消化道出血急诊内镜处置指南（2025版）

消化道出血急诊内镜处置指南（2025版）第一章总则与急诊评估策略1.1目的与适用范围本指南旨在规范医疗机构对急性消化道出血患者的急诊内镜诊疗行为，通过标准化的评估、准备及操作流程，提高止血成功率，降低再出血率及死亡率。本规范适用于各级医院急诊科、消化内科及内镜中心，涵盖上消化道及下消化道出血的急诊内镜处置。1.2初始评估与复苏在考虑内镜干预之前，必须首先对患者进行快速的血流动力学评估。急诊内镜的“黄金时间”应建立在患者生命体征相对平稳的基础上。气道管理：对于意识丧失、大量呕血或有误吸风险的患者，应尽早进行气管插管以保护气道。血流动力学复苏：立即建立两路大孔径静脉通道。对于收缩压<90mmHg或心率>110次/分伴体位性低血压的患者，需快速输注平衡盐溶液或胶体液。当血红蛋白<70g/L或出现血流动力学不稳定时，应立即输注红细胞悬液，维持血红蛋白在70-90g/L之间。对于活动性出血且凝血功能异常者，需输注新鲜冰冻血浆或血小板。限制性输血策略：对于血流动力学稳定的患者，建议采用限制性输血策略（血红蛋白<70g/L时输注），避免过度输血导致的再出血风险增加。1.3风险分层与内镜时机合理的风险分层有助于决定内镜检查的紧迫性。推荐使用Blatchford评分（GBS）和Rockall评分系统。GBS评分主要用于评估是否需要干预（如输血、内镜或手术），而Rockall评分更适合预测死亡率和再出血风险。极高危患者（Blatchford评分>12或Rockall评分>5）：此类患者通常伴有持续性出血或血流动力学不稳定。应在入院后12小时内（理想情况下在6小时内）进行急诊内镜检查。对于怀疑存在食管静脉曲张破裂出血（EVB）的患者，应立即联合使用血管活性药物（如生长抑素及其类似物、特利加压素），并在入院后12小时内行内镜治疗。中高危患者（Blatchford评分6-12）：建议在入院后24小时内完成内镜检查。低危患者（Blatchford评分0-5）：此类患者再出血风险低，可考虑出院后门诊安排内镜检查，但需密切随访。第二章术前准备与抗栓管理2.1知情同意与沟通急诊内镜操作风险较高，术前必须向患者家属或授权委托人详细解释检查的必要性、预期效果、可能出现的并发症（如穿孔、出血加重、心肺意外等）以及替代治疗方案（如介入放射治疗、外科手术）。对于昏迷或无法自主决策的患者，需按照医院相关规定获得伦理批准或紧急授权。2.2术前禁食与胃腔准备禁食要求：急诊上消化道出血患者，若胃内积血量大，会影响内镜视野。常规建议禁食6-8小时，但对于活动性大出血患者，不应等待过长禁食时间，应结合内镜下冲洗处理。胃管置入：对于可疑胃内大量积血的患者，术前置入胃管进行冷盐水洗胃有助于改善视野。近年来观点认为，若内镜操作技术熟练，洗胃并非绝对必须，且可能引起迷走神经反射或黏膜损伤，需权衡利弊。促胃肠动力药：术前30分钟静脉给予红霉素（250mg）或甲氧氯普胺（10mg）可促进胃排空，减少胃内积血量，提高内镜视野清晰度。2.3抗栓药物的管理随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率增加，接受抗血小板或抗凝治疗的患者日益增多。抗血小板药物：阿司匹林：对于低危出血患者，内镜检查期间可继续服用；对于高危出血（ForrestIa-IIb）患者，内镜检查前应停用阿司匹林3-5天。如因心脑血管植入支架无法停药，需请心内科急会评估风险。氯吡格雷/替格瑞洛：术前通常需停药至少5-7天。急诊状态下，若必须行内镜治疗且需进行高频电凝等操作，需充分评估止血失败与血栓形成的风险比。抗凝药物：华法林：术前应停药，并给予维生素K或输注新鲜冰冻血浆逆转抗凝效果，使INR降至1.5-2.0以下较为安全。新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、达比加群等，术前需停药24-48小时。对于紧急情况，可使用凝血酶原复合物或特异性拮抗剂（如Idarucizumab用于达比加群）逆转抗凝作用。2.4设备与器械准备急诊内镜室应常备以下急救设备与器械：内镜主机及备用主机（推荐具有高清NBI/碘染功能的电子内镜）。各种规格的注射针（包括带针及无针）、金属钛夹（标准款及旋转款）、止血夹系统（如OTSC系统）、热凝固探头（APC、多功能探头）、套扎器、硬化剂注射针。药物准备：肾上腺素（1:10000及1:20000）、生理盐水、聚桂醇、组织胶（氰基丙烯酸酯）、高渗糖/氯化钠溶液。第三章非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）的内镜处置3.1病因识别与Forrest分级非静脉曲张性上消化道出血常见病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病、Mallory-Weiss综合征等。内镜下准确判断出血灶的Forrest分级是决定治疗策略的关键。Forrest分级内镜下表现再出血风险（%）推荐处理策略Ia喷射状活动性出血55必须内镜下止血Ib渗血性活动性出血55必须内镜下止血IIa血管裸露（可见血管断端）43必须内镜下止血IIb附着血凝块22强制冲洗，若冲掉后见血管则止血；若为清洁基底可观察IIc黑色基底10药物治疗，观察III清洁基底5药物治疗，无需内镜干预3.2内镜下止血技术针对ForrestIa-IIb的病灶，推荐采用“联合治疗”策略，即先注射后机械或热凝治疗，以提高止血效率。注射疗法：药物：常用1:10000肾上腺素生理盐水。在病灶周围及血管基底处分点注射，每点1-2mL，总量一般不超过10-15mL。注射主要起到压迫血管和收缩血管的作用。硬化剂：如聚桂醇，主要用于溃疡底部血管硬化，但需注意剂量控制（单点<1mL，总量<5mL）以避免组织坏死过深导致穿孔。注意事项：注射时针头应斜行刺入黏膜下层，避免直接刺入血管导致假性动脉瘤破裂。机械止血法：金属钛夹夹闭：适用于血管直径<3mm的活动性出血或可见血管。操作时应调整角度，使钛夹张开度与钳夹组织大小匹配，尽量垂直夹闭，确保精准阻断血流。尼龙绳套扎：适用于较大的溃疡基底或类似Dieulafoy病的局灶性隆起病灶。OTSC系统（Over-The-ScopeClip）：对于难治性出血（如溃疡面大、深穿孔风险高、钛夹夹闭困难），OTSC具有全层缝合的效果，止血成功率极高。热凝固疗法：APC（氩离子凝固术）：适用于弥漫性渗血或浅表溃疡。需注意APC凝固深度有限（2-3mm），对于深部大血管出血效果不佳，且有穿孔风险。热探头/双极电凝：接触式热凝，通过压迫和凝固血管止血。需根据探头大小调整功率（通常15-20W），每次通电时间3-5秒，直至组织发白或出血停止。3.3特殊病因处置Dieulafoy病：病变常位于胃体上部，表现为微小缺损伴喷射状出血。由于病灶小但血管粗，首选金属钛夹夹闭或OTSC系统封闭，单纯注射治疗容易复发。Mallory-Weiss综合征：贲门黏膜撕裂。大多数渗血可自行停止，对于活动性出血，推荐使用金属钛夹夹闭撕裂口，禁用硬化剂注射以免引起纵隔坏死。第四章静脉曲张性上消化道出血（EVB）的内镜处置4.1术前药物联合治疗内镜检查前应尽早使用血管活性药物降低门脉压力。首选生长抑素（首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静滴）或奥曲肽（首剂50μg推注，继以25-50μg/h持续静滴），一般维持3-5天。特利加压素（起始剂量2mg，每4小时一次，止血后可减量）也是有效选择，但需注意心脑血管副作用。4.2食管静脉曲张破裂出血（EVB）内镜套扎术（EVL）：是治疗急性EVB的首选方法。操作时应从贲门齿状线上方开始，采用螺旋式或密集结扎法，自下而上逐个结扎曲张静脉。注意结扎圈应避开红色征最明显处，避免诱发大出血。每次结扎数目视静脉曲张程度而定，通常为5-10个环。内镜下硬化剂注射（EIS）：适用于EVL无法实施（如EV细小或伴有严重的食管狭窄）或EVL术后残留曲张静脉的治疗。常用药物为聚桂醇或乙氧硬化醇。采用血管内或血管旁注射，每点注射量视血管直径而定，通常5-15mL，总量不超过40mL。需警惕异位栓塞、溃疡形成及狭窄等并发症。组织胶注射（氰基丙烯酸酯）：传统上多用于胃底静脉曲张，但在特殊情况下（如急诊EVL失败或EV严重扭曲无法套扎）也可用于食管静脉曲张。采用“三明治”法（碘化油-组织胶-碘化油）注射，需严格控制注射速度和量，防止胶水溢出引起内镜堵塞或肺栓塞。4.3胃底静脉曲张破裂出血（GOV）组织胶注射：是胃底静脉曲张出血的首选内镜治疗方法。对于GOV1型（沿胃小弯延伸的食管静脉曲张）和GOV2型（沿胃大弯延伸的静脉曲张），以及孤立性胃底静脉曲张（IGV1），组织胶止血率高达90%以上。EUS引导下的治疗：对于常规内镜下难以分辨的曲张静脉或异位静脉曲张，推荐使用超声内镜（EUS）引导下的细针穿刺注射组织胶或弹簧圈，可精准定位并实时监测血流阻断情况，大大提高了安全性和有效性。氰基丙烯酸酯的选择：目前临床常用Histoacryl（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）或Lipiodol混合。有条件单位可使用新型组织胶如glued或Onyx，其聚合时间可调，操作更可控。第五章下消化道出血急诊内镜处置5.1术前评估与肠道准备下消化道出血病因复杂，包括憩室病、血管发育不良、肿瘤、炎症性肠病等。急诊结肠镜指征：持续性活动性出血（血流动力学不稳定或输血需求）；近期（24小时内）有大出血史；临床怀疑有可经内镜治疗病变。肠道准备：急诊结肠镜成功的最大障碍是肠道内容物。若患者生命体征稳定，应在3-4小时内口服聚乙二醇电解质散（3-4L）进行快速肠道准备。若患者无法耐受口服或出血量大，可经鼻胃管注入洗肠液，或在全麻下行术中灌肠内镜。需注意，无准备的结肠镜检查往往视野极差，不仅漏诊率高，且增加穿孔风险。5.2常见病因的内镜治疗憩室出血：表现为憩室内可见血管断端或搏动性出血。治疗首选金属钛夹夹闭，或使用内镜套扎。不推荐在憩室内进行电凝治疗，因其极易导致穿孔。血管发育不良（Angiodysplasia）：多见于右半结肠。对于活动性渗血，推荐使用APC治疗，功率设置40-60W，喷气流量1.5-2.0L/min。对于较大的血管病变，可联合钛夹夹闭或APC。直肠溃疡出血：常见于便秘、硬便摩擦或放疗后。可使用肾上腺素注射联合钛夹夹闭或APC治疗。术后吻合口出血：常见于大肠癌术后或息肉切除术后。首选钛夹夹闭缝合伤口，若钛夹难以闭合，可考虑使用OTSC系统。5.3标记与术中定位对于急诊结肠镜发现出血点但因各种原因未能成功止血，或肠道准备极差无法完成全结肠检查时，应在可疑病变部位或盲肠进行黏膜下注射印度墨汁或钛夹夹留标记，以便外科手术或介入放射定位。第六章术后管理与并发症防治6.1术后监测与饮食管理内镜治疗后，患者应收入ICU或消化科重症监护病房进行严密观察。生命体征：监测心率、血压、尿量每0.5-1小时一次，持续24小时。注意观察有无呕血、黑便及腹痛情况。饮食管理：对于ForrestI-IIb级且成功止血的患者，术后建议禁食24-48小时，待无活动性出血迹象后，可逐步从温凉流质过渡到半流质饮食。对于静脉曲张套扎患者，术后禁食24小时，随后进流质，避免粗糙、过热食物，术后7-10天是套扎圈脱落期，应特别注意饮食软烂，防止迟发性出血。复查血常规：术后24小时及72小时复查血红蛋白，评估是否存在隐匿性再出血。6.2药物辅助治疗质子泵抑制剂（PPI）：对于消化性溃疡出血，内镜止血成功后，应给予大剂量PPI静脉输注（如艾司奥美拉唑80mg静脉推注+8mg/h持续输注72小时），随后改为口服PPI，疗程视溃疡性质而定，通常胃溃疡需4-6周，十二指肠溃疡需2-4周。抗生素预防：对于肝硬化合并急性静脉曲张出血的患者，需短期（7天）使用抗生素（如头孢曲松或喹诺酮类）预防自发性细菌性腹膜炎和再出血。降低门脉压力药物：静脉曲张出血内镜治疗后，血管活性药物应维持使用3-5天。随后需长期口服非选择性β受体阻滞剂（NSBB，如普萘洛尔、卡维地洛）预防再出血。6.3再出血的处理内镜止血后，若患者再次出现呕血、黑便增多，或血流动力学不稳定（收缩压下降>20mmHg，心率加快>20次/分），Hb下降>20g/L，应视为再出血。第二次内镜治疗：对于第一次内镜治疗失败后再出血的患者，若条件允许，应立即进行第二次内镜检查，尝试更积极的止血手段（如OTSC、TIPS）。第二次内镜治疗的止血成功率略低于第一次。介入治疗：对于保守治疗和二次内镜治疗失败的患者，应考虑行数字减影血管造影（DSA）及血管栓塞术。外科手术：当内科、内镜及介入治疗均无效，或出血速度极快危及生命时，应果断行外科手术探查止血。6.4并发症处理穿孔：术中或术后出现剧烈腹痛、腹膜刺激征、膈下游离气体。微小穿孔可尝试内镜下钛夹夹闭闭合，并禁食、胃肠减压、广谱抗生素抗感染。较大穿孔需立即外科手术修补。吸入性肺炎：多见于麻醉状态下呕血。预防重于治疗，术前应彻底清理口咽部分泌物。一旦发生，需加强抗感染及呼吸道管理。异位栓塞：极少见，主要见于组织胶注射，导致脑、肺或脾栓塞。一旦出现，应请相关科室会诊进行溶栓或取栓治疗。第七章质量控制与培训7.1质控指标医疗机构应建立急诊内镜质控体系，定期评估以下关键指标：急诊内镜及时率：高危患者（GBS>12）12小时内完成检查的比例应>80%。止血成功率：首次内镜治疗止血成功目标值应>90%。再出血率：术后72小时内再出血率应控制在10-15%以内。手术相关死亡率：与内镜操作直接相关的死亡率应<0.