围手术期营养干预专家共识（2026版）

围手术期营养干预专家共识（2026版）随着现代医学的快速发展和外科技术的不断进步，围手术期管理理念已从单纯的手术切除转变为涵盖术前、术中及术后的全程多学科协作诊疗模式。在这一进程中，营养支持与治疗不再是辅助性的配角，而是决定手术成败、降低并发症发生率、改善患者预后的关键治疗措施。围手术期患者因疾病本身消耗、手术创伤应激以及禁食水等因素，普遍存在代谢紊乱及营养不良风险，若未得到及时有效的干预，将显著增加术后感染、吻合口瘘、切口愈合延迟等风险。基于当前国内外最新的临床研究证据及循证医学数据，本共识旨在为临床医师提供一套科学、规范、可操作的围手术期营养干预策略，以实现患者快速康复。一、营养风险筛查与综合评估营养干预的第一步是精准识别存在风险的患者。并非所有手术患者都需要特殊的营养支持，因此，通过科学工具进行筛查和评估是合理分配医疗资源、避免过度医疗或治疗不足的前提。1.1营养风险筛查所有住院患者在入院后24小时内，均应完成营养风险筛查。目前国际上公认的首选工具为营养风险筛查2002（NRS2002）。该系统通过结合人体测量指标（BMI）、近期体重变化情况以及膳食摄入量，并叠加疾病严重程度和年龄因素，能够有效预测患者的临床结局。筛查标准：NRS2002评分≥3分提示患者存在营养风险，需制定营养支持计划；评分<3分者，虽暂无显著营养风险，但应在住院期间定期复查（如每周复评），特别是对于重症或大手术患者。特殊人群筛查：对于65岁以上的老年人，即使NRS2002评分未达到3分，若存在进食减少或体重下降，也应视为潜在高危人群，必要时进行更详细的评估。1.2营养不良评定与综合评估对于筛查阳性（NRS2002≥3分）或疑似严重营养不良的患者，必须进行进一步的全面评定。推荐采用患者主观整体评定（PG-SGA）或全球领导人发起的营养不良（GLIM）标准。评估内容应涵盖：人体组成分析：包括动态监测体重变化、BMI计算、三头肌皮褶厚度、上臂围等。有条件的单位应推荐使用生物电阻抗分析（BIA）技术，精确测定去脂体重（LBM）及骨骼肌质量，以早期识别肌少症。实验室指标：常规检测血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞计数。需注意，白蛋白因半衰期较长（约20天）且受炎症反应影响显著，作为急性期营养指标时需结合临床综合判断，C反应蛋白（CRP）与白蛋白的比值（CAR）往往更具参考价值。膳食调查：通过24小时膳食回顾法或称重法，精确计算患者实际能量及蛋白质摄入量，与标准需求量进行对比。评估指标正常参考范围轻度营养不良中度营养不良重度营养不良BMI(kg/m²)18.5-23.917.0-18.416.0-16.9<16.0体重丢失率(3个月)<5%5%-10%10%-15%>15%血清白蛋白(g/L)>3530-3525-29<25前白蛋白(mg/L)>200160-200100-159<100二、术前营养优化与代谢调理术前阶段是营养干预的黄金窗口期。通过术前的营养储备和代谢调理，可最大程度地减轻手术应激反应，提高手术耐受性。2.1术前营养支持的指征与时机重度营养不良：对于严重营养不良（体重丢失>10%-15%且BMI<18.5）的大手术患者，术前必须进行7-10天的营养支持，甚至延长至14天，待营养状况改善后再行手术，可显著降低术后并发症率。中度营养不良：对于预计存在较长禁食时间或重大手术创伤的中度营养不良患者，建议术前进行营养支持。支持路径：只要胃肠道功能存在或部分存在，首选肠内营养（EN）。若EN无法满足目标能量需求（<60%目标量持续3-5天），则应补充或全量肠外营养（PN）。2.2术前免疫营养与特殊配方对于恶性肿瘤患者或预期有高感染风险的手术（如胃肠道肿瘤、胰腺手术），推荐在术前使用含有免疫营养组件的制剂。这些组件包括精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸和核苷酸。作用机制：精氨酸可促进一氧化氮合成，改善微循环；ω-3脂肪酸可调节炎症介质的产生，减轻过度炎症反应；核苷酸则是细胞增殖和免疫反应的基础物质。应用方案：建议术前连续口服或管饲免疫增强型肠内营养制剂5-7天。研究表明，此举可降低术后感染性并发症发生率，缩短住院时间。2.3术前禁食禁水策略的革新（ERAS理念）传统的“午夜后禁食禁水”策略已被证实不仅无益，反而会增加患者的口渴、焦虑、饥饿及术后胰岛素抵抗。依据加速康复外科（ERAS）理念，本共识推荐：碳水化合物负荷：术前晚及术前2小时可饮用清流质。建议术前晚饮用12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2-3小时饮用400ml。获益：此举可减轻术后胰岛素抵抗，减少蛋白质分解，维持患者正氮平衡，且并不增加麻醉反流误吸风险。对于合并糖尿病或胃排空障碍的患者，需在医师严密评估下谨慎实施。三、术中代谢管理与营养支持虽然术中主要关注手术操作，但代谢环境的管理直接影响术后的恢复进程。3.1体温保护术中低体温（核心体温<36℃）会导致凝血功能障碍、心血管负担增加、药物代谢延长以及伤口感染风险上升。低温还会直接影响酶活性，干扰细胞代谢。因此，术中必须主动保温，包括使用加温毯、冲洗液加温、输入液体加温等措施，将患者核心体温维持在36.5℃-37.0℃。3.2液体管理与第三间隙术中应遵循目标导向液体治疗（GDFT）原则。避免液体超负荷导致组织水肿，这会阻碍氧气和营养物质向细胞弥散，加重肠道水肿，影响术后肠内营养的耐受性。同时，也要避免严重灌注不足导致的细胞缺氧性损伤。推荐使用微创血流动力学监测设备指导液体输注，维持理想的每搏变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）。四、术后营养支持策略与实施术后是机体恢复的高耗能期，也是营养干预最核心的阶段。此时的重点在于提供充足的底物供机体修复，同时维护肠道屏障功能。4.1术后早期肠内营养（EEN）的启动传统的“待排气后进食”原则应被摒弃。对于绝大多数非胃肠道手术或胃肠道重建手术，术后早期肠内营养是安全且必要的。启动时机：在血流动力学稳定、无活动性出血、确认肠管无梗阻及吻合口血供良好的前提下，建议在术后24小时内（甚至术后数小时内）启动肠内营养。启动方式：首选口服营养补充（ONS）。若无法经口足量摄入，应尽早放置鼻空肠管或空肠造瘘管进行管饲。输注原则：遵循“由低到高、由慢到快、由少到多”的原则。初始速度可控制在20-40ml/h，根据患者耐受情况（腹痛、腹胀、腹泻情况）逐渐递增。4.2能量与蛋白质目标设定术后患者处于高代谢状态，能量需求并非简单的静息能量消耗（REE），通常需要乘以一个校正系数（1.1-1.3）。能量目标：对于大多数中等以上手术患者，推荐提供25-30kcal/(kg·d)的能量。蛋白质目标：术后蛋白质合成增加，分解亦加剧，呈现高蛋白分解代谢特征。为促进伤口愈合及免疫细胞合成，蛋白质供给量应显著提高，推荐1.2-2.0g/(kg·d)，甚至对于烧伤或重症创伤患者可达到2.0-2.5g/(kg·d)。监测与调整：应定期监测氮平衡或尿素氮生成率，以此动态调整蛋白质供给量。4.3肠内营养不耐受的处理在实施EEN过程中，约有20%-30%的患者可能出现不耐受症状，如腹泻、腹胀、呕吐。腹泻管理：首先排除感染性腹泻及艰难梭菌感染。若为喂养相关腹泻，可降低输注速度、调整营养液温度（接近体温）、更换配方（如短肽类要素饮食，或添加膳食纤维）。严重腹泻时可暂停EN，并尝试补充性肠外营养（SPN）。腹胀管理：检查是否有胃潴留（若胃残留量>200ml-500ml需暂停或减慢），评估是否存在肠梗阻。可使用胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素）辅助。4.4肠外营养（PN）的规范化应用当EN无法实施（如完全性肠梗阻、高位肠瘘、短肠综合征）或EN不能满足能量需求（<60%目标量超过5-7天）时，必须启动肠外营养。全合一输注：推荐使用“全营养混合液”（TNA）进行输注，而非单瓶串输，以减少污染风险并提高营养素的利用效率。糖脂比：葡萄糖与脂肪乳的供能比例建议控制在（50:50）至（60:40）。过高的葡萄糖供给会加重糖代谢紊乱和肝脏脂肪沉积。脂肪乳选择：优先选择中长链脂肪乳（MCT/LCT）或橄榄油/鱼油为基础的结构脂肪乳，减轻炎症反应和免疫抑制。补充性肠外营养（SPN）：对于EN摄入不足的患者，SPN是更优选择，它能在保护肠道黏膜屏障的同时，补足能量缺口。五、特殊疾病人群的营养干预不同疾病背景下的代谢特征存在显著差异，需制定个体化的营养方案。5.1恶性肿瘤患者肿瘤患者常伴有恶液质，表现为骨骼肌进行性丢失伴或不伴脂肪量减少，常规营养支持往往难以完全逆转。代谢调节剂：对于伴有厌食、早饱感的患者，可联合使用孕激素（甲地孕酮）或糖皮质激素改善食欲。ω-3脂肪酸应用：大剂量的EPA和DHA（如2.0g/d）有助于抑制肿瘤相关的炎症反应，稳定体重。避免过度喂养：对于晚期肿瘤患者，营养支持的目标并非追求体重增加，而是维持生活质量、减轻症状及延长生存期。过度的高糖高脂喂养可能促进肿瘤生长。5.2胃肠手术患者胃切除术：术后易发生倾倒综合征。饮食应限制高糖流质，提倡少食多餐、干湿分离，增加固体食物比例，延长进餐时间。胰十二指肠切除术（Whipple）：术后极易出现胃排空延迟（DGE）。需长期使用空肠营养管，并通过胃动力药辅助。消化酶替代治疗是关键，需随餐补充胰酶制剂。5.3老年及危重症患者肌少症管理：老年患者术后肌肉功能恢复是康复的核心。除高蛋白饮食外，应强调术后早期下床活动，并补充维生素D（若血清水平<30ng/ml）。再喂养综合征（RFS）预防：对于长期严重营养不良患者，启动营养支持初期（尤其是前3-5天）需严格控制能量及液体量，密切监测血磷、血钾、血镁及血糖水平，必要时预防性补充电解质，避免因细胞内液转移导致的心肺衰竭。六、特殊营养素的应用进展随着营养药理学的发展，特定营养素的药理作用日益受到重视。6.1微生态营养肠道菌群失调是术后感染和吻合口瘘的潜在诱因。术前给予合生元（益生菌+益生元）可调节肠道菌群，减少细菌定植。推荐使用含乳酸杆菌和双歧杆菌的制剂，特别是对于结直肠手术患者。6.2谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能量来源。在应激状态下，血浆谷氨酰胺浓度显著下降。对于接受大手术或ICU治疗的患者，补充丙氨酰-谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）有助于维护肠道屏障，降低感染率。但对于存在严重肝肾功能衰竭或休克的患者，需慎用。6.3维生素与微量元素维生素C：参与胶原蛋白合成，大剂量维生素C（1.5-3.0g/d）可能有助于促进伤口愈合和抗氧化。B族维生素：作为辅酶参与能量代谢，术后常规补充有利于神经系统功能的恢复。七、围手术期营养支持路径与流程管理为确保营养干预措施落地，建议建立标准化的临床路径。7.1营养支持小组（NST）的作用建立由外科医师、营养师、护士、药剂师组成的营养支持小组（NST）。NST负责制定全院规范、会诊疑难病例、监测营养支持并发症（如导管感染、再喂养综合征）及患者教育。7.2出院后的营养随访手术出院并不意味着康复的结束。许多患者出院时仍存在进食不足或体重下降。口服营养补充（ONS）的延续：对于出院时仍存在营养风险（NRS2002≥3分）的患者，建议继续使用ONS至少4-12周。ONS应作为两餐之间的加餐，而非替代正餐。随访计划：出院后2周、1个月、3个月进行门诊或电话随访，监测体重、饮食摄入量及实验室指标，及时调整营养方案。路径节点关键措施执行主体入院时完成NRS2002筛查，记录基础体重责任护士术前评估筛查阳性者转诊NST，完成PG-SGA及人体成分分析主治医师/营养师术前准备重度营养不良者术前营养支持7-14天；术前晚及术晨碳水负荷主治医师/护士术中管理核心体温监测与保护；GDFT液体管理麻醉医师/手术护士术后启动术后24小时内启动EEN；评估耐受性主治医师/护士术后过渡逐渐增加EN量，不足部