完整版2025年广州医保政策考核试题及答案

完整版2025年广州医保政策考核试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1.5分，共45分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.2025年广州市职工基本医疗保险的缴费基数上下限核定标准，通常依据的上一年度职工月平均工资数据由哪部门发布？A.广州市税务局B.广州市医疗保障局C.广州市统计局D.广州市人力资源和社会保障局2.根据广州医保政策，2025年度城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的在校学生个人缴费标准预计为？A.398元B.413元C.549元D.1999元3.职工医保个人账户的资金来源在2025年改革后的主要构成是？A.单位缴纳的全部费用B.个人缴纳的全部费用+单位缴纳的一部分C.个人缴纳的全部费用D.个人缴纳的费用+财政补贴4.广州市职工医保普通门诊统筹（以下简称“普通门诊”）的起付标准，对于在职职工在选定医疗机构就医的，通常为？A.0元B.100元C.200元D.500元5.参保人员在定点医疗机构住院治疗，起付标准以下的医疗费用，由谁承担？A.统筹基金全额支付B.个人账户支付C.个人全额承担D.大病补充医疗保险支付6.2025年广州医保政策中，职工医保住院起付标准按医院等级划分，三级医疗机构的起付标准通常为？A.400元B.600元C.800元D.160元7.参保人办理异地就医备案后，在省外定点医疗机构住院，统筹基金支付比例通常较本市同级别医疗机构降低多少个百分点？A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点8.“穗岁康”商业补充健康保险作为广州医保的重要补充，其参保对象涵盖了？A.仅限广州市户籍人员B.仅限参加广州市职工医保的人员C.广州市社会医疗保险参保人员及其他符合规定人员D.仅限60岁以上老年人9.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费达到规定年限（含视同缴费年限）的，可享受什么待遇？A.不再缴费，终身享受医保待遇B.需继续缴纳至满20年方可停止C.仅享受大病保险待遇D.需一次性补齐所有差额10.医保药品目录中的“甲类药品”和“乙类药品”在报销时的主要区别是？A.甲类药品需自费，乙类药品可报销B.甲类药品全额按比例报销，乙类药品需先由个人自付一定比例C.乙类药品全额按比例报销，甲类药品需先自付D.两者报销比例完全一致，只是价格不同11.2025年广州医保门诊特定病种（以下简称“门特”）政策中，一类门特通常指的是？A.恶性肿瘤放化疗B.高血压、糖尿病等慢性病C.器官移植后抗排异治疗D.血友病12.参保人使用个人账户资金在定点零售药店购买药品，需符合什么规定？A.可购买任何商品B.仅限购买医保目录内药品，且需符合规定条件C.仅限购买处方药D.个人账户资金不得提现，但可购买保健品13.广州市城乡居民医保的大病保险资金来源是？A.居民个人额外缴纳B.从居民医保基金中划拨C.财政专项拨款D.社会捐赠14.对于未按规定参保的城乡居民，其医保待遇享受期有何规定？A.缴费次日生效B.缴费后第三个月生效C.固定等待期3个月D.缴费当月生效15.职工医保参保人中断缴费，从中断缴费的次月起，会？A.暂停享受统筹基金支付待遇B.立即终止医保关系C.仅保留个人账户功能D.不影响任何待遇16.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应遵守的原则是？A.首选昂贵药物B.因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药C.尽量使用自费项目以减少基金支出D.优先安排非医保项目17.2025年广州医保在支付方式改革上，全面推行的核心模式是？A.按项目付费B.按服务单元付费C.以DRG/DIP为主的多元复合式支付方式D.按人头总额包干18.参保人因工伤、交通事故等有第三方责任人的医疗费用，医保基金？A.可以先行支付，再向第三人追偿B.应当由第三人承担，医保不予支付（第三人无力支付除外）C.直接全额报销D.报销50%19.广州市医保经办机构对定点医疗机构的考核指标，不包括下列哪项？A.自费费用占比B.住院率C.医生工资水平D.复诊率20.职工医保个人账户可以用于支付参保人下列哪项费用？A.健身房会员卡B.在定点医疗机构发生的本人负担的医疗费用C.购买商业理财保险D.购买化妆品21.2025年广州关于“互联网+医保”服务的政策，允许在线支付的项目主要是？A.所有网上问诊费用B.常见病、慢性病复诊的诊查费及药品费C.首诊费用D.体检费用22.居民医保参保人在选定的基层医疗机构就医，普通门诊的支付比例一般为？A.50%B.60%C.70%D.80%23.哪种情况不属于医保基金不予支付的范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.急诊抢救发生的医疗费用24.参保人变更定点医疗机构（普通门诊）的时间规定是？A.随时可变更B.每年1月1日-12月31日任意时间C.每年年度最后一个月D.定点后一年内不得变更25.职工大额医疗费用补助资金主要用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，其支付比例通常为？A.50%B.70%C.90%D.100%26.广州医保电子凭证的全渠道激活应用，旨在实现？A.减少医保基金支出B.提高医疗机构收入C.让参保人无需携带实体卡，即可办理医保业务D.取代身份证功能27.对于特困供养人员、低保对象等困难群体，参加城乡居民医保的个人缴费部分通常由？A.个人全额缴纳B.医疗救助资金给予资助C.医院减免D.慈善机构捐赠28.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇包括？A.仅生育医疗费用B.仅生育津贴C.生育医疗费用和生育津贴D.围产期保健费29.医保基金使用监督管理条例规定，欺诈骗保行为最高可处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍30.2025年广州医保政策强调的“分级诊疗”制度，对于未经转诊直接到上级医院就诊的门特费用，其报销比例可能会？A.提高B.降低C.不变D.报销额度增加二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）31.广州市基本医疗保险制度主要包括哪些类型？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.补充医疗保险D.商业健康保险E.护理保险32.下列哪些情形属于应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付？A.醉酒驾驶发生的车祸受伤B.在工作中被机器砸伤（已认定工伤）C.被流浪狗咬伤（无第三方）D.在斗殴中被他人打伤E.走路不慎摔倒骨折33.职工医保参保人个人账户的使用范围，根据国家及广州最新规定，可以用于支付？A.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.参保人本人参加职工大额医疗费用补助D.配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费E.购买健身房的私教课程34.下列关于广州市门诊特定病种（门特）管理的说法，正确的有？A.门特分为一类门特和二类门特B.确诊门特资格需要指定定点医疗机构确诊并审核确认C.门特待遇不设起付标准D.门特报销限额通常按年度计算E.门特费用可与普通门诊费用合并计算限额35.参保人跨省异地就医直接结算，需要具备的条件包括？A.已参加基本医疗保险B.已办理异地就医备案C.持有医保电子凭证或社保卡D.就医的医院是异地联网定点医疗机构E.必须是退休人员36.广州市医疗保障局重点打击的欺诈骗保行为包括？A.定点药店串换药品B.定点医院诱导、协助他人冒名就医C.定点医院虚构医疗服务项目D.参保人将本人的医保凭证交由他人使用E.参保人利用享受医保待遇的机会转卖药品37.影响职工医保住院费用报销比例的因素有？A.医院等级（一、二、三级）B.参保人身份（在职、退休）C.是否连续缴费D.医疗费用总额E.发生医疗费用的年度38.下列哪些药品可能会被调出医保药品目录？A.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的B.临床价值不高、可替代性强C.因严重不良反应被监测预警D.价格过高且谈判失败的E.进口原研药39.2025年广州“穗岁康”商业补充健康保险的特点包括？A.政府指导，商业运作B.参保门槛低，不限年龄，不限既往症C.待遇涵盖住院和门诊特定病种的自费费用D.允许使用医保个人账户支付保费E.保证续保至100岁40.城乡居民医保基金筹集的方式包括？A.个人缴费B.政府财政补助C.集体扶持D.社会捐助E.基金利息收入41.下列关于医保目录内“乙类药品”报销规则描述，正确的有？A.需要先由参保人按一定比例自付B.剩余部分再按医保政策规定比例报销C.所有的乙类药品自付比例都相同D.自付比例通常为5%、10%或15%等E.乙类药品完全由个人承担42.参保人在定点零售药店购药，可以使用医保个人账户支付的情况是？A.凭定点医疗机构外配处方购买处方药B.购买非处方药（OTC）C.购买血糖仪、血压计等医疗器械D.购买中药饮片E.购买高档营养品43.职工医保参保人办理退休手续时，若缴费年限不足，可采取的处理方式有？A.一次性补缴不足年限的费用B.按月继续缴费至规定年限C.转为参加居民医保D.放弃医保待遇E.申请退回已缴费用44.广州医保在支持中医药发展方面有哪些政策倾斜？A.提高中医医疗技术的服务价格B.将更多中成药纳入医保目录C.适当提高中医医院的住院报销比例D.开展中医日间病房医保结算E.降低中医诊疗项目的个人先行自付比例45.下列哪些情况下，参保人需要办理医保关系转移接续？A.从广州某公司跳槽到北京某公司工作B.从广州某国企退休回老家居住C.从广州高校毕业去深圳工作D.单位变更缴费账号E.参保人死亡46.关于“医保电子凭证”，以下说法正确的有？A.是全国统一的医保信息平台签发的身份标识B.可以通过国家医保APP、支付宝、微信等渠道激活C.激活后可用于就医购药、医保查询、异地备案等D.必须配合实体社保卡同时使用E.具有安全可靠、方便快捷的特点47.参保人享受生育保险待遇，需满足的条件通常包括？A.生育时职工医保处于正常缴费状态B.累计缴纳职工医保（含生育保险）满一定期限（如10个月或1年）C.符合国家计划生育政策D.必须是剖腹产E.必须在产前检查医院生产48.医保支付方式改革中的DRG（按疾病诊断相关分组）付费，其主要目的在于？A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗服务行为C.提高医疗服务效率D.减轻患者就医负担E.增加医院随意收费的自由度49.下列属于广州市定点医疗机构应履行的义务有？A.核验参保人身份凭证B.如实出具医疗费用单据和相关资料C.执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施标准D.宣传医保政策E.拒绝为参保人提供非必要的医保结算服务50.2025年广州医保政策中，关于“家庭共济”账户的使用，正确的有？A.家庭共济是指个人账户资金供家庭成员使用B.家庭成员仅限于配偶、父母、子女C.授权人可随时取消共济授权D.共济账户资金可以提取现金E.家庭成员使用共济资金需先在医保系统绑定亲情账户三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。判断下列各题的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）51.只要参加了广州市城乡居民医保，在任何医院住院都可以享受同等的报销比例。（）52.职工医保个人账户余额可以继承。（）53.参保人如果在非定点医疗机构就医，医保基金一律不予支付。（）54.定点医疗机构不得要求参保人住院到门诊检查、配药。（）55.广州市职工医保参保人，在三级医院住院的起付标准要低于在一级医院的起付标准。（）56.异地长期居住人员备案后，回参保地（广州）就医，医保结算会受到影响，无法直接结算。（）57.2025年，所有在广州生活的人员都必须强制参加广州医保，无豁免情况。（）58.“穗岁康”是由政府主导的普惠型商业补充医疗保险，虽然可以报销部分自费药，但不属于基本医保。（）59.参保人因突发急症在非定点医院抢救，发生的合规医疗费用可以申请医保报销。（）60.医保基金的“以收定支、收支平衡、略有结余”原则意味着医保基金结余越多越好。（）61.医疗救助对象在定点医疗机构就医，可享受基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。（）62.用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，税务机关应当责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。（）63.参保人不得利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（）64.门诊特定病种（门特）的认定资格一旦获得，终身有效，无需复核。（）65.医保定点零售药店不得串换药品，即不得将医保目录外的药品换成目录内药品进行医保结算。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。请在每小题的空格中填上正确答案。）66.广州市基本医疗保险实行市级统筹，基金实现________，确保基金安全可持续。67.职工医保统筹基金的年度最高支付限额（即封顶线）通常为上年度广州市职工年平均工资的________倍。68.参保人使用医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保费，需通过医保经办机构或官方渠道办理________绑定。69.DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，主要依据疾病的诊断、________、治疗方式等因素将病例分组。70.为确保医保药品目录的统一性，国家医保局定期对医保药品目录进行调整，原则上________年调整一次。71.参保人在定点医疗机构住院治疗，办理入院登记时，应按规定交付________。72.广州市城乡居民医保的参保对象主要包括具有本市户籍且未参加职工医保的城乡居民、在本市就读的全日制在校学生以及________人员。73.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，通常预留________作为质量保证金，年终根据考核结果进行拨付。74.医保基金监管要建立健全行政执法与________相衔接的机制，严厉打击欺诈骗保行为。75.2025年广州医保持续推进“互联网+医疗服务”，支持将符合条件的________纳入医保支付范围。五、简答题（本大题共4小题，每小题10分，共40分。）76.简述广州市职工基本医疗保险个人账户改革的主要内容及其对参保人的影响。77.什么是“起付标准”和“封顶线”？它们在医疗保险基金支付中分别起到什么作用？78.简述参保人跨省异地就医直接结算的办理流程（从备案到结算）。79.列举至少五种属于欺诈骗取医疗保障基金的行为，并说明其法律后果。六、案例分析题（本大题共3小题，每小题30分，共90分。）80.案例一：住院费用计算广州市职工医保参保人张先生（在职，35岁），2025年因肺炎在广州市某三级甲等医院住院治疗。住院总费用为30,000元。其中，医保目录内甲类药品费用10,000元，乙类药品费用5,000元（自付比例为10%），诊疗项目费用12,000元（全部为甲类），医疗服务设施费用1,000元（甲类）。另外，有自费项目（如部分高端耗材）2,000元。已知：2025年广州市职工医保在三甲医院的住院起付标准为1,600元，统筹基金支付比例为80%（在职），年度内张先生此前未使用过统筹基金。请计算：(1)张先生本次住院的“政策范围内医疗费用”（即纳入报销范围的费用总额）是多少？(2)统筹基金应当支付的金额是多少？(3)张先生个人需要支付的总金额是多少（含起付线、自付部分及自费部分）？81.案例二：门诊特定病种与个人账户使用李女士是广州市退休职工，患有高血压（属于门诊特定病种一类），长期需要服用降压药。2025年1月，她去选定的某社区卫生服务中心就医。当月门特药品费用为500元，普通门诊挂号及检查费用为200元。已知：广州市一类门特的年度限额为：高血压病6000元/年（此为基层支付限额，假设李女士在基层）。退休人员在基层医疗机构就医的门特支付比例为85%（假设无起付线）。普通门诊年度限额为：退休人员每人每年3000元，起付线为0元，在基层支付比例为65%。李女士医保个人账户余额充足。请分析：(1)李女士当月的门特费用能否由统筹基金支付？金额是多少？(2)李女士当月的普通门诊费用能否由统筹基金支付？金额是多少？(3)假设李女士需要为在外地上大学的儿子缴纳2026年度居民医保费498元，她能否使用自己的医保个人账户余额支付？需满足什么条件？82.案例三：异地就医与备案管理王大爷是广州市居民医保参保人（老年居民），2025年3月随子女定居北京并办理了居住证。他在广州时未办理异地就医备案。2025年5月，王大爷在北京某三甲医院突发心脏病住院，花费80,000元。已知：广州居民医保在本地三级医院住院起付标准为2,000元，支付比例为60%（假设），年度封顶线为40万元。未按规定办理备案手续的临时异地就医人员，在省外定点医疗机构住院，起付标准提高20%，报销比例降低20个百分点。请回答：(1)王大爷未提前备案，他的医保待遇会受到怎样的影响？(2)计算王大爷本次住院（假设政策范围内费用同总费用）医保统筹基金预计可报销的金额。（需写出计算过程）(3)如果王大爷在出院前补办了备案手续（假设补办后视同已备案，按正常备案待遇结算），预计可报销金额是多少？对比说明及时备案的重要性。答案及解析一、单项选择题1.C。解析：医保缴费基数上下限通常依据市统计局发布的上年度职工月平均工资计算。2.B。解析：参考近年广州市城乡居民医保个人缴费标准调整趋势，2025年在校学生标准预计维持在400-500元左右，2024年为413元（注：此为模拟预测值，实际以官方发布为准，选项B为近年实际数据，符合出题规律）。3.C。解析：根据《广州市职工基本医疗保险个人账户管理办法》，改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。4.A。解析：广州职工医保门诊统筹在选定医疗机构（如基层）起付线通常较低或为零。根据2025年政策导向，为了鼓励基层就医，基层医疗机构普通门诊起付标准通常为0元。5.C。解析：起付标准又称“门槛费”，是指统筹基金支付前，按规定必须由个人承担的费用额度。6.D。解析：根据广州现行及调整政策，职工医保三级医院住院起付线通常为1600元左右（变动随上年度平均工资调整）。7.B。解析：跨省异地就医，备案人员在省外定点医疗机构住院，统筹基金支付比例较本市同级别医疗机构通常降低10个百分点。8.C。解析：“穗岁康”是广州医保的补充，面向广州医保参保人员及广州其他符合规定人员，不限制户籍、年龄、职业及既往病史。9.A。解析：职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费达到本市规定年限（男满15年，女满10年等，具体年限以政策为准）的，不再缴纳基本医疗保险费，享受相应的医保待遇。10.B。解析：甲类药品全额纳入报销范围，按比例报销；乙类药品需先由个人自付一定比例（如5%-15%），剩余部分再纳入报销范围。11.B。解析：一类门特通常指不需要特殊审批、病情相对稳定的慢性病，如高血压、糖尿病。二类门特通常指重症，如恶性肿瘤、血友病等。12.B。解析：个人账户在定点药店仅限购买医保目录内药品及符合规定的医疗器械、耗材等，不得用于购买其他非医疗用品。13.B。解析：大病保险资金从居民医保基金中划拨，不需要居民额外单独缴费。14.B。解析：逾期未缴费或未按规定参保的居民，通常设有等待期（如缴费后第3个月起生效）。15.A。解析：中断缴费次月起，暂停统筹基金支付待遇，但个人账户余额可使用。16.B。解析：定点医疗机构必须遵循“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则。17.C。解析：广州及全国范围内正大力推行DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）为主的支付方式改革。18.B。解析：应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。但若第三人不支付或无法确定第三人，医保基金可先行支付，再追偿。19.C。解析：医生工资水平属于医疗机构内部管理，不是医保经办机构对医保管理的考核指标。20.B。解析：个人账户资金主要用于支付参保人在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用。21.B。解析：“互联网+医保”主要针对常见病、慢性病复诊。22.D。解析：为了引导分级诊疗，居民医保在基层医疗机构就医的报销比例通常较高，一般为80%左右。23.D。解析：急诊抢救属于医保支付范围。24.B。解析：广州普通门诊选点通常每年可以变更一次，或在年度内任意时间变更次年生效，具体以最新经办指南为准，一般支持年度内调整。25.C。解析：职工大额医疗费用补助支付比例通常较高，约为90%。26.C。解析：医保电子凭证的推广目的是实现“无卡化”结算，方便群众。27.B。解析：困难群体参加居民医保的个人缴费部分，由政府医疗救助资金给予资助。28.C。解析：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。29.D。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，欺诈骗保行为最高可处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。30.B。解析：分级诊疗制度下，未经转诊直接到上级医院，报销比例通常会降低。二、多项选择题31.AB。解析：广州市基本医疗保险主要分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类。CD属于补充或商业保险，非基本制度。32.ABD。解析：C项无第三方责任人，D项有斗殴他人（第三方），E项自身意外，无第三方。故A（醉酒不保）、B（工伤不保）、D（第三人承担）符合题意。33.ABCD。解析：个人账户资金可家庭共济，用于支付配偶、父母、子女的医疗费用及缴纳居民医保费，但不能用于健身（E）。34.ABD。解析：部分门特设有起付线（如部分二类门特），E项门特有独立限额，不与普通门诊合并。35.ABCD。解析：异地就医直接结算需参保、备案、持卡/凭证、定点联网。E项在职职工也可以备案。36.ABCDE。解析：选项均为典型欺诈骗保或违规行为。37.ABE。解析：报销比例主要看医院等级、参保身份（在职/退休）及政策年度。38.ABCD。解析：被撤销批准文号、临床价值低、严重不良反应、价格谈判失败都可能被调出。39.ABCDE。解析：“穗岁康”具有政府指导、门槛低、覆盖自费、个账支付、可长期续保等特点。40.ABE。解析：居民医保主要由个人缴费和政府补助构成，基金利息也是收入来源。C、D通常不是主要筹资渠道。41.ABD。解析：乙类药品先自付一定比例（C错，比例不一），再纳入统筹（E错）。42.ABCD。解析：凭处方购药、OTC、医疗器械、中药饮片均可使用个账支付，保健品（E）不可。43.AB。解析：年限不足可选择一次性补缴或继续缴费至规定年限。44.ABCDE。解析：广州医保对中医药有价格、目录、报销比例、结算方式等多方面的支持政策。45.AC。解析：跨统筹区流动就业需转移接续。退休回老家只需办理异地就医备案，无需转移基金（B错）。D只需单位办理变更。E办理终止参保。46.ABCE。解析：电子凭证可独立使用，无需实体卡（D错）。47.ABC。解析：需缴费状态正常、累计缴费满期、符合计划生育政策。生产方式（D）和地点（E）不影响资格。47.ABCD。解析：DRG目的是控费、规范行为、提效、减负。49.ABCD。解析：E项拒绝提供非必要结算不构成义务，应为提供必要的结算服务。50.ABCE。解析：家庭共济需绑定亲情账户（E），范围限直系亲属（B），授权可取消（C），不能提现（D）。三、判断题51.×。解析：医院等级越高，起付线越高，报销比例越低。52.√。解析：个人账户余额属于个人私有财产，可依法继承。53.×。解析：急危重症抢救在非定点医院可按规定报销。54.√。解析：属于违规行为，不得诱导住院或外购。55.×。解析：三级医院起付标准高于一级医院。56.×。解析：备案后回参保地就医，结算不受影响，仍按本地政策执行。57.×。解析：并非所有人强制，但学生、居民等群体原则上应参保，特殊人群有资助，不存在“无豁免”的绝对强制。58.√。解析：“穗岁康”是商业保险，基本医保的补充。59.√。解析：急诊抢救例外。60.×。解析：略有结余即可，过多结余意味着保障不足或待遇偏低。61.√。解析：医疗救助实行“一站式”结算。62.√。解析：符合《社会保险法》规定。63.√。解析：属于骗保行为。64.×。解析：部分门特需要进行定期复核或资格续签。65.√。解析：串换药品是违规行为。四、填空题66.统收统支（或收支两条线管理）。67.6（职工医保统筹基金封顶线通常为6倍左右社平工资）。68.家庭共济（或亲情账户）。69.年龄（或合并症/并发症）。70.1（国家医保局原则上每年调整一次）。71.押金（或预交金）。72.在本市居住的非本市户籍**（持居住证）。73.10%左右（具体比例按协议约定，通常为5%-10%）。74.刑事司法。75.复诊费用（或常见病、慢性病“互联网+”复诊服务费用）。五、简答题76.答：主要内容：(1)调整计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。(2)规范使用范围：改革前，个人账户主要用于门诊或购药；改革后，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，并探索用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（即家庭共济）。对参保人的影响：(1)短期看，个人账户计入金额减少，但门诊统筹待遇显著提升，报销限额提高，报销比例提升。(2)增强了互助共济功能，小病、常见病门诊报销更多，实际医疗保障水平提高。(3)实现了个人账户的家庭共济，提高了资金使用效率。77.答：(1)起付标准（起付线）：是指医保基金支付前，参保人按规定需要自行负担的费用额度。作用：门槛费，主要用于避免小额医疗费用频繁占用统筹基金，防止“门诊挤住院”，将基金集中用于支付大额医疗费用，体现“保大病”的原则。(2)封顶线（最高支付限额）：是指医保基金年度内能支付的最高费用限额。作用：天花板，主要用于保障医保基金的安全运行，防止因极少数发生高额医疗费用的参保人导致基金出险，体现“以收定支、收支平衡”的原则。超过封顶线的费用通常通过大病保险、医疗救助或补充医疗保险解决。78.答：(1)备案：参保人通过“国家医保服务平台”APP、粤省事、广州医保微信公众号或线下医保经办机构，办理跨省异地就医备案手续，选择就医地。(2)持卡/凭证：参保人持有实体社保卡或激活医保电子凭证。(3)选点就医：在就医地选择已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构。(4)入院登记：办理入院时，出示医保凭证，并主动告知医院已进行异地备案，医院进行系统登记。(5)出院结算：出院时，参保人只需支付个人自付部分（含个人自负及自费部分），医保报销部分由医保经办机构与医院直接结算（即直接刷卡结算）。79.答：欺诈骗保行为包括：(1)定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。(2)定点医药机构伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。(3)定点医药机构虚构医药服务项目。(4)参保人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。(5)参保人重复享受医疗保障待遇。(6)参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。(7)医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出。法律后果：由医疗保障行政部门责令退回骗