第01篇4-影响因素与合理用药

第四章

影响药物效应的因素

合理用药原则individualvariation影响药物效应的因素——概述个体差异药效学差异药动学差异药理作用和效应——因人而异作用部位浓度不同浓度相同,反应性不用对药物的吸收/分布/清除发生变异“量”“质”作用强度作用时间不同性质的反应第一节药物因素一、药物剂型剂型：指药物的制剂形态缓释制剂：用无活性基质或包衣阻止药物迅速溶出以达到比较稳定而持久疗效。控释制剂：可以控制药物按零级动力学恒速释放，恒速吸收。不同给药途径药物的吸收速度不同静注>吸入>肌注>皮下>口服>经肛>贴皮。药剂当量指不同药剂所含的药量;生物当量指药物不同制剂能达到相同血药浓度的剂量比值二、药物的化学结构结构不同,作用不同结构相似,作用相似结构相似,作用不同结构不同,作用相似大多数药物左旋体活性强,少数药物右旋体活性强三、药物的剂量作用强度剂量最小有效量极量最小中毒量安全范围常用量中毒量致死量是影响药物作用最关键的因素第二节机体方面的因素一、年龄小儿特别是新生儿与早产儿，各种生理功能与成年人有巨大差别，对药物的反应一般比较敏感。新药缺少小儿的药动学数据。老人医学方面一般以65岁以上为老人;老人对药物的吸收变化不大、药物血浆蛋白结合率偏低、药物清除率随肝肾功能衰退逐年下降，各种药物血浆半衰期都有程度不同的延长，以药效学方面，老人对许多药物反应特别敏感。

年龄剂量

年龄剂量初生至1月

成人剂量的1/18~1/141~6个月

成人剂量的1/14～1/76个月～1岁

成人剂量的1/7~1/51~2岁

成人剂量的1/5~1/42～4岁

成人剂量的1/4~1/34~6岁

成人剂量的1/3~2/56~9岁

成人剂量的2/5~1/29~14岁

成人剂量的1/2~2/314~18岁

成人剂量的2/3~全量18～60岁

全量～成人量的3/460岁以上

成人剂量的3/4成人剂量×儿童体重(kg)50(kg)老幼药物剂量折算注:本表仅供参考.另:儿童剂量可据下式计算:儿童剂量＝二、性别男人对醋氨酚及阿司匹林的清除率分别高于妇女40%及60%。妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免盆腔充血月经增多。孕妇：反应停（沙利度胺，催眠镇静药)、致畸药物如锂盐、酒精、华法林、苯妥英及性激素等。妊娠晚期及授乳期间还应考虑药物通过胎盘及乳汁对胎儿及婴儿发育的影响，因为胎盘及乳腺对药物都没有屏障作用。

三、遗传异常遗传异常主要引起机体对药物的转化异常,从而影响药物血浆浓度及效应强弱久暂快代谢型(extensivemetabolizer,EM)使药物快速灭活慢代谢型(poormetabolizer,PM)使药物灭活较缓慢6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏者对伯氨喹,磺胺药、砜类等药物易发生溶血反应。

四、病理情况肝肾功能不足分别影响在肝转化及自肾排泄药物的清除率适当延长给药间隔及（或)减少剂量加以解决。神经功能抑制如巴比妥类中毒时能耐受较大剂量中枢兴奋药而不致惊厥，惊厥时却能耐受较大剂量苯巴比妥。潜在性疾病影响药物疗效例如氯丙嗪诱发癫痫，非甾体抗炎药激活溃疡病，氢氯噻嗪加重糖尿病，抗M胆碱药诱发青光眼等。在抗菌治疗时白细胞缺乏、未引流的脓疡、糖尿病等都会影响疗效五、心理因素安慰剂(placebo)：是不具药理活性的剂型（如含乳糖或淀粉的片剂或含盐水的注射剂)。安慰剂对心理因素控制的自主神经系统功能影响较大。安慰剂在新药临床研究时双盲对照中极其重要，用以排除假阳性疗效或假阳性不良反应。医生的任何医疗活动，包括一言一行等服务态度都可能发挥安慰剂作用。

早晨8－9点午夜12点糖皮质激素昼夜分泌的节律性时间分泌量六、生理节律性第三节用药方面的因素一、联合用药药物间相互作用(interaction):协同作用(synergism)相加作用拮抗作用(antagonism)配伍禁忌(incompatibility)药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用而影响药物疗效或毒性反应称为配伍禁忌。在静脉滴注时尤应注意配伍禁忌。

服药时间药物说明饭后(15~30min)大多数药物可饭后服用，特别是：1、具有刺激性的药物2、维生素B21、减少胃肠刺激2、缓慢入肠，有利于吸收睡前(15~30min)1、催眠药2、H2受体阻断药3、缓泻药1、可适时入睡2、加服一次效好3、8－12小时显效空腹1、抗肠虫药2、盐类泻药1、保持场内高浓度2、2－5小时导泻几种常见药物的服药时间二、给药时间三、反复和连续用药快速耐受性:药物在短时内反复应用数次后药效递减直至消失。如麻黄碱耐受性:连续用药后机体对药物的反应强度递减，增加剂量可保持药效的现象。依赖性习惯性:病人对某些药物产生耐受性后如果停药会发生主观不适感觉，需要再次连续用药的现象。成瘾性:用药时产生欣快感，停药后会出现严重的生理机能的紊乱的现象。药物滥用:是指无病情根据的大量长期的自我用药，是造成依赖性的原因。

第四节药物相互作用一、影响药动学的相互作用吸收:空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳。食物对药物吸收总的来说影响不大。药物间相互作用影响吸收:血浆蛋白结合:竞争性结合如香豆素类抗凝药易受阿司匹林等解热止痛药置换而产生出血。肝脏生物转化:药酶诱导药与药酶抑制药肾排泄:碱化或酸化尿液二、影响药效学的相互作用生理性拮抗或协同:服用催眠镇静药后饮酒或喝浓茶或咖啡会加重或减轻中枢抑制作用，影响疗效。受体水平的协同与拮抗:许多抗组胺药，酚噻嗪类，三环抗抑郁药类都有抗M胆碱作用，如与阿托品合用可能引起精神错乱，记忆紊乱等不良反应。干扰神经递质的转运:三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺再摄取，可增加肾上腺素及其拟似药如酪胺等的升压反应，而抑制可乐定及甲基多巴的中枢降压作用。

第三节合理用药原则几个观点怎样才算合理用药现尚缺一具体标准，对某一疾病也没有统一的治疗方案。药物的有限性：品种有限及疗效有限;疾病的无限性：疾病种类无限及严重度无限。从理论上说合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。

药物治疗的几项原则明确诊断