高尿酸血症与痛风诊疗指南（2020版）

高尿酸血症与痛风诊疗指南（2020版）一、总则本指南为国内各级医疗机构开展高尿酸血症（HUA）与痛风诊疗提供统一的循证决策依据，解决既往诊疗中控制目标不统一、用药方案不规范、过度治疗与治疗不足并存的问题，覆盖从筛查、诊断、急性期处理、长期降尿酸到随访管理的全流程。•适用人群：18岁及以上原发性HUA、痛风患者，不适用于肿瘤溶解综合征、家族性青少年高尿酸血症肾病、药物继发性高尿酸血症等特殊类型患者。•证据等级划分：A级（多中心大样本随机对照试验、系统评价/Meta分析）、B级（单中心随机对照试验、大样本队列研究）、C级（病例对照研究、共识组专家意见）。•推荐强度划分：1级（强推荐，获益明确远大于风险）、2级（弱推荐，需结合患者个体情况权衡获益风险）。二、诊断标准与分层评估准确的诊断与风险分层是避免过度治疗、漏诊高危患者的核心前提，禁止仅凭单次血尿酸检测结果直接启动长期药物治疗。2.1高尿酸血症诊断标准非同日2次空腹状态下检测血尿酸水平＞420μmol/L（不分性别）即可确诊；检测前需满足3天低嘌呤饮食、空腹8小时以上、检测前24小时内无剧烈运动、无饮酒，避免因外源性干扰出现假阳性结果。2.2痛风诊断标准优先采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，总分≥8分可确诊，核心判定指标权重如下：1.金标准：关节穿刺液或痛风石抽吸物中发现单钠尿酸盐晶体，直接确诊（满分）。2.临床指标：第一跖趾关节急性发作（2分）、单次发作24小时内疼痛达高峰（2分）、单侧第一跖趾关节红肿（2分）、存在皮下痛风石（典型表现为菲薄皮肤覆盖的硬结，破溃后排出白垩样物质，4分）。3.实验室指标：血尿酸水平＞480μmol/L（3分，发作急性期血尿酸正常不能排除痛风）、发作关节液白细胞计数（2000~20000）/μl且以中性粒细胞为主（2分）。4.影像学指标：双能CT见尿酸盐结晶沉积（4分）、超声见关节软骨“双轨征”（4分）、X线见关节穿凿样骨破坏（4分）。2.3确诊后必做评估项目所有确诊HUA/痛风的患者必须在启动治疗前完成以下检查，为后续分型用药、风险分层提供依据：1.血尿酸、肝肾功能（含eGFR计算、尿微量白蛋白/肌酐比值）、空腹血糖、血脂四项；2.低嘌呤饮食5天后检测24小时尿尿酸定量：24小时尿尿酸＜800mg为尿酸排泄减少型（占国内患者80%左右），＞800mg为尿酸生成过多型；3.泌尿系彩超排查尿酸结石、肾皮质损伤；4.有发作史的患者完善发作关节的影像学检查（超声优先）评估骨破坏程度。2.4高危人群判定满足以下任意1项即为痛风/高尿酸进展高危人群：痛风每年发作≥2次、存在痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系尿酸结石、慢性肾病（CKD）≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、缺血性脑卒中、发病年龄＜40岁。三、无症状高尿酸血症的管理无症状高尿酸血症优先以生活方式干预为核心，仅在达到明确阈值或合并高危因素时启动药物降尿酸，避免过度用药带来的不良反应。3.1生活方式干预（所有患者1级推荐）确诊后立即启动长期生活方式调整，量化要求如下：1.饮食管控：严禁摄入动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤、果糖含量高的含糖饮料/奶茶/鲜榨果汁；红肉（猪、牛、羊）每日摄入量≤100g；鼓励摄入新鲜蔬菜、低GI水果、脱脂奶、鸡蛋；严格限酒，白酒、啤酒绝对禁止，红酒每日摄入量≤100ml。2.饮水要求：无心功能、肾功能异常的患者每日饮水2000~2500ml，维持每日尿量≥2000ml；优先选择白开水、淡茶水，严禁用碳酸饮料、果味饮料补水。3.体重管理：BMI维持在18.5~23.9kg/㎡，每月减重速率≤3kg；严禁短期快速减重（易诱发酮症，竞争性抑制尿酸排泄，诱发痛风发作）。4.用药调整：优先替换升高尿酸的药物（氢氯噻嗪、呋塞米、吡嗪酰胺）；因冠心病/脑梗死需长期服用小剂量阿司匹林（100mg/天）的患者无需停药，每日额外增加饮水量200ml，每3个月监测血尿酸即可。3.2药物降尿酸启动指征满足以下任意1项需启动药物降尿酸治疗：1.血尿酸≥540μmol/L，无论是否合并危险因素（1级推荐，A级证据）；2.血尿酸≥480μmol/L，且合并任意1项高危因素（1级推荐，B级证据）。3.3控制目标无合并症的患者血尿酸长期维持＜420μmol/L，合并高危因素的患者血尿酸长期维持＜360μmol/L。四、痛风急性期的治疗痛风急性期治疗的核心是快速抗炎镇痛，严禁在急性期启动常规剂量降尿酸治疗（已规律服用降尿酸药物的患者无需停药），错误用药会延长发作时长、加重疼痛。4.1启动时机急性发作必须在24小时内启动抗炎镇痛治疗，发作超过72小时再用药的镇痛效果会下降60%以上（B级证据）。4.2用药方案（按优先级选择单药治疗，不推荐常规联合用药）1.优先选择小剂量秋水仙碱（1级推荐，A级证据）：首剂口服1.0mg，1小时后追加0.5mg，12小时后按0.5mg/次、每日1~2次维持，总疗程7~10天；严禁采用旧版“每小时口服0.5mg至出现腹泻”的方案（该方案胃肠道不良反应发生率＞80%，小剂量方案镇痛效果与大剂量一致，不良反应下降90%）；eGFR＜10ml/min、透析、严重肝功能不全患者禁用。2.次选非甾体类抗炎药（NSAIDs）：无消化道溃疡、肾功能正常的患者可优先选用选择性COX-2抑制剂（依托考昔120mg/天，疗程≤7天；塞来昔布首剂400mg，随后200mg/次、每日2次）；不具备选择性COX-2抑制剂时可选用非选择性NSAIDs（双氯芬酸钠75mg/天、布洛芬0.3g/次、每日3次）；严禁同时使用2种及以上NSAIDs（会使消化道出血风险升高7倍），eGFR＜30ml/min患者禁用。3.备选糖皮质激素：秋水仙碱、NSAIDs不耐受或存在禁忌的患者（如eGFR＜30ml/min、活动性消化道溃疡）可选用糖皮质激素：口服泼尼松0.5mg/kg/天，疗程3~5天直接停药，无需逐渐减量；单关节发作患者优先选择关节腔注射复方倍他米松1mg（全身不良反应少，起效快）；严禁长期全身使用糖皮质激素镇痛（会诱发类固醇性糖尿病、骨质疏松、机会性感染）。4.难治性发作：上述药物均无效的患者，在排除活动性结核、化脓性感染、恶性肿瘤的前提下，可使用IL-1受体拮抗剂治疗。4.3局部处置急性期需卧床休息、抬高患肢，局部用冷毛巾冷敷（每次15分钟，每日3~4次，冷敷可收缩局部血管、减少炎症渗出，缓解肿痛）；严禁热敷、按摩、外涂刺激性活血药物（会加重局部充血水肿，使疼痛加剧、发作时间延长）。五、痛风降尿酸治疗（ULT）的规范方案降尿酸治疗是痛风患者预防复发、逆转痛风石、避免肾损伤的根本措施，需长期维持血尿酸达标，严禁“不痛就停药”。5.1启动时机满足以下任意1项需启动长期降尿酸治疗（1级推荐，A级证据）：1.痛风每年发作≥2次；2.存在痛风石、慢性痛风性关节炎、关节畸形、泌尿系尿酸结石；3.痛风合并CKD≥2期、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中；4.首次痛风发作但年龄＜40岁、血尿酸≥480μmol/L、有痛风家族史。5.2分层控制目标1.普通痛风患者：血尿酸长期维持＜360μmol/L；2.存在痛风石、慢性关节炎、每年发作≥3次的重症患者：血尿酸初始控制目标为＜300μmol/L（该浓度下尿酸盐结晶可逐渐溶解），待痛风石完全溶解、连续1年无发作后，调整剂量维持血尿酸＜360μmol/L即可；3.所有患者血尿酸严禁长期＜180μmol/L（过低水平会升高神经退行性病变、心血管事件风险，B级证据）。5.3降尿酸药物选择（按尿酸分型优先选用单药）1.尿酸排泄减少型患者：优先选用促尿酸排泄药苯溴马隆：起始剂量25mg/天，早餐后口服，每2~4周复查血尿酸，根据结果调整至50mg/天，最大剂量不超过100mg/天；eGFR＜30ml/min、存在泌尿系尿酸结石、严重肝功能不全患者禁用；服药期间每日饮水≥2000ml，同时服用枸橼酸氢钾钠碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9区间（尿pH＜6.0时尿酸溶解度仅为80mg/L，极易析出形成结石；尿pH＞7.0时钙盐溶解度下降，易形成磷酸钙结石）。2.尿酸生成过多型、合并泌尿系结石、促尿酸排泄药不耐受患者：优先选用黄嘌呤氧化酶抑制剂：◦别嘌醇：起始剂量50~100mg/天，每2~4周增量50~100mg，最大剂量600mg/天；用药前必须检测HLA-B*5801基因（汉族人群该基因阳性率为10%~20%，阳性患者服用别嘌醇后会诱发特异性免疫反应，导致重症剥脱性皮炎，死亡率约20%，严禁基因阳性患者使用）；eGFR＜50ml/min时需减半剂量，eGFR＜15ml/min禁用。◦非布司他：起始剂量20mg/天，每2~4周增量20mg，常规维持剂量40mg/天，最大剂量80mg/天；轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）无需调整剂量，无需提前做基因检测；合并严重冠心病、心力衰竭的患者优先选择别嘌醇（非布司他会升高心血管死亡风险，B级证据）。5.4初始降尿酸的发作预防启动降尿酸治疗前2周开始，口服小剂量秋水仙碱0.5mg/天，总疗程3~6个月；秋水仙碱不耐受的患者可换用塞来昔布200mg/天，预防降尿酸过程中血尿酸波动诱发的急性痛风发作。六、特殊人群的诊疗要点合并其他系统疾病的痛风/HUA患者需平衡疗效与合并症进展风险，不能直接套用普通人群的用药方案。1.慢性肾病患者：eGFR≥30ml/min可选用非布司他、苯溴马隆；eGFR15~29ml/min优先选用非布司他；eGFR＜15ml/min/透析患者降尿酸以透析清除为主，非布司他起始剂量10mg/天，密切监测肝功能；所有肾病患者均需碱化尿液，维持尿pH在6.2~6.8区间。2.老年患者（≥65岁）：所有降尿酸药物起始剂量减半，优先选择肝肾功能影响小的非布司他；急性期镇痛优先选择小剂量秋水仙碱或关节腔注射激素，避免长期使用NSAIDs升高消化道出血、肾损伤风险。3.痛风石患者：血尿酸持续达标（＜300μmol/L）的前提下，直径＜1cm的皮下痛风石可在6~12个月内完全溶解；直径＞2cm、压迫神经、破溃长期不愈合的痛风石可外科手术切除，手术前后需维持血尿酸达标3个月以上，围手术期服用小剂量秋水仙碱预防急性发作。4.合并泌尿系结石患者：优先选用抑制尿酸生成的药物（非布司他、别嘌醇），严禁使用苯溴马隆；每日饮水2500~3000ml，服用枸橼酸氢钾钠溶石，每年复查泌尿系彩超评估结石变化。七、随访与长期管理长期规范随访是保证血尿酸持续达标、减少复发的核心，仅靠门诊单次就诊无法实现长期病情控制。1.随访频率：初始降尿酸治疗阶段每2~4周复查血尿酸、肝功能，根据结果调整药物剂量，直至血尿酸达到目标值；血尿酸达标维持阶段每3~6个月复查血尿酸、肝肾功能、泌尿系彩超，评估药物不良反应、痛风石溶解情况、结石变化；每年完成1次全面心血管风险评估（血压、血糖、血脂、心电图）。2.患者教育要求（每次随访必须告知）：◦痛风与高血压、糖尿病同属慢性代谢病，需长期最小剂量药物维持，不存在“根治”偏方、保健品，严禁自行停用降尿酸药（停药后血尿酸1~2周内回到治疗前水平，1年内痛风复发率＞80%）；◦降尿酸治疗初期出现急性发作是血尿酸波动的正常现象，无需停用降尿酸药，可临时加用抗炎镇痛药；◦严格低嘌呤饮食仅能降低血尿酸60~90μmol/L，绝大多数患者单靠饮食无法达标，需结合药物治疗；◦关节出现红肿热痛先兆时，需在24小时内联系医师调整镇痛药物，不要自行加大降尿酸药剂量。八、常见诊疗误区与禁忌临床诊疗中的常见误区会显著升高患者不良反应、病情复发的概率，必须严格规避。1.严禁常规使用抗生素治疗痛风急性发作：痛风发作是单钠尿酸盐结晶诱导的无菌性炎症，头孢、青霉素类抗生素完全无效，仅在合并明确细菌感染（如皮肤破溃化脓、化脓性关节炎）时才可使用。2.严禁急性期启动大剂量降尿酸治疗：血尿酸快速下降会导致关节内已形成的尿酸盐结晶溶解脱落，加重炎症反应、延长发作时间；发作前未启动降尿酸治疗的患者，需等急性发作完全缓解2~4周后再从小剂量起始用药。3.严禁将碳酸氢钠作为长期碱化尿液的常规用药：长期服用碳酸氢钠会升高水钠潴留、高血压、心力衰竭风险，优先选用枸橼酸氢钾钠碱化尿液。4.严禁对痛风患者进行常规血尿酸快速静脉输注降低：外源性输注碱性药物快速降尿酸会诱发严重的痛风发作、电解质紊乱，无任何临床获益。附件：临床落地工具表8.1表1高尿酸血症与痛风患者随访登记表患者基本信息疾病基线情况随访记录姓名诊断分型□无症状HUA□痛风随访日期血尿酸（μmol/L）eGFR（ml/min/1.73㎡）用药方案不良反应性别/年龄尿酸分型□排泄减少型□生成过多型门诊/住院ID合并症□CKD□高血压□糖尿病□冠心病□肾结石□痛风石联系电话基线血尿酸起始用药方案下次随访时间8.2表2痛风急性发作用药决策速查表患者分层首选药物剂量与疗程禁忌肝肾功能正常、无消化道溃疡秋水仙碱首剂1mg，1小时后0.5mg，维持0.5mg/天，疗程7~10天eGFR<10ml/min、严重肝损eGFR≥60ml/min、秋水仙碱不耐受依托考昔120mg/天，疗程≤7天活动性