泌尿系统疾病患儿的护理课件

泌尿系统疾病患儿的护理2017.9.22赵静第一节概述泌尿系统的组成肾脏和输尿管称为上尿路膀胱和尿道称为下尿路生成尿液排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定内分泌作用

肾脏的主要功能一般1-1.5岁肾功能达到成人水平肾脏的位置肾脏为实质性器官、左右各一肾脏位于后腹膜右肾略低于左肾其上方为肾上腺肾脏外由脂肪囊包绕小儿排尿次数及尿量新生儿正常尿量为1-3ml/(kg.h)1每日尿量<1.0ml/(kg.h)为少尿;2<0.5ml/(kg.h)为无尿;3婴儿每日排尿量为400--500ml;4幼儿500-600ml;5婴幼儿<200ml/m2为少尿;6学龄前小儿600-800ml7<300ml/m2为少尿;8学龄儿800-1400ml<400ml/m2为少尿9<50ml/m2为无尿;10急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎前言AGN,指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变,临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现,预后良好,但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或急性肾衰。绝大多数为链球菌感染后所致,称之为APSGN,即通常临床所谓的急性肾炎。

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链球菌感染后（APSGN)除链球菌以外的细菌非链球菌感染后病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体感染性由A组β溶血性链球菌中的"致肾性菌株”感染后引起的免疫反应性疾病。治疗首选：PC病因轻重不一前驱感染90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。每年秋冬季节是发病高峰期。呼吸道6-12天（平均10天)，发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染14-28天（平均20天)。典型表现起病时全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐等非特异性症状。

临床表现（二)典型表现浮肿、尿少（70%)始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身；为轻～中度非凹陷性水肿；水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；1～2周尿量增多浮肿消退；尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。

单击此处可添加副标题起病时几乎都有血尿，30%-50%肉眼血尿。

血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和弱碱性——呈鲜红色或洗肉水样酸

性——呈浓茶样和烟灰水样。肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。血尿明显并不影响预后。与感染、活动有关。

可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d2.血尿3.高血压30%-80%病例有血压增高。小儿高血压标准：

学龄儿童≥130/90mmHg学龄前儿童≥120/80mmHg一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。

（三)严重表现添加标题急性肾功能衰竭添加标题严重循环充血添加标题高血压脑病添加标题见于疾病早期（2周内)添加标题病情危重,需及时抢救。

严重循环充血机理水钠潴留，血浆容量增加;

毒素损害心肌，心肌间质水肿;

高血压加重心脏负担。

临床表现严重循环充血01心脏扩大、心率增快、奔马律;单击此处添加小标题02呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰;单击此处添加小标题03肝短时间内增大、硬;单击此处添加小标题04烦躁不安、胸闷;单击此处添加小标题05水肿加重、尿少;单击此处添加小标题06常发生在起病一周内,少数突然发生。

单击此处添加小标题高血压脑病机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。表现：血压升高，BP≥140/90mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明)、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。

急性肾功能衰竭机理：肾实质严重损害表现少尿：尿量<250ml/m2/d无尿（尿闭)：尿量<50ml/m2/日氮质血症代谢性酸中毒电解质紊乱（高钾、低钠)持续时间：3-5天（＜10天)实验室检查尿常规

尿蛋白+～+++,镜下见大量红细胞++～++++、颗粒、透明和红细胞管型。Addis计数尿常规4-8周恢复正常。

血常规多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致)尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。

白细胞一般轻度升高或正常。

ASO(抗链球菌溶血素“o”)阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染)。链球菌感染后2～3周ASO开始升高3～5周达高峰，以后逐渐下降50%3～6个月恢复

75%于一年内恢复

ASO不高可能有两个原因：

早期使用青霉素

皮肤感染引起者阳性率低血补体Cз测定80～90%，于起病2周内Cз下降6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。Cз测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。肾功能检查

明显少尿时BUN↑、Cr↑诊断要点（典型病例)起病前1～3周有前期链球菌感染史。单击此处添加小标题临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。单击此处添加小标题尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。单击此处添加小标题血清Cз降低,伴或不伴ASO升高。

单击此处添加小标题【治疗】本病以休息和对症治疗为主，急性肾衰应予透析。不宜用激素及细胞毒性药一般治疗

急性期应卧床休息，低盐饮食（每日3g下)；氮质血症期应限制蛋白质摄入（以富含必须氨基酸的动物蛋白为主)；明显少尿者应限制液体入量。

二、治疗感染灶用青霉素5万μ/(Kg.d),10～14天,目的:消除病灶内残存的链球菌,阻断抗原抗体反应。如青霉素过敏改用红霉素,禁用肾毒性药物对症治疗

利尿消肿:速尿

降血压:硝苯地平、利血平、硝普钠

预防心脑合并症

透析治疗

急性肾功能衰竭有透析指征者应及时透析，但不需长期维持，因本病有自愈倾向。

中医药治疗

严重表现的治疗高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。降压

硝普钠（首选)：有降压、利尿双重作用注意事项：浓度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min)硝普钠5～20mg<8μg/（kg·min)停药防反跳用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解副作用:01恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。02止痉:安定、１０％水合氯醛、鲁米那03脱水：２0％甘露醇（肾衰时禁用)、

04５0％GS口服05利尿:呋塞米

06给氧:07难治病例:腹透或血透。

08严重循环充血的治疗限水、限盐01利尿:速尿02血管扩张剂:03酚妥拉明、硝普钠04透析（血透、腹透)05单击此处可添加副标题急性肾衰的处理治疗原则保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。具体措施严格控制液体入量每日液体入量＝前一日尿量＋吐泻丢失量＋

每日不显性失水（400ml/m2.d)内生水量（100ml/m2.d)测体重：每日下降0.5～1%,表示输液适当。

护理诊断体液过多:与肾小球滤过率下降—水钠潴留有关有皮肤完整性受损的危险:与皮肤水肿、营养不良有关活动无耐力:与疾病所致的高血压、水肿有关潜在并发症知识缺乏[休息]护理措施起病2周内应卧床休息。

水肿消退,尿量增加,肉眼血尿消失,血压降至正常可下床室内活动或户外散步。

血沉正常可恢复上学,但应避免剧烈活动。

尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

0102[饮食]水肿、高血压者：限盐、限水。食盐：1-2g/d水分：不显性失水+尿量氮质血症者：

限蛋白优质动物蛋白0.5g/（kg.d)[利尿]氢氯噻嗪:1～2mg/（Kg.d)分2～3次口服严重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次)[降压]硝苯地平

首选：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kg·d)最大剂量：1mg/（kg·d)口服或舌下含服，3次/d卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.3～0.5mg/(kg·d)最大剂量：5～6mg/(kg·d)与硝苯地平交替用效果更佳[病情观察]观察体重变化和水肿消长情况，注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现;监测病人的生命体征严格准确记录24小时出入液量;监测尿量的变化;监测尿常规、血肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血电解质等变化。

[用药护理]遵医嘱使用利尿剂,观察药物的疗效及可能出现的副作用。

添加标题速尿等强效利尿剂有耳鸣、眩晕、听力丧失等耳毒性。添加标题利尿过快过猛:可导致血容量不足、恶心等。

添加标题皮肤护理水肿较严重的病人应避免着紧身的衣裤、鞋袜卧床休息时宜抬高下肢。嘱病人经常变换体位协助病人作好全身皮肤粘膜的清洁。严重水肿者应避免肌内注射。皮肤观察死亡病例<1%预后

：95%完全恢复预防:防治感染<5%持续尿异常

健康指导休息与活动：患病期间卧床休息、避免过劳;预防上呼吸道和皮肤感染：本病与呼吸道和皮肤感染有关;介绍保暖和预防感冒的措施;自我监测病情与随访的指导：急性肾炎完全康复需1-2年。

原发性肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)一、肾病综合征概念肾病综合征——指由各种病因引起的肾小球基底膜通透性增高、大量血浆蛋白从尿中丢失导致的一系列病理生理改变的一种临床症候群：大量蛋白尿（>3.5g/24h)低蛋白血症

（血清白蛋白<30g/L)高度水肿

高脂血症（血胆固醇>5.72mmol/L)为临床表现的一组综合征。“三高一低”.42分类按病因:原发性：占90%以上继发性：多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒先天性：多见于新生儿和生后6个月内小儿单纯性肾病：多见肾炎性肾病二、病因和发病机制1.原发性肾病单纯性肾病:可能与T细胞功能紊乱有关肾炎性肾病:肾组织中可见免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关2.继发性肾病综合征病因01添加标题感染（细菌、病毒)02添加标题药物（利福平、海洛因、造影剂等)03添加标题过敏和毒素（花粉、蛇咬伤等)04添加标题肿瘤（多发性骨髓瘤等)05添加标题多系统疾病（系统性红斑狼疮等)06添加标题代谢性疾病（糖尿病等)07添加标题其他（子痫、返流性肾病、移植肾慢性排斥)08添加标题先天遗传因素3.发病机制是由于多种疾病损害了肾小球基底膜通透性,使肾小球基底膜电荷屏障、孔径屏障异常,改变肾小球毛细血管壁的通透性而产生的后果。

三、临床表现严重的蛋白尿:24小时尿蛋白>3.5g，是肾病综合征的标志

低蛋白血症:血浆白蛋白<30g/L，这是肾病综合征的第二个必备特征。水肿:是常见的临床症状。早期多见于眼睑、颜面、踝部浮肿，晚期则有胸水、腹水、阴囊水肿。

.47三、临床表现高血压：成人约20—40%有高血压，多为容量依赖型。

添加标题营养不良:毛发稀疏、枯黄、无光泽，肌肉萎缩等。

添加标题高脂血症:血浆胆固醇升高>5.72mmol/L添加标题010203.48单纯性肾病发病年龄：2-7岁主要表现：全身凹陷性水肿，比肾炎患者程度重，高度水肿时，皮肤发亮，出现白纹;少尿，无血尿和高血压.49肾炎性肾病发病年龄：学龄期浮肿一般不严重，具备肾病四大特征明显血尿、高血压、血清补体下降、氮质血症（与单纯性肾病的区别点)四、并发症继发感染:呼吸道、尿路感染、皮肤感染及腹膜炎常见，感染可以使病情复发、加重，恶性循环。

高凝状态，易形成血栓、栓塞:常发生肾静脉血栓及下肢静脉闭塞。

.51急性肾功不全

蛋白及脂质代谢异常:常见心绞痛、心肌梗塞、动脉硬化等冠心病表现。

生长延迟

四、并发症五、实验室检查尿液检查:常规尿蛋白+++~++++，24h尿蛋白的定量>3.5g，可见蛋白管型。

血液检查:总蛋白常＜50g/L，血清白蛋白<30g/L，β球蛋白增高，血胆固醇增高，IgG↓，肾功能一般正常。

肾脏病理检查，指导治疗及估计预后。

治疗的目的不应仅以减少/消除尿蛋白为目的,还应重视保护肾功能,减缓肾功能恶化的程度,预防合并症的发生。

一般治疗

对症治疗

主要治疗

中医中药治疗

并发症的治疗

治疗12六、治疗1.一般治疗:主要是休息与饮食

（1)休息：以卧床休息为主，可增加肾血流量，利于消肿利尿，减少交叉感染，但应防止发生血栓。

（2)饮食：易消化、清淡饮食。

①

低盐饮食：摄入食盐2~3g/d。

②

蛋白质：肾功能正常时，给予优质高蛋白的饮食(1~1.5g/kg.d)，缓解低蛋白血症。

③

低脂饮食：以蔬菜、豆类饮食为主。

2.对症治疗:利尿、消肿、减少尿蛋白（1)利尿剂：首选速尿。

氢氯噻嗪口服或速尿注射液静推（2)提高血浆胶体渗透压：

低分子右旋糖酐10ml/kgivdripQd静滴2h后再静推速尿,常可产生好的利尿效果血浆或白蛋白静滴,对长期预后不利。

3.主要治疗抑制炎症与免疫反应糖皮质激素:治疗肾病的首选药物。强的松、甲基强的松龙、地塞米松等。抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性达到减少蛋白尿、利尿消肿、提高血浆蛋白的目的。

糖皮质激素使用原则:长期维持:最小有效维持剂量10-20mg/d时，维持最少6-12个月。总疗程1-2年。

缓慢减药：足量治疗后每1-2周↓10%，减至半量时0.5mg/kg/d维持最少6个月。

起始足量：强的松：成人1mg/kg/d，清晨顿服（1/日)，已不主张每日三次服用，8周-12周，最长不超过16周。

长期服用激素的副作用:易合并感染药物性糖尿骨质疏松——骨股头无菌性坏死导致蛋白质高分解状态——加重氮质血症促进血尿酸增高——诱发痛风加重水钠储留——加重高血压向心性肥胖、精神兴奋、失眠、多梦等.59应用激素的注意事项：

注意监测

②不能骤停③

有计划逐渐减量

根据病人对激素的反应分为：

①

激素敏感型（治疗8周病情缓解)②

激素依赖型（激素减药就复发)③激素抵抗型（激素治疗无效)免疫抑制剂治疗：

一般作为激素协同用药，不作为首选或单独治疗，用于激素依赖型、激素抵抗型。环磷酰胺（CTX)副作用

：骨髓抑制→血白细胞↓→用药前后1周检查血象

血性膀胱炎→血尿

脏损害、黄疽→用药后定期检查转氨酶

肠道反应→恶心、呕吐

腺抑制→精子缺乏→无生育能力

期副作用：肿瘤

环孢素A:一般选择5mg/kg/d，需要监测血药浓度，100