗指向

TREATMENT确诊后优先补铁纠正通常术前

2～4周

启动非缺铁者不盲目补铁贫血但非缺铁者，继续追查病因成人围手术期血液管理指南·临床培训课件20/67术前鉴别路径铁指标正常时的贫血鉴别铁指标正常时补铁无效，须转向其他病因。营养性NUTRITIONAL查血清维生素B12与叶酸：二者缺乏提示巨幼细胞性贫血，补充相应营养素。肾性RENAL排除其他因素后，肾小球滤过率＜30mL/（min·1.73m²），或糖尿病病人＜45mL/（min·1.73m²），提示肾性贫血，考虑促红细胞生成素治疗。遗传性HEREDITARY小细胞性贫血但无缺铁，应考虑遗传性血红蛋白病，必要时行血红蛋白电泳。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件21/67围手术期血液管理铁剂治疗：口服与静脉的选择围手术期补铁可提升缺铁性贫血患者血红蛋白，2026版指南为高证据、强推荐。口服铁剂硫酸亚铁

200mg/d持续

2～4周起效缓慢，适合择期手术且时间充裕者静脉铁剂羧基麦芽糖铁

15～20mg·kg⁻¹·d⁻¹单次最高

1g效果优于口服，适合限期手术需快速升血、口服吸收不良或耐受性差者术后不建议常规使用铁剂，需严格掌握适应证。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件22/67术前血液管理方案静脉铁剂的规范使用首选方案体重

＞35kg患者羧基麦芽糖铁

1g单次注射

15分钟时机与优势术前一个月内尽早使用；规避口服铁吸收受限与胃肠道刺激，在骨科、心外等出血风险较高的手术中更快提升血红蛋白。安全要点用药前了解过敏史与既往铁剂反应，输注中按规范观察；与促红细胞生成素联用可增强红系生成效果。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件23/67静脉铁剂输注·病房输液场景术前贫血纠正·药物治疗促红细胞生成素的应用机制与定位EPO刺激骨髓红系造血，促进红系定向干细胞分化成熟；术前使用可提升血红蛋白、降低悬浮红细胞输注风险。2026版指南：高证据、弱推荐用药方案300IU·kg⁻¹·d⁻¹高剂量方案12天连续使用必须联用口服铁剂，否则疗效受限风险边界肿瘤患者存在促进肿瘤增殖的潜在风险，故推荐强度定为弱恶性肿瘤患者使用前必须权衡利弊法国指南：癌症患者用药期间血红蛋白不超过12g/dL，以降低血栓风险成人围手术期血液管理指南·临床培训课件24/67术前贫血管理·促红细胞生成素（ESA）促红细胞生成素的启动时机启动窗口ESA首次注射应在术前约

3周

开始，为红系生成留足时间。铁剂协同治疗开始时系统补充铁剂，首选

静脉途径，优化红细胞生成效率。剂量调整注射次数依据术前血红蛋白水平调整，通过血常规监测评估疗效。循证依据大型骨科手术与心脏手术的术前贫血患者使用ESA可降低输血风险，为

A级推荐。临床操作确定手术日期后，倒推补铁与EPO启动节点，把“被动等血”变成“主动造血”。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件25/67术前评估·决策路径术前贫血评估的完整路径成人围手术期血液管理指南·临床培训课件26/6701第一步筛查所有拟行大手术成人患者术前常规查血常规，按我国标准判定是否贫血。02第二步铁代谢分型贫血者查铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度，区分绝对铁缺乏、炎症性贫血伴铁缺乏、慢性炎症性贫血。03第三步排除其他病因铁指标正常者查维生素B12、叶酸、肾功能，排除巨幼细胞性、肾性贫血及血红蛋白病。04第四步对因治疗缺铁者口服或静脉补铁，时间紧者优选静脉，必要时联用EPO；慢性出血者先处理出血灶；感染炎症者控制感染。05第五步达标复核术前复查血红蛋白，按最新指南评估是否达标。术前评估·机制与标准术前贫血与输血概率的联动术前血红蛋白水平是预测术中输血需求的核心变量。贫血加重异体输血概率越高独立预后风险输血又带来独立预后风险·形成恶性循环三者相互咬合

贫血降低储备，预计失血量大放大消耗，二者共同推高输血概率。PBM纳入标准

三者并列术前贫血预计失血量

＞500mL输血概率

＞10%麻醉科医生·术前评估要点应把血红蛋白、预计失血量、手术类型放在一起测算；对高危患者提前申请备血、规划自体输血或药物干预。术前把一切该做的优化做到位，术中的输血决策才有从容的空间——这正是下一章的主题。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件27/67术中血液保护少失一滴血，多留一分安全03术中血液保护术中血液保护的技术全景术中血液保护围绕一个目标展开：最大限度减少失血，从源头降低异体输血需求。减少失血精细外科止血与微创技术维持体温

≥36℃、钙水平及酸碱平衡控制性降压，前提是保障器官灌注局部止血材料；富血供病变血管行介入阻断自体输血储存式稀释式回收式三种方式，按手术类型与出血预期选择药物氨甲环酸为首选抗纤溶药成人首次剂量1g两类手段常联合使用，把“能省的每一滴血都省下来”。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件29/67自体输血自体输血的三种方式自体输血按采血时机分为三种方式，共同优势是杜绝异体输血风险并缓解血源紧张。储存式壹·储存式择期手术前数天至数周术前采集并保存，适合稀有血型或配血困难患者。稀释式贰·稀释式麻醉后、手术开始前采集同时补充晶体或胶体稀释血液。回收式叁·回收式术中或术后即时回收回收创面失血，经抗凝、滤过、洗涤、浓缩后回输。三种方式适应证与禁忌明确，必须严格把握成人围手术期血液管理指南·临床培训课件30/67自体输血·回收式回收式自体输血的原理与流程回收式自体输血是术中应用最广的自体输血方式，尤适大出血抢救。收集—净化—回输，三步完成术中血液的再利用壹血液收集术中使用吸引装置回收术野出血，同步加入肝素等抗凝剂防止凝固。贰处理净化依次经血液回收机过滤去除组织碎片、离心分离去除血浆与血小板、生理盐水洗涤，最终制备浓缩红细胞悬液。叁血液回输处理完成的血液应尽快回输：室温存放不超过

4小时，冷藏条件下不超过

24小时。大量回输时，因处理后血液不含血小板与凝血因子，需及时补充相应成分。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件31/67回收式输血·安全边界回收式输血的适应证与禁忌适应证预计出血

＞500mL

或血容量

10%、异体输血率高的手术。骨科关节置换、复杂脊柱手术、骨盆骨折修复心脏瓣膜置换与大血管手术肝脾破裂、腹腔大出血产科异位妊娠出血、凶险性前置胎盘、产后大出血严重外伤急救绝对禁忌被细菌、脓液、胆汁、羊水或肿瘤细胞污染的血液不能回收。产科与肿瘤手术需慎用并充分评估；全程严格无菌操作，回收血液专人专用，杜绝交叉感染。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件32/67自体输血·贰储存式自体输血适用对象预计出血量大稀有血型配血困难拒绝异体输血择期手术患者禁忌证贫血菌血症严重心脑血管疾病关键参数01血红蛋白

＞110g/L

或红细胞压积

＞0.3302每次采血量≤血容量

10%03两次采血间隔

≥3天04采血期间补充铁剂或促红素临床已较少使用，但在稀有血型或多重抗体患者中仍有独特价值。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件33/67自体输血·三稀释式自体输血原理麻醉后、手术开始前采集一定量血液，同时输入晶体或胶体液维持血容量，使血液稀释——术中出血丢失的红细胞相应减少，术后或术中再回输自体血。关键参数≥0.25血细胞比容（Hct）下限6小时采集血液须在此时间内输注全程监测血流动力学适应证需保存凝血因子、预计出血量大的患者，如体外循环手术。禁忌证中重度贫血、凝血障碍、无监护条件。与回收式的分工稀释式·出血前主动稀释，减少术中红细胞丢失回收式·出血后被动回收，收集术野失血回输二者可单独或组合使用成人围手术期血液管理指南·临床培训课件34/67药物治疗·抗纤溶氨甲环酸的规范应用一线地位：围术期证据最充分的抗纤溶药物推荐等级A骨科、心脏手术预防性使用减少出血和输血（A级）B其他有出血风险的手术预防或治疗（B级）给药方案预防用药手术开始时缓慢静注

1g（或10～20mg/kg），约10分钟完成心脏手术最大剂量可达

100mg/kg术中意外出血尽快使用；首次给药后可追加1g或持续输注骨科手术可在静脉基础上局部使用成人首次剂量

1g

与我国行业标准一致，临床可直接执行成人围手术期血液管理指南·临床培训课件35/67止血药物其他止血药物的定位除氨甲环酸外，其余止血药物各有定位，不宜常规预防首选。氨己酸4～6g

溶于100mL生理盐水静脉滴注；适应证选择不当可能产生并发症。抑肽酶术前用于心内直视手术、肝移植手术；极易过敏，用前须做过敏试验，避免剂量过大。去氨加压素0.3μg/kg

静脉注射，促使Ⅷ因子与血管性血友病因子释放。重组活化凝血因子Ⅶ适用于严重出血，常用

20～40μg/kg

静脉滴注。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件36/6701020304减少术中失血·物理手段控制性降压与动脉阻断壹控制性降压曾作为主要措施广泛应用，现很少单独使用，常与血液稀释技术结合。通过血管扩张主动降低手术区域血管压力，减少出血适应证选择不当可致严重并发症甚至死亡持续关注心脑等重要脏器氧供必须在保障器官灌注的前提下实施贰动脉阻断法彻底有效减少手术区域出血，适用于骶尾部肿瘤、骨盆肿瘤等出血多又不易止血的手术。三类实施方式：上止血带·直视下动脉阻断·动脉内球囊阻断动脉内球囊阻断术微创、可控，能形成少血或无血术野，缩短手术时间成人围手术期血液管理指南·临床培训课件37/67围手术期血液管理体温管理与术中止血低温加重出血

易忽略因素<36℃核心体温低于36℃时，凝血酶活性与血小板功能受抑，出血量随之上升。保温即止血

基本措施≥36℃维持核心体温

≥36℃

是减少术中失血的基本措施；2026版腹部外科指南已将积极体温管理列为可减少术中出血量的手段。三条主动保温路径路径01加温输液装置与保温毯路径02加温湿化气体路径03避免长时间术野暴露与大量冷液体输注大出血场景更关键低温与酸中毒、低钙血症叠加，会显著恶化凝血功能——体温管理是血液保护链条上不可省略的一环。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件38/67术中血液管理·章节收束术中血液保护的协同逻辑三层递进，而非技术堆砌壹

源头节流微创技术

·

能量平台

·

血流阻断

·

控制性降压

·

体温管理贰

出血干预氨甲环酸等药物在出血启动时主动介入叁

失血回用回收式

·

稀释式

·

储存式自体输血三者层层递进，把异体血需求压到最低。麻醉医生的术中把控1监测出血量与血流动力学2决定药物追加时机3与外科沟通止血效果4判断自体回收的可行性与安全性节流做到极致，才轮到输血决策——那是下一章的量化问题。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件39/67输血决策与成分输血阈值不是数字，是决策边界04围手术期血液管理红细胞输注的核心阈值0g/L70g/L100g/L血红蛋白

＜70＜70g/L宜输注已明显影响组织氧供，需补充红细胞血红蛋白70～10070～100g/L综合判断结合年龄、心肺功能、出血量与速度、缺氧症状血红蛋白

＞100＞100g/L不宜输注机体储备尚可，输血弊大于利灰区不是数字区间，而是临床决策核心麻醉医生须评估患者整体状态，而非单一数值。限制性输血策略血流动力学稳定的非心脏手术患者，以

70g/L

为触发线，是当前共识与指南的共同倾向。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件41/67特殊人群·个体化输血决策高危人群的阈值调整放宽阈值合并急性冠脉综合征、慢性心衰或年龄＞80岁者，输血阈值放宽至：80

g/L急性冠脉综合征·慢性心衰·年龄＞80岁灰区个体化Hb60～70g/L

时，存在以下任一因素需评估是否输注——年龄＞75岁心功能不全

（NYHA分级≥Ⅱ级）慢性阻塞性肺疾病

（FEV1＜50%预计值）严重感染或脓毒症乳酸＞2mmol/L混合静脉血氧饱和度

（SvO₂＜65%）评估不是机械套数字，而是把数值放进具体患者的病理生理背景中判断。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件42/67循证基础限制性输血策略的循证基础TRICC试验1999年·《新英格兰医学杂志》ICU患者随机分为两组：限制性输血组7

g/dL较少输血·死亡率呈降低趋势开放性输血组10

g/dL开放性输血并无益处结果：开放性输血并无益处，较少输血组死亡率还有降低趋势。阈值口径开放性输血9～10g/dL限制性输血7～8g/dL核心结论：无明确高危因素时，更高阈值不带来更好预后，反而增加不必要的输血风险。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件43/67临床决策要点急性失血的分级应对急性出血应对看失血量与血流动力学，不看单一血红蛋白值。＜15%血容量约750mL机体可代偿，优先晶体液或胶体液扩容。无需输血15%～30%750～1500mL容量复苏后

Hb＞70g/L

且生命体征稳定→继续观察Hb＜70g/L，或持续心动过速（心率＞110次/分）、收缩压＜90mmHg→输注红细胞＞30%＞1500mL·或失血性休克乳酸＞4mmol/L、意识改变时，紧急输注红细胞。目标Hb维持

70～90g/L，同步启动大量输血方案。核心原则先补足容量，再决定是否输红细胞，二者不可混为一谈成人围手术期血液管理指南·临床培训课件44/67输注决策·双路径分层血小板输注阈值预防性输注按场景分级干预骨髓抑制性化疗＜10×10⁹/L合并发热、黏膜炎、抗凝或高白细胞血症升至20×10⁹/L腰椎穿刺、导管置入、肝肾穿刺＜50×10⁹/L神经外科、眼科、椎管内手术＜100×10⁹/L治疗性输注出血驱动·目标导向活动性出血且血小板

＜100×10⁹/L、出血无法控制输注输注后目标一般情况＞50×10⁹/L神经外科等精细手术＞100×10⁹/L无症状原发性免疫性血小板减少症择期手术：不推荐预防性输注——外源性血小板会被抗体迅速破坏。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件45/67围手术期血液管理大量输血的判定与管理判定标准标准一·24小时内≥10单位24小时内输注红细胞悬液

≥10单位标准二·24小时内总血容量24小时内所有血液制品容量相当于患者自身总血容量标准三·1小时内＞4单位1小时内输注红细胞

＞4单位，且生命体征不稳定需继续输血核心风险大量输血后最常见的凝血异常为稀释性血小板减少与多凝血因子缺乏——储存红细胞悬液中几乎不含存活血小板和活性凝血因子。管理要点不能只补红细胞，须按比例同步补充血浆、血小板与冷沉淀，并监测血钙、凝血功能与体温。识别大量输血状态，是启动全套血液制品与凝血管理的关键转折点。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件46/67新鲜冰冻血浆·FFP新鲜冰冻血浆的指征核心原则FFP仅用于纠正凝血因子缺乏导致的活动性出血或需紧急手术的患者。启动指征01PT/APTT＞1.5倍正常值且伴活动性出血02大量输血后INR＞1.503肝病患者INR＞1.8

且需手术或有创操作04维生素K缺乏或华法林过量出血（需同时补充维生素K）输注与评估剂量：10～15mL/kg，成人约

600～800mL输注后

1小时

复查INR评估效果抗凝药逆转的优先级首选

4因子凝血酶原复合物（PCC）FFP仅作PCC不可及或存在禁忌时的备选起效慢·需大量输注·有容量负荷风险成人围手术期血液管理指南·临床培训课件47/67成分输血决策冷沉淀的指征与应用核心指征01纤维蛋白原＜1.0g/L且存在活动性出血02大量输血后纤维蛋白原＜1.5g/L03创伤或手术相关低纤维蛋白原血症如DIC早期04血管性血友病患者出血10～15单位（成人）每单位约含纤维蛋白原200mg目标

＞1.5g/L2026版更新创伤大出血若纤维蛋白原

＜1.0g/L

或FIBTEMA5＜8mm，优先联用纤维蛋白原浓缩剂，冷沉淀退居二线。

「

纤维蛋白原是凝血块强度的基石，大出血时消耗最快，及时补充至关重要。

」成人围手术期血液管理指南·临床培训课件48/67输血风险·限制性策略的权衡依据输血不良反应的识别TACO最常见发生率1%～5%

输血后心衰心脏病史者高危，输血前后利尿剂可预防。TRALI最凶险发生率约1/5000

诊断困难难辨输血所致还是原发疾病，脓毒症、ARDS患者易发。残余风险细菌感染与病原体传播已随筛查完善降至低水平；免疫抑制与术后感染的相关性仍受关注。输血决策须纳入上述风险，构成限制性策略的又一重理由。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件49/67第四章·临床决策速查成分输血的决策全景四类制品各司其职，共同遵循

保障安全

·

节约用血

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精准输注

的总原则。红细胞血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀成人围手术期血液管理指南·临床培训课件50/67Hb＞100g/L不输；＜70g/L宜输70～100g/L个体化判断；高危心血管患者阈值放宽至

80g/L无出血：＜10×10⁹/L预防性输注出血且＜100×10⁹/L：治疗性输注神经外科等精细手术：干预线提高至

100×10⁹/LPT/APTT＞1.5倍、INR＞1.7严重出血或需紧急手术且存在凝血因子缺乏时使用纤维蛋白原＜1.0g/L

且出血时使用目标：＞1.5g/L抗栓药物与风险评估在出血与血栓之间找到平衡点05风险评估出血与血栓的双重评估双重困境停药防出血血栓风险升高权衡继续用药防血栓出血风险加重评估工具出血风险评估2022ESAIC与2024ASA非心脏手术量表，分极低、低、高三级血栓风险评估首选

Caprini评分量表决策路径两项结果叠加结合药理特性多学科协作确定停药时长、是否桥接、术后恢复时机只盯一头、忽略另一头，都不安全。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件52/67血栓风险评估Caprini评分应用Caprini评分用于评估静脉血栓栓塞症（VTE）风险，在中国腹部外科患者中具有稳定的预测效力。60%～80%中国腹部外科患者中的预测准确性风险分级0分低危1～2分中危3～4分高危≥5分极高危高危计分项脑卒中（＜1个月）5

分择期关节置换术5

分年龄≥75岁3

分评分越高，围术期血栓风险越大，越需要规范的血栓预防与抗凝管理。在决定抗栓药物停用与桥接时，Caprini评分提供的是"血栓这一端"的量化依据，与"出血那一端"的手术风险量表对读。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件53/67围术期抗凝管理华法林的围术期管理停药窗口大型腹部手术术前

5天

停用华法林，术前1天复查INR确认抗凝解除。时间锚点：术前5天桥接分层血栓中危患者考虑LMWH桥接，高危患者推荐桥接；术后

12～24小时

重启抗凝。时间锚点：术后重启紧急逆转INR＞1.5

时予维生素K5～10mg

拮抗；需快速逆转可考虑凝血酶原复合物。监测锚点：INR复查停药过短出血风险高，过长血栓风险升——“停药—桥接—重启”每一步都需明确时间锚点与监测。麻醉医生术前访视发现长期服用华法林者，应主动与外科、心内科协调方案。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件54/67围手术期抗凝药物管理直接口服抗凝药的管理停药时长依药物与肾功能分层决定利伐沙班2～3

天术前停用达比加群肾功能正常1～3

天肾功能异常3～5

天术前停用不常规桥接DOAC半衰期短、起效快，桥接反而增加出血风险术后恢复6～8

小时予预防剂量LMWH或DOAC48～72

小时恢复治疗剂量临床执行以肌酐清除率为核心变量，结合手术出血风险等级制定个体化时间表；特殊患者关注抗Ⅹa活性监测成人围手术期血液管理指南·临床培训课件55/67围手术期用药管理抗血小板药物的管理先问目的：一级预防还是二级预防，停药策略完全不同。阿司匹林一级预防：术前停用；二级预防：多数手术可继续，仅高出血风险手术停用——停用所致缺血事件风险往往高于出血风险氯吡格雷术前

7天

停用，等待血小板功能恢复DAPT期间择期手术：推迟至疗程结束；急诊手术：权衡支架血栓与出血风险，必要时多学科决策抗血小板药无可靠逆转剂，血小板功能恢复依赖停药时间——停药精准与手术排期协调是关键成人围手术期血液管理指南·临床培训课件56/67围术期血液管理·凝血监测凝血功能的实验室监测常规指标实验室凝血三项，反映凝血瀑布的一部分INR正常参考0.8～1.2APTT正常参考25～35

秒抗Ⅹa活性：仅用于特殊患者监测低分子肝素三者只反映凝血瀑布的一部分，无法呈现凝血全貌。床旁监测从凝血启动到血块强度的动态评估TEG或ROTEM：动态评估凝血全过程，指导肝硬化、肝移植患者输注，减少异体血使用ACT：仅推荐用于腹主动脉瘤等大血管手术的肝素监测覆盖凝血启动—血块强度的动态过程，贴近患者实时状态。实验室与床旁工具合理组合，才能在大出血场景中把「缺什么补什么」从口号变成可执行方案。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件57/67精准用血·床旁凝血监测TEG与ROTEM的临床应用01

床旁分型TEG/ROTEM把凝血异常拆成四类可识别缺陷因子缺乏凝血因子血小板功能障碍血小板纤维蛋白原不足纤维蛋白原纤溶亢进纤溶系统02

参数→成分关键参数异常直接对应成分输血决策R时间延长补充血浆或PCCMA下降输注血小板FIBTEM参数下降补充纤维蛋白原循证收益2026版指南指出，TEG/ROTEM指导肝硬化、肝移植患者输注可减少异体血使用；大出血或凝血复杂手术中，床旁监测替代经验性大而全输注，让每一袋血都输在真正需要的地方。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件58/67围手术期抗凝管理·紧急逆转紧急手术的抗凝逆转华法林逆转INR＞1.5

时予维生素K

5～10mg；需即刻逆转时改用凝血酶原复合物或FFP。DOAC逆转达比加群用特异性拮抗剂；Ⅹa抑制剂相关出血可用PCC或特异性拮抗剂（如可及）。壹出血或操作紧急性？贰抗凝药种类与末次服药时间？叁选择何种拮抗措施并监测效果？决策三问出血风险解除后，按血栓风险及时恢复抗凝，避免按下出血这头、又翘起血栓那头。成人围手术期血液管理指南·临床培训课件59/67抗栓管理抗栓管理的决策流程五步环环相扣，需外科、麻醉科、心内科、药剂科多学科协作；任