2026医院绩效考核管理制度

2026医院绩效考核管理制度一、第一章总则1.1第一条目的与依据为建立以医疗质量、运营效率、患者满意度和持续改进为核心的绩效评价体系，将国家三级公立医院绩效考核要求、《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）、《关于全面推进紧密型县域医共体建设的指导意见》及DRG/DIP支付方式改革相关文件要求传导至科室与个人，特制定本制度。本制度要解决三个问题：1.医院年度战略目标（国考排名、CMI值、平均住院日、次均费用增幅）如何分解到科室、个人；2.干多干少、干好干坏如何在奖金分配、职称晋升、评优评先中体现差异；3.医疗质量与安全问题如何在绩效中“一票否决”与量化扣分。1.2第二条适用范围本制度适用于全院在编在岗人员、合同制人员、返聘人员及劳务派遣人员。试用期人员按对应岗位考核标准的80%计分；院领导班子的考核按上级主管部门规定另行执行，不适用本制度。1.3第三条考核原则1.质量优先原则：医疗质量安全指标权重不低于总分35%，出现重大医疗安全事件（Ⅰ、Ⅱ级不良事件主要责任者）当期绩效实行一票否决。2.定量为主、定性为辅：可量化指标占比不低于70%；定性评分须附书面事实依据，否则视为无效评分。3.分层分类原则：临床、医技、护理、行政后勤四类序列分别设指标体系与系数，不跨序列直接比较排名。4.公开透明原则：考核方案、指标、权重经职工代表大会审议后公示不少于5个工作日；个人月度得分本人可查，异议期内可申诉。二、第二章组织架构与职责2.1第四条三级管理架构层级机构组成核心职责会议频次决策层绩效管理委员会院长任主任，分管副院长、总会计师、医务、护理、人事、财务、质控负责人为成员审定方案、裁定申诉、决定一票否决事项每季度1次，年初、年中各加开1次专题会组织层绩效管理办公室（设在人事科）主任1名、专职专员2名数据采集、核算、下发结果、受理申诉每月数据核算会1次执行层科室考核小组科主任任组长，护士长、质控员、职工代表（非本组）各1名二次分配、初评、面谈每月1次2.2第五条关键岗位时限责任1.各职能科室于每月5日前将上月归口数据（医务科：质量与安全；护理部：护理质量；院感科：院感指标；财务科：运营数据；信息科：系统取数）报送绩效办，迟报1日扣该科室月度考核1分，累计3次迟报的科室负责人在院周会通报。2.绩效办于每月10日前完成核算，12日前下发科室初评结果。3.科室于15日前完成二次分配并上报；财务科于当月25日前随工资发放兑现。4.任何环节延误均须书面说明原因并报分管院领导签批，未经签批的延误纳入该部门当月考核。三、第三章考核对象与周期3.1第六条分类考核序列考核对象周期核心指标方向临床医师序列科主任、主诊医师、住院医师月度+年度CMI值、四级手术占比、平均住院日、次均费用增幅、抗菌药物使用强度（DDDs）、并发症发生率医技序列检验、影像、病理、药学等月度报告及时率、危急值闭环率、检查阳性率、设备利用率护理序列护士长、责任护士月度基础护理合格率、导管相关感染率、跌倒/压疮发生率、护患比达标率行政后勤序列职能科室、后勤班组季度任务完成率、服务满意度（临床评议）、预算执行率、响应时限达标率3.2第七条周期衔接月度考核结果占年度总评60%，年度专项考核（国考指标对标、学科建设、人才培养）占40%。月度连续3个月排名本序列末位且得分低于75分的科室，启动专项帮扶：由分管院领导牵头，2周内出具整改方案，3个月为观察期，观察期满仍未改善的，科主任谈话并调整岗位或竞聘上岗。四、第四章指标体系与权重4.1第八条临床科室指标体系（总分100分）维度权重核心指标及目标值数据来源医疗质量与安全35分甲级病历率≥95%（每降1个百分点扣1分）；院内压疮、跌倒所致3级及以上伤害0例（每例扣2分）；Ⅰ、Ⅱ级不良事件0例（发生即一票否决当期）；危急值10分钟内处置闭环率100%（每降1%扣0.5分）病案系统、不良事件上报系统运营效率25分平均住院日较2025年基线下降≥0.5天；床位使用率93%~100%（超100%扣分，防压床）；次均费用增幅≤上年CPI+2个百分点；DRG时间消耗指数≤1.0DRG分组平台、HIS学科与技术20分完成年度新技术新项目计划（按立项数核算，完成率<80%按比例扣分）；三级/四级手术占比提升≥2个百分点医务科台账患者满意与服务10分门诊/住院满意度≥90分（第三方调查）；有效投诉0例（每例扣2分，查实的服务态度类投诉每例扣3分）第三方调查、投诉台账教学与科研10分规培/实习带教完成率100%；年度论文、课题按科室学科规划折算计分科教科台账4.2第九条医技、护理、行政科室指标1.医技科室：由质控科、医务科于每年1月按“及时率+准确率+阳性率+设备效率”框架分别核定6~8项指标，单项权重不低于10%，报绩效委员会审批后执行。2.护理单元：以护理部《护理质量考核标准》月度检查得分（占60%）+病区运营指标（占40%）合并计算。3.行政后勤：采用“职能目标+临床评议+360评价”结构（5:3:2）。临床评议每季度组织1次，由临床科室主任、护士长对职能科室打分，评议表由绩效办统一下发回收，回收率须≥80%，不足时补发一轮。4.3第十条科室二次分配规则（约束性条款）1.科室绩效奖金总额=科室考核得分系数×核算单元产值调整额。严禁按创收收入直接提成计发个人奖金——该做法诱导过度检查、过度用药，违反DRG/DIP支付逻辑，将导致医院医保结算亏损与飞检处罚；应当按工作量点数（RBRVS或院内点数法）+质量系数分配。2.二次分配方案须经科室职工讨论通过并报绩效办备案；科主任分配系数原则上不超过本科室人均的2.5倍，超限须书面说明并经分管院领导批准。3.隐性分配（体外循环、账外发放）一经查实，全额追回并按《事业单位工作人员处分暂行规定》相关条款处理，科主任当年度考核直接定为不合格。五、第五章考核实施流程5.1第十一条PDCA闭环流程1.计划（P）：每年12月，绩效办依据下一年度医院工作要点与国考短板指标，起草各科室年度目标责任书，次年1月15日前由院长与科主任签订。2.执行（D）：按月采集数据、核算得分；科室每月召开1次质量与绩效分析会（可与科务会合并，但须留会议记录）。3.检查（C）：绩效办每月抽查不少于5个科室的原始数据溯源（抽查HIS记录、病历、排班表），抽查不一致率超过5%的，该科室当月考核降一档，并追溯数据报送科室责任。4.改进（A）：得分低于80分的科室须在结果下发7日内提交整改报告，绩效办于次月复查整改项完成情况，未完成的在下次委员会会议通报。5.2第十二条结果申诉1.申诉时限：结果下发后3个工作日内，以书面或OA表单形式提交绩效办。2.处理时限：绩效办2个工作日内核查数据并答复；对答复不服的，可在2个工作日内向绩效管理委员会提请复核，委员会裁定为最终结果。3.数据错误的更正须在裁定后1个工资周期内完成绩效差额补发或追回。六、第六章考核结果运用6.1第十三条结果分档与挂钩得分档次月度绩效兑现其他挂钩≥95分优秀110%评优评先优先；年度优秀者工资晋档优先85~94分良好100%—75~84分合格85%科主任须提交改进说明60~74分基本合格60%约谈科主任；连续2次进入帮扶程序<60分不合格40%科主任年度考核不得评优；连续2次启动岗位调整程序6.2第十四条一票否决情形发生下列任一情形，当事人当月绩效为0，科室当月考核降档，并按规定追究管理责任：1.被认定为医疗事故主要责任；2.隐瞒、谎报、迟报重大医疗安全事件超过24小时；3.收受商业贿赂、开单提成经查实；4.伪造病历、检查检验报告；5.违规收费、骗取医保基金经查实（涉及金额一并追缴）。6.3第十五条与职业发展挂钩年度考核结果作为职称聘任、干部选拔、外出进修名额分配的必要条件：连续2年优秀者优先推荐高一级职称聘任；年度基本合格及以下者，暂停次年外出进修与学术任职推荐资格1年。七、第七章特殊情形处理7.1第十六条客观因素修正1.因政策性因素（药品耗材集采降价、医保政策调整）导致的运营指标异常，由财务科出具影响测算报告，绩效委员会核定后剔除影响部分再计分。2.疫情、突发公卫事件等期间承担指令性任务的科室，按任务强度给予1.1~1.3的绩效系数上浮，具体由委员会一事一议。3.产假、工伤、外出进修（3个月以上）人员，按所在科室人均绩效的90%或相应规定计发，不参与当期排名。7.2第十七条新科室与试运行期新设立科室前6个月为试运行期，考核只排名不兑现降档，指标目标值按同序列科室基线值的90%设定；试运行期满重新核定目标责任书。八、第八章附则1.本制度由绩效管理办公室负责解释，自发布之日起施行，原相关考核规定同时废止。2.本制度每年修订1次，修订须经职工代表大会审议通过。3.附件与本制度具有同等效力；附件与正文冲突时以正文为准。附件一：科室月度考核数据报送责任表报送科室报送内容截止日报送方式医务科病历质量、不良事件、手术分级数据每月5日OA报表+系统护理部护理质量检查得分、护理不良事件每月5日OA报表院感科院感发生率、手卫生依从率每月5日OA报表财务科运营指标、DRG数据、成本数据每月5日系统+签章报表药学部抗菌药物DDDs、基本药物使用率每月5日系统信息科HIS/EMR系统取数支持每月4日数据接口附件二：个人绩效申诉登记表（样表）项目填写内容申诉人张某某（工号：____）所在科室/岗位____申诉考核月份__年__月申诉事项（具体指标、涉及金额）事实与理由（附证据：系统截图、排班表、证明材料编号）提交日期__年月__日绩效办核查结论□维持原结果□更正为____（核查人签字、日期）委员会复核结论（如有）____（主任委员签字、日期）附件三：年度关键指标基线登记表（示例）指标2025年基线值202