中西医结合肝病诊疗中国专家共识（2026版）

中西医结合肝病诊疗中国专家共识（2026版）随着医学科学的飞速发展，肝脏疾病的诊疗模式正经历着深刻的变革。中西医结合作为我国独特的医疗卫生体系优势，在肝病学领域展现出巨大的潜力和临床价值。为进一步规范中西医结合肝病诊疗行为，提高临床疗效，特制定本共识。本共识在前几版基础上，结合近年来国内外肝病诊疗指南的最新进展，以及中西医结合基础与临床研究的循证医学证据，旨在为临床医师提供具有针对性、实用性和先进性的指导建议。1.总则与基本原则中西医结合肝病诊疗并非简单的“西药+中药”堆砌，而是基于两大医学体系在理论、诊断和治疗层面的有机融合。其核心原则在于“病证结合、宏观微观互参、增效减毒、标本兼治”。1.1病证结合诊断体系在诊断层面，主张将西医的疾病诊断（如慢性乙型肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪性肝病等）与中医的辨证分型有机结合。西医诊断明确疾病的病理生理改变、病因学及预后评估，为中医治疗提供“病”的背景；中医辨证则通过望闻问切，对患者当前的病理状态和机体反应性进行综合判断，确立“证”的类型。临床实施中，应首先确立西医诊断，评估疾病分期（如炎症活动度、纤维化程度、并发症情况），在此基础上进行中医辨证，实现“西医诊病，中医辨证”的双重诊断模式。1.2分期论治与动态调整肝病的发展具有明显的阶段性，不同阶段的病理机制不同，治疗重点亦随之变化。例如，慢性病毒性肝炎早期多以湿热蕴结为主，治疗重在清热利湿；发展至肝硬化阶段，多表现为气虚血瘀或肝肾阴虚，治疗则转向益气活血、滋补肝肾。中西医结合治疗应根据疾病的不同分期（如代偿期与失代偿期）和不同阶段的治疗目标（如抗病毒、抗纤维化、调节免疫、防治并发症），动态调整中西医治疗方案。1.3增效减毒策略在应用西药（如抗病毒药物、化疗药物、免疫抑制剂）治疗的同时，合理配合中药治疗，旨在提高西药的临床疗效（即“增效”），并减轻或消除西药引起的不良反应（即“减毒”）。例如，在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中，配合中药可提高HBeAg血清学转换率；在肿瘤介入治疗后，配合中药可促进肝功能恢复，减轻骨髓抑制。2.病毒性肝炎的中西医结合诊疗病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC），是我国肝硬化和肝癌的主要病因。尽管直接抗病毒药物（DAA）已使丙肝治愈成为可能，但乙肝的功能性治愈仍是当前挑战，中西医结合在这一领域具有独特优势。2.1慢性乙型肝炎（CHB）2.1.1西医治疗目标与现状西医治疗的核心是抗病毒，通过核苷（酸）类似物或聚乙二醇干扰素抑制HBV复制，延缓疾病进展。当前追求的“功能性治愈”（即停止治疗后HBsAg持续消失，伴或不伴HBsAg血清学转换）是理想终点，但临床实现率较低。2.1.2中医病因病机认识中医认为HBV属“湿热疫毒”范畴，病位在肝，涉及脾、肾。病机演变多遵循“湿热蕴结→肝郁脾虚→瘀血阻络→肝肾阴虚”的规律。湿热疫毒内侵是发病的外因，正气不足是内因。2.1.3辨证分型与治疗方案临床常见证型主要包括肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证等。治疗应根据不同证型选用经典方剂加减，同时结合抗病毒西药。中医证型主症舌脉治法推荐方药（加减）西医结合要点肝胆湿热证身目黄染，口苦泛恶，胁肋胀痛，尿黄，大便黏滞舌红苔黄腻，脉弦滑数清热利湿茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减适用于病毒载量高、转氨酶明显升高者，中药有助于快速改善黄疸和炎症肝郁脾虚证胁肋胀满隐痛，情绪抑郁或急躁，纳差，便溏，神疲乏力舌淡红苔薄白，脉弦细疏肝健脾逍遥散合四君子汤加减适用于轻度活动性肝炎，配合抗病毒药可改善患者消化道症状和生活质量肝肾阴虚证右胁隐痛，腰膝酸软，头晕目涩，五心烦热，口干咽燥舌红少津，苔少或无，脉细数滋养肝肾一贯煎合六味地黄丸加减适用于病程长、久病体虚者，有助于调节免疫，减少病毒变异瘀血阻络证面色晦暗，肝掌蜘蛛痣，胁痛如刺，肝脾肿大，质硬舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩活血化瘀膈下逐瘀汤或血府逐瘀汤加减抗纤维化治疗的关键，配合抗病毒药可逆转早期肝硬化2.1.4提高功能性治愈的策略对于临床优势患者（如HBsAg低水平、HBVDNA阴转），建议在长效干扰素治疗基础上，联合具有调节免疫、抑制病毒复制作用的中药制剂（如扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等）。中药通过多靶点调节宿主免疫状态，可能打破免疫耐受，提高HBsAg清除率。2.2慢性丙型肝炎（CHC）随着直接抗病毒药物（DAA）的普及，丙肝治愈率已超过95%。中西医结合的重点转向改善DAA治疗期间的轻微不良反应、处理耐药及特殊人群（如肝硬化失代偿期、肾功能不全者）的辅助治疗，以及针对DAA治愈后残留的肝纤维化和代谢异常进行康复干预。3.代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的中西医结合诊疗代谢相关脂肪性肝病已成为全球第一大慢性肝病，与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征密切相关。3.1病机认识MAFLD中医多归属于“肝癖”、“痰浊”、“肥气”等范畴。核心病机为脾虚失运，痰湿内生，肝失疏泄，气滞血瘀，日久化热或耗伤阴液。本病多属本虚标实，脾虚为本，痰、湿、瘀、热为标。3.2辨证施治MAFLD的治疗强调“调脾疏肝，化痰祛瘀”。临床需结合代谢指标（血糖、血脂、血压）进行综合管理。湿浊内阻证：症见形体肥胖，胁肋胀闷，呕恶痰多，困倦嗜睡。治以祛湿化浊，方用胃苓汤或平胃散加减。肝郁脾虚证：症见胁肋胀痛，情绪抑郁，腹胀纳少，便溏。治以疏肝健脾，方用逍遥散加减。湿热蕴结证：症见脘腹胀满，身目发黄，口苦口黏，小便黄。治以清热利湿，方用茵陈蒿汤合小承气汤加减。痰瘀互结证：症见胁下刺痛，面色晦暗，肝掌，舌紫暗。治以活血化瘀，祛痰散结，方用膈下逐瘀汤合二陈汤加减。3.3综合管理方案MAFLD的治疗不应局限于肝脏，应兼顾全身代谢状况。中西医结合方案推荐：治疗维度西医措施中医措施结合机制与优势生活方式干预饮食控制（低糖低脂），中等量有氧运动针灸（调理脾胃功能），八段锦/太极拳（改善气血运行）中医外治法可提高患者依从性，改善胰岛素抵抗减重治疗GLP-1受体激动剂，奥利司他荷叶、决明子、山楂等药食同源药材，健脾消脂复方协同降低体重，减轻肝脏脂肪沉积，保护肝细胞血糖血脂控制二甲双胍，他汀类药物黄连素（小檗碱），红曲制剂黄连素具有明确的降糖降脂及抗炎作用，与西药协同可减少西药用量抗炎保肝维生素E，吡格列酮（特定人群）水飞蓟素，多烯磷脂酰胆碱，复方中药中药在抗氧化、抗线粒体损伤方面具有多通路优势4.肝硬化的中西医结合诊疗肝硬化是各种慢性肝病的共同终末病理改变，代偿期与失代偿期的治疗重点截然不同。4.1代偿期肝硬化的“抗纤维化”战略此期患者虽无并发症，但肝脏结构已发生改建，治疗目标是逆转或延缓纤维化进程，降低失代偿风险。中医认识：气虚血瘀是代偿期肝硬化的基本病机。“久病必虚，久病必瘀”，正气亏虚无力推动血行，导致瘀血阻于肝络。治疗策略：以益气活血、软坚散结为主。推荐使用扶正化瘀胶囊/片、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中成药。机制研究：现代药理研究表明，活血化瘀类中药可抑制肝星状细胞活化，阻断TGF-β/Smad信号转导通路，促进细胞外基质降解，从而发挥抗纤维化作用。4.2失代偿期肝硬化的“并发症防治”此期患者出现腹水、肝性脑病、消化道出血、感染等并发症，病死率高。中西医结合治疗旨在在西医急救、对症处理基础上，发挥中药在改善症状、减少复发方面的优势。4.2.1肝硬化腹水西医治疗：限制钠水摄入，利尿剂（螺内酯、呋塞米），人血白蛋白输注，大量腹水可行腹腔穿刺放液。中医治疗：属“鼓胀”范畴。辨证多为气滞水停、脾虚水泛、肝肾阴虚或阳虚水泛。实胀：腹胀急痛，便秘尿赤。治以攻下逐水，方用舟车丸或十枣汤（需严格掌握适应症，中病即止）。虚胀：腹大胀满不舒，神疲乏力。治以健脾利水，温阳利水。方用实脾饮或真武汤加减。中西医结合要点：利尿剂常导致电解质紊乱（如低钾血症），配合中药益气养阴或温阳利水，可纠正电解质失衡，增强利尿效果，减少腹水复发。4.2.2肝性脑病（HE）西医治疗：去除诱因（感染、出血、便秘），乳果糖口服/灌肠，利福昔明，调节支链/芳香氨基酸比例。中医治疗：属“昏迷”、“神昏”范畴。多因湿热蒙蔽心包或痰火内扰。治以清热解毒、开窍醒神。安宫牛黄丸适用于热闭神昏；苏合香丸适用于寒闭神昏。中西医结合要点：中药保留灌肠（如大黄煎剂）是治疗HE的特色疗法，通过通腑泄热，减少肠道毒素吸收，降低血氨水平，效果显著。5.原发性肝癌的中西医结合诊疗原发性肝癌（HCC）起病隐匿，进展迅速，大多数患者确诊时已属中晚期。中西医结合治疗贯穿于肝癌的预防、手术/TACE前后、靶向免疫治疗及姑息治疗的全过程。5.1手术切除及围手术期术前：中药扶正固本，改善患者一般状况，提高手术耐受性。术后：重点在于促进胃肠功能恢复（健脾理气，如四君子汤加减）、减轻术后疲劳、预防感染及促进伤口愈合。术后早期配合中医药干预，可降低近期复发转移风险。5.2经动脉化疗栓塞（TACE）治疗TACE是中晚期肝癌的主要治疗手段，但术后常出现栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐）及肝功能损伤。中医对策：TACE术后多表现为热毒瘀结、脾胃受损。治以清热解毒、疏肝健脾、和胃降逆。方用小柴胡汤合温胆汤加减。临床获益：研究表明，TACE联合中药治疗可显著减轻栓塞后综合征，保护肝功能，延长患者生存期。5.3靶向药物与免疫治疗近年来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂（ICI）广泛应用，但耐药性及副作用（如皮疹、腹泻、手足综合征、免疫性肝炎等）限制了其疗效。减毒增效：中药可减轻靶向药物引起的皮疹和腹泻。对于免疫治疗引起的免疫性不良反应，中药通过调节免疫平衡，有助于缓解病情。逆转耐药：活血化瘀类中药可能通过改善肿瘤微循环，调节肿瘤微环境，逆转靶向药物的耐药。5.4姑息治疗与宁养对于晚期肝癌患者，中西医结合治疗的重点在于缓解癌性疼痛、减轻腹水、改善恶液质。中医针灸、外敷（如镇痛膏药）、内服（抗癌止痛方）等多法并用，可有效提高患者生存质量，体现“带瘤生存”的理念。6.药物性肝损伤（DILI）的中西医结合诊疗随着药物种类的增多，DILI发病率逐年上升。DILI属于中医“药物毒”、“黄疸”、“胁痛”范畴。6.1诊断与停药一旦疑似DILI，首先应停用可疑药物。西医主要根据RUCAM量表进行因果关系评估。6.2中医病机与治疗DILI的核心病机是药物毒邪内侵，损伤肝脾，导致湿热内生，气滞血瘀，甚至耗伤肝阴。肝胆湿热证：症见身目俱黄，尿黄，乏力，纳差。治以清热利湿，解毒退黄。方用茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。肝郁脾虚证：症见胁痛，腹胀，便溏。治以疏肝健脾。方用逍遥散加减。肝阴亏损证：症见胁痛隐隐，口干咽燥，手足心热。治以养阴柔肝。方用一贯煎加减。6.3特殊类型DILI自身免疫性DILI：表现为肝功能异常伴自身抗体阳性。西医使用糖皮质激素治疗。中医治疗需注意滋阴清热，配合激素可减少激素用量及副作用。慢性DILI：病程迁延，可发展为肝纤维化。治疗参照慢性肝炎肝纤维化的思路，兼顾抗纤维化。7.中药在肝病应用中的安全性管理虽然中药在肝病治疗中应用广泛，但必须正视其潜在的安全性风险，特别是药物性肝损伤。7.1含有吡咯里西啶生物碱的药材某些中草药如土三七、千里光、菊三七等含有吡咯里西啶生物碱，可导致肝窦阻塞综合征（HSOS），临床表现为腹胀、肝大、腹水，严重者致死。严禁将此类药物混淆使用，方剂中若涉及相关成分需严格把控炮制工艺和剂量。7.2常用保肝药物的合理使用虽然如水飞蓟素、甘草酸制剂等来源于植物，但也属于药物范畴。不建议多种“保肝降酶药”长期大剂量联合使用，以免加重肝脏代谢负担。用药期间应密切监测肝功能。7.3“中西医结合”并非“中西药同服”在临床处方时，需注意中西药之间的相互作用。例如，部分中药（如五味子）可诱导肝药酶，影响西药代谢；某些金属离子类中药可能与西药发生络合，影响吸收。建议中西药服用时间间隔1-2小时以上。8.疗效评价体系与随访管理建立科学的中西医结合疗效评价体系是推动学科发展的关键。8.1硬终点与软终点结合评价疗效时，既要关注西医的“硬终点”，如病毒载量、肝功能生化指标、影像学表现、生存率、无进展生存期等；也要重视中医的“软终点”，即患者报告结局，包括症状积分（如乏力、纳差、胁痛）、生活质量评分、中医证候积分改善情况。8.2长期随访与慢病管理肝病多属于慢性疾病，需建立长期随访机制。建议每3-6个月进行一次全面评估，包括肝肾功能、甲胎蛋白、腹部超声、肝脏瞬时弹性成像等。对于肝硬化患者，应每6-12个月