级医院评审标准细则专家讲座

学习、规范、提升

解读《三级综合医院评审标准实施细则》级医院评审标准细则专家讲座第1页《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令（第45号)1984年9月20日经过、年12月修订《中华人民共和国药品管理法实施条例》中华人民共和国国务院令（第360号)年9月15日实施级医院评审标准细则专家讲座第2页医院药事管理政策沿革《医疗机构药事管理暂行规定》卫医发〔2002〕24号2002年1月《二、三级医院药学部门设置基本标准》（试行）卫医政发〔2010〕99号2010年12月《医疗机构药事管理规定》卫医政发〔2011〕11号2011年1月《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫办医管发〔2011〕148号2011年11月药事管理级医院评审标准细则专家讲座第3页医院药事管理政策沿革处方管理年11月年8月《处方管理方法》（试行）

卫医发〔〕269号《麻醉药品、精神药品处方管理要求》卫医发〔〕436号《医院处方点评管理规范》（试行）卫医管发〔〕28号年2月年5月《处方管理方法》卫生部令（第53号）级医院评审标准细则专家讲座第4页医院药事管理政策沿革药品管理-麻精药品2005年7月《麻醉药品和精神药品管理条例》中华人民共和国国务院令（第442号）2005年11月《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》卫医发〔2005〕438号2007年1月《麻醉药品临床应用指导原则》卫医发〔2007〕38号2007年1月《精神药品临床应用指导原则》卫医发〔2007〕39号级医院评审标准细则专家讲座第5页医院药事管理政策沿革药品管理-抗菌药品《抗菌药品临床应用指导标准》年8月卫生部成立《抗菌药品临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》

《卫生部办公厅关于深入加强抗菌药品临床合理应用通知》年3月《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》年3月

《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理通知》年6月《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知》

年4月卫生部《抗菌药品临床应用分级管理目录（试行）》即将颁布卫生部《抗菌药品临床应用管理方法》级医院评审标准细则专家讲座第6页药品管理-其它项目医院药事管理政策沿革《药品不良反应报告和监测管理办法》中华人民共和国卫生部令81号2011年7月《静脉用药集中调配质量管理规范》卫办医政发〔2010〕62号2010年4月《药品召回管理办法》国家食品药品监督管理局令第29号2007年12月级医院评审标准细则专家讲座第7页医院药事管理政策沿革特殊人员管理《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》2011年8月建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理规范孕产妇及儿童药物临床应用管理加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作级医院评审标准细则专家讲座第8页卫生部法规性文件促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方,确保用药适宜性抗菌药品临床应用管理强制性规范规范医疗机构药品管理一品二规基本药品供给目录处方集超适应症、超说明书用药级医院评审标准细则专家讲座第9页卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（年版)》通知卫医管发〔〕33号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（年版)》通知卫办医管发〔〕148号级医院评审标准细则专家讲座第10页解读评审标准实施细则主旨医疗品质和医疗服务绩效作为评审重点，将医改任务完成情况作为主要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，表达“以病人为中心”。方法遵照PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action)，分成“C”、“B”、“A”三个层次来表达，逐步递增。内容共7章、73节、378条、636款标准与监测指标，关键条款48条。包括药学11条、35款标准与监测指标，关键条款6条。结果级医院评审标准细则专家讲座第11页评审标准实施细则—药学制度、人员、管理组织（3款）药学服务工作（10款）临床药师（3款）药品质量与安全管理（2款）药品临床试验机构（1款）药学部门:11条35款标准与监测指标药品安全性（2款，关键条款）特殊药品管理（3款）抗菌药品（4款，关键条款）处方点评（6款）国家基本药品（1款）药学服务与管理药品安全与合理用药级医院评审标准细则专家讲座第12页总结,改进,连续发展制度健全药事会相关制度基本用药供给目录日常工作制度药品质量制度特殊药品管理制度药品不良反应事件制度应急预案人员配置合理药学专业技术人员学历百分比临床药师人数5人占本机构卫生专业技术人员百分比药学专业技术人员职称百分比改进环境药品贮存基本设施与设备药库、调剂室设置符合相关要求有完善药品管理计算机软件系统有适宜合理用药监控软件系统人员软、硬件配置制度级医院评审标准细则专家讲座第13页总结,改进,连续发展优化供给、确保质量基本药品目录品规数符合要求每年增减调整药品率≤5％85％以上药品库存周转率少于10－15日库房发出药品质量合格率100％优质服务、安全用药药品调剂时,认真审核处方发药时对患者进行用药交待和指导对肠外营养液、危害药品静脉用药实施集中调配处方点评工作符合要求不合理处方、出门差错符合要求药品调剂药品供给级医院评审标准细则专家讲座第14页总结,改进,连续发展与医师合作,促进合理用药建立专职临床药师制，人数、覆盖临床科室及工作时间符合要求审核医嘱、对患者进行用药教育、指导安全用药开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历参加疑难重症会诊和危重患者救治为"实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历临床药师参加临床路径与单病种质控工作临床药师级医院评审标准细则专家讲座第15页总结,改进,连续发展永远是药学工作首位有组织，职责明确有药品质量汇报路径与流程定时进行检验，合格率达99.8%医院有药品质量监测平台统一、严格管理"麻、精”药品实施三级和五专管理有高危药品目录对相同、听似、看似，一品多规或多剂型药品做到统一"警示标识”定时对特殊使用药品进行检验，每个月最少一次加强监管力度有专员负责管理抢救药品每个月对临床科室备用药品管理与使用进行一次检验各科室抢救等备用药品统一储存位置、统一清单格式特殊药品临床科室药品药品质量级医院评审标准细则专家讲座第16页评审标准实施细则—关键条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。级医院评审标准细则专家讲座第17页评审标准实施细则—关键条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。级医院评审标准细则专家讲座第18页评审标准实施细则—关键条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。级医院评审标准细则专家讲座第19页评审标准实施细则—关键条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药品临床应用指导标准》等要求,合理使用药品,并有监督机制。级医院评审标准细则专家讲座第20页评审标准实施细则—关键条款4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。级医院评审标准细则专家讲座第21页评审标准实施细则—关键条款4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。4.15.6有药品安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按要求汇报药品严重不良反应。级医院评审标准细则专家讲座第22页合理用药监测指标级医院评审标准细则专家讲座第23页合理用药监测指标抗菌药品处方比（门诊患者）14