2025糖尿病足溃疡创面治疗专家共识要点(全文)

2025糖尿病足溃疡创面治疗专家共识要点(全文)本共识由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组联合全国创面修复科、血管外科、骨科、感染性疾病科、中医科、临床护理学、临床营养学领域共62位专家，基于2019年版糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer,DFU）创面治疗专家共识发布后5年间的国内外高质量循证医学证据，结合我国DFU诊疗的临床实践，采用推荐意见分级的评估、制定及评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）系统对证据质量进行分级（高证据等级A、中等证据等级B、低证据等级C、极低证据等级D），结合临床获益与风险形成强推荐（1）、弱推荐（2）意见，旨在进一步规范DFU创面的全流程诊疗，降低截肢率、提高愈合率、减少复发。2024年中华医学会糖尿病学分会发布的全国糖尿病慢性并发症调查数据显示，我国18岁及以上成人糖尿病患病率达12.8%，患者总人数约1.4亿，其中DFU的年发病率为8.1%，因DFU导致的截肢（含足趾水平小截肢）占所有非创伤性截肢的56.5%，DFU患者年全因死亡率为14.4%，疾病负担沉重，规范的创面诊疗是改善患者预后的核心环节。DFU创面治疗的前提是完成系统化、同质化的全维度评估，覆盖全身影响因素与创面局部特征，避免仅关注创面局部而忽视全身风险的诊疗误区。全身评估需在患者入院24小时内完成，核心维度包括：一是代谢状态评估，血糖管控需遵循个体化原则，对于创面处于急性感染期、合并严重下肢缺血的患者，推荐餐前血糖控制在4.4-7.8mmol/L、随机血糖<10.0mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）<7.5%，严格避免高血糖危象与严重低血糖事件；对于年龄>75岁、合并严重心脑血管并发症、预期寿命<5年、反复发生低血糖的患者，可适当放宽控制目标至HbA1c<8.5%，2023年全国多中心随机对照试验（RCT）研究证实，过于严格的血糖控制（HbA1c<6.5%）可使DFU患者全因死亡率升高22%，无明确长期创面愈合获益，证据等级1A。除血糖外，需常规监测血脂、血压、肾功能、电解质水平，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下（极高危患者<1.4mmol/L），血压控制在130/80mmHg以下，减少动脉粥样硬化进展风险。二是下肢血供评估，所有患者需完成足背动脉、胫后动脉触诊，常规检测踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）、经皮氧分压（TcPO2）：ABI0.9-1.3为正常范围，0.5-0.89提示存在轻中度下肢缺血，<0.5提示严重缺血；对于合并下肢动脉中层钙化的患者（常见于终末期肾病、长病程糖尿病患者），ABI可出现假性升高（>1.3），此时需以TBI结果作为判断依据，TBI<0.4提示重度下肢缺血；TcPO2可直接反映创面局部的灌注水平，TcPO2<20mmHg提示创面无自愈可能，需尽快完成血管重建，TcPO2>40mmHg是创面顺利愈合的必要灌注阈值。对于存在缺血征象的患者，需在48小时内完成下肢动脉CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）检查，明确血管狭窄/闭塞的部位、范围、程度，为后续血管开通方案制定提供依据。三是感染状态评估，采用2024年更新的美国感染病学会（IDSA）DFU感染分级标准判断感染严重程度：轻度感染为创周红肿范围<2cm，感染局限于皮肤及皮下组织，无全身炎症反应；中度感染为创周红肿范围>2cm，感染累及筋膜、肌腱或深部组织，伴局部淋巴结肿大，无全身脓毒症表现；重度感染为合并全身脓毒症表现（发热、寒战、意识改变、代谢性酸中毒、低血压等），或伴快速进展的组织坏死、气性坏疽。实验室检查需常规检测C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT），所有创面均需在规范清创后取深部组织行细菌培养+药物敏感性检测，避免仅取创面表面拭子送检导致的结果偏差——数据显示，清创前浅表拭子培养的致病菌准确率仅为38%，而清创后深部组织培养的准确率可达91%。对于创面深度累及骨面、探针探骨试验（PTB）阳性、ESR>70mm/h、CRP>14mg/L的患者，高度怀疑合并糖尿病足骨髓炎，需完善足部磁共振（MRI）检查明确骨感染范围，不推荐常规采用正电子发射计算机断层显像（PET-CT）排查骨髓炎，其检查成本高、特异性不足，证据等级2B。四是营养状态评估，常规检测血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、血红蛋白水平，血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<150mg/L、淋巴细胞计数<1.5×10^9/L、血红蛋白<90g/L提示存在明确营养风险，是创面延迟愈合的独立预测因子，数据显示，BMI<18.5kg/m²的DFU患者，创面平均愈合时间较营养状态正常患者延长2.7倍，证据等级1A。五是神经病变评估，除常规采用10g尼龙丝检测压力觉、128Hz音叉检测振动觉、温度觉检测、针刺痛觉检测评估大神经纤维功能外，推荐有条件的机构开展角膜共聚焦显微镜（CCM）检测小神经纤维功能，该方法较传统神经功能检查可提前6-12个月发现早期神经损伤，适用于DFU高危人群的早期筛查，证据等级2A。创面局部评估需在首次清创前、每次换药时动态开展，核心内容包括：一是创面分级与范围测量，推荐联合采用Wagner分级与Texas大学分级系统，Wagner分级侧重创面深度，Texas大学分级同时整合缺血、感染两个维度的风险因素，可更精准判断预后。创面面积、深度、潜行范围、窦道走行的测量，优先采用三维创面成像系统，其测量误差可控制在4%以内，远低于传统直尺测量22%的误差水平，有条件的机构可常规开展，证据等级2B；不具备三维成像条件的机构，需采用统一的测量标尺记录创面的长径、宽径、深度，用无菌探针探查潜行与窦道的方向、深度，避免遗漏深部感染灶。二是创面组织形态与渗液评估，按照创面床准备的TIME原则评估组织坏死（T）、感染/炎症（I）、湿度平衡（M）、创缘上皮化状态（E），其中渗液评估需记录24小时渗液量（少量<5ml、中量5-10ml、大量>10ml）、颜色（清亮、淡血性、脓性、腐臭性）、性状（稀薄、粘稠、胶冻样），为敷料选择提供依据。三是创面生物负荷与生物膜评估，本版共识首次将成熟生物膜评估作为局部评估的核心内容，数据显示60%以上的慢性不愈DFU创面存在成熟细菌生物膜，生物膜内细菌对抗菌药物的耐药性是浮游状态细菌的1000倍，是创面长期不愈的核心机制之一。当创面出现以下征象时需高度怀疑成熟生物膜存在：经4周规范治疗创面无明显缩小趋势、创面渗液反复增多、肉芽组织脆弱易出血、创周皮肤暗红延迟上皮化、创面反复出现低水平炎症反应，证据等级1A。清创是DFU创面床准备的核心环节，需根据创面的血供状态、感染程度、坏死组织界限选择合适的清创时机与方法，避免过度清创或清创不彻底。在清创时机选择上，对于不合并严重肢体缺血（TBI≥0.4、TcPO2≥20mmHg）的感染性创面，推荐在确诊后12小时内完成首次清创，2023年全国多中心队列研究数据显示，感染性DFU在12小时内完成规范清创可使患者截肢风险降低41%，证据等级1A；对于合并严重肢体缺血的创面，需先评估血管重建的可行性与时间窗，若预期24小时内可完成下肢血流开通，可先行微创减张清创，去除表面明显的坏死腐皮与脓性分泌物、切开筋膜腔减压，避免大面积清除尚未完全坏死的组织导致坏死范围扩大，待血流恢复后24-48小时再行彻底清创，证据等级1B。清创方法的选择需遵循个体化原则：一是外科锐性清创，为坏死组织界限清楚、存在大量坏死筋膜、肌腱暴露、深部脓肿形成的首选清创方法，清创范围需达到正常组织出现“辣椒征”（均匀点状渗血），对于存在坏死肌腱的创面，需沿肌腱走行切开探查，彻底清除潜行窦道内的坏死肌腱与感染组织，但需注意保留尚有血供的健康肌腱组织，避免盲目切除导致足部运动功能不可逆损伤，证据等级1A。二是机械清创，包括低压脉冲冲洗、湿-干敷料置换等，适用于坏死组织疏松、创面分泌物较多的创面，其中脉冲冲洗的压力推荐控制在8-12psi，压力过高会损伤正常肉芽组织、导致细菌入血，压力过低则无法有效清除创面表面的细菌与坏死组织，证据等级2A。三是自溶性清创，采用水凝胶、水胶体敷料，利用创面自身渗液中的蛋白溶解酶软化溶解坏死组织，适用于坏死组织菲薄、缺血风险高、无法耐受锐性清创的高龄患者，该方法清创周期较长，不适用于存在严重感染、深部脓肿的创面，证据等级2B。四是生物清创，采用医用无菌丝光绿蝇幼虫进行清创，适用于存在广泛成熟生物膜、常规清创效果差、合并多重耐药菌感染的慢性不愈创面，蛆虫可选择性吞噬坏死组织而不损伤健康肉芽，其分泌的抗菌肽可有效破坏生物膜结构、杀灭包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药铜绿假单胞菌在内的致病菌，2024年多中心RCT研究显示，蛆虫清创对生物膜阳性DFU的4周肉芽覆盖率较传统锐性清创高37%，证据等级1B。五是能量平台辅助清创，包括低频超声清创、水刀清创，其中25kHz低频超声清创可通过空化效应精准清除创面表面的生物膜与薄层坏死组织，对正常肉芽组织损伤小，适用于渗液较多、肉芽老化的慢性创面；水刀清创通过高压精准水流切割坏死组织，适用于深部窦道、潜行间隙的清创，可减少对健康组织的副损伤，证据等级2A。每次清创完成后需重新评估创面血供、感染控制情况，动态调整后续治疗方案。DFU感染的防控需遵循“分级处理、精准用药、局部与全身结合”的原则，避免抗菌药物的滥用。在全身抗菌药物使用上，需严格把握用药指征：对于无明确临床感染征象（无创周红肿热痛、无脓性分泌物、炎症指标正常）的创面，即使创面培养出细菌也仅为定植状态，不推荐常规全身使用抗菌药物，证据等级1A。对于轻度感染患者，可口服窄谱抗菌药物覆盖常见革兰阳性球菌，疗程7-10天；中度感染患者，可初始静脉使用抗菌药物覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，待药敏结果回报后降阶梯为窄谱抗菌药物，疗程10-14天；重度感染合并脓毒症患者，需初始经验性广覆盖MRSA、铜绿假单胞菌、厌氧菌，在感染控制、创面清创彻底后及时降阶梯，避免长期使用广谱抗菌药物诱导耐药，合并骨髓炎的患者抗菌药物疗程需达到4-6周，若感染骨组织已被彻底清除，疗程可缩短至2周，证据等级1A。根据2022-2024年全国DFU病原学监测网络的数据，我国DFU创面致病菌中，革兰阳性菌占48.2%，其中金黄色葡萄球菌占23.7%（MRSA占金葡菌分离株的35.1%）、粪肠球菌占10.4%；革兰阴性菌占46.7%，其中铜绿假单胞菌占12.8%、肺炎克雷伯菌占11.3%（碳青霉烯耐药株占9.7%）、大肠埃希菌占8.9%；厌氧菌占5.1%，可作为初始经验性选药的病原学参考。局部抗菌制剂的使用需严格掌握适应症与疗程：对于存在局部感染、生物膜阳性的创面，可短期使用含银敷料、聚六亚甲基胍（PHMB）敷料、卡地姆碘敷料等局部抗菌制剂，连续使用时长不超过2周，避免长期使用抑制肉芽组织生长、诱导细菌耐药；不推荐将全身用抗生素粉剂、软膏局部应用于创面，该方法无法达到有效杀菌浓度，且极易诱导细菌耐药，证据等级1A。针对成熟生物膜的干预，推荐采用“物理破坏-靶向杀菌-预防定植”的三步方案：首先通过锐性清创、超声清创、生物清创物理破坏生物膜的胞外多糖基质结构；其次使用局部抗菌制剂穿透残留生物膜，杀灭膜内持留菌；最后通过功能性敷料维持创面湿性平衡，减少细菌再次定植形成生物膜的风险。对于反复出现生物膜的难治性创面，可在清创后局部应用乳酸制剂调节创面pH值，破坏生物膜的生存微环境、提升抗菌药物敏感性，证据等级2B。针对骨髓炎的处理，需彻底清除感染死骨直至骨面出现新鲜渗血，对于小范围骨缺损，可采用载抗生素硫酸钙颗粒填充缺损，局部持续释放高浓度抗菌药物，减少长期全身用药的不良反应；对于大范围骨缺损合并骨结构不稳定的患者，需待感染完全控制后再行骨重建手术，证据等级1B。下肢缺血是导致DFU不愈、高位截肢的核心危险因素，需建立“评估-开通-维护”的全流程缺血管理路径。对于存在明确重度缺血（TcPO2<20mmHg、TBI<0.4、静息痛、足趾/前足缺血性坏死）的患者，只要无绝对手术禁忌，均推荐尽早行血管重建，2023年meta分析数据显示，合并严重缺血的DFU患者，在创面治疗窗口期内完成血流重建可使1年高位截肢率从48%降至12%，证据等级1A。血管开通方式的选择需根据血管病变部位决定：对于髂动脉、股总动脉等大血管节段性狭窄/闭塞，首选血管腔内治疗（球囊扩张、支架植入）；对于长段股腘动脉闭塞、腔内治疗失败的患者，可行动脉旁路移植手术，优先选择自体大隐静脉作为移植血管，其长期通畅率高于人工血管；对于膝下小动脉病变，推荐采用药物涂层球囊（DCB）扩张，2024年全国多中心RCT研究显示，DCB治疗膝下动脉病变的1年血管通畅率为68%，显著高于普通球囊的42%，患者创面平均愈合时间缩短21天，证据等级1A。对于血管条件极差、无法接受腔内治疗或旁路手术的终末缺血患者，可采用脊髓电刺激（SCS）、自体骨髓单个核细胞移植治疗：SCS可通过调节交感神经张力扩张下肢微血管，可使患者足端TcPO2平均提升15-20mmHg，约30%的难治性缺血性创面可达到完全愈合；自体骨髓单个核细胞小腿肌间隙注射可促进侧支循环生成，改善足端微循环灌注，证据等级2B。血管开通后需坚持长期二级预防用药：口服阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d双联抗血小板至少6个月，长期服用他汀类药物稳定斑块，合并心房颤动的患者需在评估出血风险后启动抗凝治疗，定期随访下肢血管通畅情况，避免血管再狭窄导致创面复发。DFU创面修复需遵循个体化湿性愈合原则，即根据创面不同修复阶段的病理特征选择合适的敷料，维持创面适宜的温湿度环境，研究证实，创面床维持30%-50%含水量、32-34℃温度时，肉芽组织生长速度最快，上皮化速率较干燥创面快2-3倍，但需避免创面过度湿润导致创周皮肤浸渍、愈合延迟，证据等级1A。敷料选择需匹配创面分期：在黑期/黄期（创面以黑色焦痂、黄色腐肉附着为主，感染明显、渗液量大），核心目标为清除坏死组织、控制感染、管理渗液，清创后可选用高渗盐敷料、藻酸盐敷料、含银敷料，其中高渗盐敷料可通过高渗透压梯度促进渗液吸收、软化溶解坏死组织，藻酸盐敷料可吸收相当于自身重量20倍的渗液，适合大量渗液的创面，含银敷料可发挥局部抗菌作用，每次换药时评估坏死组织清除情况，待坏死组织完全清除、感染控制后调整敷料类型。在红期（创面以新鲜肉芽组织生长为主，创面红润呈颗粒状，渗液中等量），核心目标为保护肉芽组织、维持适宜湿度、促进肉芽生长，可选用泡沫敷料、水胶体敷料，其中泡沫敷料渗液管理能力强，可缓冲外界压力对肉芽组织的损伤；对于肉芽组织生长缓慢的患者，可局部应用重组人血小板衍生生长因子（rhPDGF）、重组人表皮生长因子（rhEGF）凝胶，2024年RCT研究显示，红期创面规范应用rhPDGF可使肉芽组织生长速度提升42%，显著缩短愈合时间，证据等级1A；对于肉芽老化、生长停滞的慢性创面，可采用富血小板血浆（PRP）局部覆盖或点状注射，PRP中含高浓度的内源性生长因子、抗炎因子、纤维蛋白支架，可有效激活创面修复细胞的增殖活性，多中心研究数据显示，PRP治疗慢性DFU的12周愈合率为67%，显著高于常规换药的39%，证据等级1B。在粉期/上皮化期（肉芽组织基本填平创面，上皮细胞从创缘向中心爬行），核心目标为保护新生上皮组织、减少摩擦损伤、避免创面干燥，可选用薄型水胶体敷料、硅酮类敷料，换药时动作轻柔，避免敷料粘连损伤新生上皮，禁止使用75%酒精、高浓度碘伏等刺激性消毒剂直接接触新生上皮组织，证据等级1A。对于合并深部窦道、潜行的创面，需选用亲水纤维填充条、藻酸盐填充条疏松填充窦道（填充量约为窦道容积的80%），便于引流渗液、避免死腔形成，禁止使用普通干纱布条作为窦道填充材料，其纤维易残留于窦道内形成异物，导致创面迁延不愈，证据等级2B。对于创周皮肤因渗液刺激出现浸渍、湿疹样改变的患者，需在创周皮肤涂抹皮肤保护膜、氧化锌软膏，隔离渗液刺激，促进创周皮肤修复。异常足底压力是导致负重区DFU发生、延迟愈合、复发的核心危险因素，所有位于足底负重区的DFU创面，无论是否存在足部畸形，均需接受规范的减压治疗，2023年meta分析数据显示，规范的减压治疗可使足底DFU的愈合率提升50%，愈合后复发率降低60%，证据等级1A。减压方案需根据创面部位选择：对于前足底（跖骨头区域、足趾端）的创面，首选全接触石膏（TCC）固定，TCC可将足底压力均匀分散至小腿与足背区域，使前足负重区压力降低70%-90%，是前足底创面减压的金标准，固定时需注意在骨突部位加用软垫避免压伤，每1-2周更换一次观察创面情况；对于无法耐受TCC固定的患者（如合并严重下肢缺血、皮肤极度脆弱、需要频繁观察创面的感染性创面），可选用可拆卸式步行靴、预成型减压鞋，但需对患者加强依从性教育，数据显示可拆卸减压装置的患者实际日均佩戴时间仅为TCC的50%，创面愈合率显著低于TCC。对于中足（足弓、夏科关节区域）的创面，合并急性夏科神经关节病的患者需采用TCC严格制动至少3个月，待局部炎症消退（皮温较对侧同部位差值<2℃）、骨结构稳定后，定制个性化矫形鞋垫与减压鞋，分散骨突部位压力；对于存在明显骨性凸起、反复导致创面破溃的患者，可在创面完全愈合、感染控制后行骨性凸起切除、足弓矫形手术，从根源上解除压力异常因素。对于后足（足跟、踝关节周围）的创面，需采用足跟减压垫、跟骨悬空支具避免足跟直接受压，卧床时保持踝关节90°中立位，避免长期跖屈导致跟腱挛缩。减压治疗需贯穿创面治疗全周期，即使创面完全愈合后，也需长期穿戴定制的减压鞋与矫形鞋垫，数据显示，创面愈合后未坚持穿戴减压鞋具的患者，1年溃疡复发率高达60%，而长期规范穿戴减压鞋具的患者1年复发率可降至15%，证据等级1A。对于经规范基础治疗8-12周仍未愈合的难治性DFU创面，可在充分评估适应症的前提下选择适宜的辅助治疗技术：一是组织工程皮肤替代物，适用于无明显感染、无严重缺血、创面面积>2cm²的全层皮肤缺损创面，采用双层异体真皮支架联合自体表皮移植覆盖创面，2024年RCT研究显示，该方法治疗难治性DFU的16周愈合率为76%，显著高于常规换药的41%，证据等级1B。二是氧疗，包括局部氧疗与高压氧治疗，局部氧疗通过密闭创面罩向创面局部输送纯氧，维持创面局部氧分压>90mmHg，适用于TcPO2在20-40mmHg的轻中度缺血创面，每日治疗90-120分钟，连续治疗4周可有效促进肉芽组织生长；高压氧治疗采用2.0-2.5个绝对大气压的高压氧舱治疗，每次90分钟，每周5次，总疗程20-30次，适用于合并重度缺血、骨髓炎、经2周规范治疗无进展的难治性创面，2023年meta分析显示，规范高压氧治疗可使难治性DFU的1年截肢率降低32%，但需严格排除禁忌证（未处理的气胸、严重慢性阻塞性肺疾病伴二氧化碳潴留、活动性上呼吸道感染等），证据等级1B。三是物理因子治疗，包括低能量激光治疗（LLLT）、体外冲击波治疗（ESWT），LLLT采用630-830nm波长的低能量激光照射创面，可减轻局部炎症反应、促进成纤维细胞增殖，每周治疗3次，连续4周；ESWT采用0.1-0.2mJ/mm²能量密度的冲击波作用于创面及创周组织，可促进局部血管新生、激活内源性生长因子释放，每周治疗1次，连续治疗6次，可有效提升肉芽生长速度，证据等级2B。四是中医药外治，对于感染控制良好、肉芽生长缓慢的慢性创面，可采用复方黄柏液、康复新液等中药制剂湿敷，发挥祛腐生肌作用，2022年多中心RCT研究显示，复方黄柏液湿敷联合常规换药可使DFU患者4周创面缩小率提升28%，但需注意，感染严重、大量脓性分泌物、深部引流不畅的创面，禁止使用油性中药膏剂外敷，避免引流不畅导致感染扩散，证据等级2B。针对特殊人群与特殊类型DFU需制定个体化诊疗方案：一是维持性血液透析相关DFU，这类患者DFU发生率是普通糖尿病患者的4.2倍，常合并严重的下肢动脉钙化、营养不良、肾性贫血，治疗中需注意在透析过程中调整干体重，避免下肢持续水肿，纠正肾性贫血至血红蛋白≥110g/L、血清白蛋白≥35g/L，血管开通时需充分评估动脉钙化程度，选择合适的开通器材，这类患者截肢率是普通DFU患者的2.8倍，需多学