烧伤应激性溃疡大出血的护理常规

临床护理专题烧伤应激性溃疡大出血的护理常规缺血·酸蚀·出血·防控演讲人：省院刀客特万（本人原创，搬运必究）·2026年课程导览01疾病认知病理机制与高危因素，建立临床警觉02护理评估风险评分与出血量评估，锁定高危人群03监测技术胃管置入与pH潜血监测，规范操作细节04急救处置大出血应急预案与止血护理，标准化流程05药物营养抑酸止血用药与肠内营养，双轨支持策略06并发症防控休克穿孔酸碱失衡，识别与护理要点07宣教康复健康宣教与出院随访，闭环管理路径01疾病认知缺血是起点，酸蚀是推手从Curling溃疡的病理机制出发，读懂大出血为何凶险命名溯源一个名字，揭开烧伤与胃的隐秘关联胃黏膜的险情，可能比创面更早、更隐蔽地逼近1842年ThomasBlizardCurling英国医生Curling首次将大面积烧伤与胃、十二指肠急性黏膜溃烂联系起来，后人以他的姓氏命名这种特殊溃疡。两种应激性溃疡对比对比维度Curling溃疡Cushing溃疡诱发因素大面积烧伤颅脑损伤主导机制黏膜缺血高胃酸分泌烧伤后消化道黏膜糜烂、溃疡乃至大出血，从来不是孤立的消化科问题，而是全身应激反应在胃壁上的投影。对一线护士而言，记住这个名字，等于在患者烧伤面积超标的那一刻提前亮起一盏灯。病理三联征·一环扣一环的损伤链条缺血再灌注酸蚀，三联损伤如何层层递进→→✦临床纠偏本病并不伴随高胃酸分泌，真正的问题在于防线的崩溃，而非进攻的加码。1缺血起点元凶烧伤面积超过

30%TBSA

或Ⅲ度达

20%TBSA

时，伤后

6到12小时

儿茶酚胺与促炎细胞因子达峰。胃黏膜血流骤降

40%到60%，黏液与碳酸氢盐分泌停摆，屏障从内部瓦解。2再灌注二次打击血流重新涌入，却未拯救黏膜。反而带来氧自由基的二次打击，损伤进一步加深。3酸蚀推手帮凶氢离子沿浓度梯度反向弥散进上皮细胞，引发细胞酸中毒、溶酶体破裂、自溶坏死。最终形成

Curling溃疡

病灶。病灶藏在胃底，形态自有规律可循搞懂病灶长在哪里，夜间查房盯引流管才不至于两眼一抹黑——应激性溃疡的病灶有四个特征值得记牢内镜下所见糜烂呈现为多发性出血点、出血斑，或斑片状血痂；溃疡深度可从黏膜下层一路穿透固有肌层，严重者直达浆膜层。1急性病变在应激状态下突兀而起2多发性黏膜上星星点点，并非孤零零一个3部位集中散布在胃体与胃底的泌酸部位，胃窦起初相对清净4酸分泌不高不伴高胃酸分泌病理分期伤后3~5天急性多发性浅表胃底溃疡，属于最凶险的一批恢复期可能冒出单发的慢性十二指肠溃疡高危时段与人群，锁定最危险的窗口高危时间窗大出血不会均匀分布在整个病程里，它有自己钟爱的时间褶皱。这两条时间线，应当刻进每个烧伤科护士的排班节奏里。第1~14

天第3~7

天出血高发期穿孔集中期高危维度与关键阈值高危维度关键阈值或条件烧伤面积大于

30%TBSA

或Ⅲ度大于

20%TBSA合并状态休克、感染、MODS、延迟复苏机械通气超过

48小时凝血指标凝血酶原时间≥18s、血小板<50×10⁹/L独立危险因素与叠加放大机械通气超48小时凝血酶原时间拉长血小板跌破50×10⁹/L三者都是独立危险因素；再叠加休克、感染、多器官功能障碍，或延迟复苏与营养断供，风险便成倍放大。越重、越乱、越久未进食的患者，胃黏膜崩溃的概率越高。这份名单不是用来背的，是用来在交班时逐一过筛的。无痛出血最易漏诊，鉴别还需锚定血清?两者同属应激谱系，病理支点却各站一边。对护士而言，看床头诊断标签之外，更该追问一句：这位患者的应激源究竟是什么？最诡之处在于无声无息：无典型前驱上腹痛、无反酸嗳气，第一声警报往往就是呕血、黑便，或直接以失血性休克体征登场。烧伤创面模糊了躯体痛觉信号，消化道出血的隐痛轻易被掩盖；当血红蛋白不明原因下降超过

20g/L，或胃液、粪便潜血转阳时，病灶可能已渗血多时。Curling溃疡烧伤相关应激源烧伤好发部位胃体、胃底核心机制黏膜缺血抑酸倾向相对温和Cushing溃疡颅脑相关应激源颅脑损伤、颅内高压好发部位食管、胃、十二指肠核心机制胃酸显著升高抑酸倾向需更强抑酸02护理评估评分先行，分层施护用风险评分与出血量评估，把高危患者从人群中筛出来用风险评分与出血量评估，把高危患者从人群中筛出来脉搏与血压，是出血最早打出的暗号评估的第一落点，永远在生命体征——循环指标的细微漂移，先于可见出血发出预警。生命体征持续监测·体温/脉搏/呼吸/血压记录频率15–30

分钟/次直到病情稳定为止盯斜率，不是盯单点脉搏悄然加快、血压缓慢下移，比一张化验单更早说出血容量正在流失的真相。体温异常升高多半指向感染，需另行甄别。意识状态第二条线索·逐级加重Ⅰ烦躁不安大出血致脑供血不足的早期外显Ⅱ嗜睡循环恶化加重的警示信号Ⅲ昏迷脑灌注严重不足的危急征象夜班时患者突然话多、翻来覆去，别急着归因于疼痛或焦虑——先摸一把脉搏、看一眼血压，再决定要不要叫医生。评估的价值不在写了多少字，而在于那几分钟里有没有捕捉到趋势的拐点。呕吐物谈出血量一观二测三推敲色质判断颜色是速度的刻度咖啡渣样呕吐物血量不大血液在胃内与胃酸作用时间较长鲜红色呕吐物出血又急又猛血液来不及被酸化即喷出柏油样便提示上消化道出血颜色越深、次数越频，风险越高颜色越深、次数越频，风险越高指标解读数字是总量的标尺血红蛋白与红细胞压积动态监测，进行性下降提示出血尚未停止伴随症状头晕、心慌、口渴与指标下降同时出现，佐证活动性出血早期假象血液浓缩可掩盖失血，血红蛋白未必立刻下降数值真降时出血量往往已不小症状与指标必须捆在一起看，单看任何一头都可能误判CURLING6评分，两小时内完成分层风险评估不能靠直觉，得靠一张表——入院2小时内完成评分是制度性硬要求入院2小时内完成≥4分即判定为极高危直接进入红色通道CURLING6评分表C凝血酶原时间>16s1

分U尿素氮>8.3mmol/L1

分R呼吸衰竭PaO₂/FiO₂<3001

分L乳酸>2.5mmol/L1

分IICU入住2

分N非甾体用药史1

分GGCS<12分1

分风险分层处置低危0-2

分每日晨间硫糖铝口服中危3

分PPI静推加量极高危≥4

分持续泵注与生长抑素联用评分不是摆样子：ICU入住一项占2分，权重远高于单一化验异常。评分完成后写进交班，让下一班一眼看到风险等级。化验与内镜，把猜测定成铁证评分筛出高危，化验把怀疑落到实处，内镜再把诊断钉死。检实验室检查初筛网血常规判断失血程度，血红蛋白与红细胞压积是核心指标。血清电解质回答另一个问题：反复呕吐与失血是否已经搅乱酸碱平衡。患者真正的险情，常常不在胃里，而在那份被拖垮的内环境上。镜内镜确诊终审法庭金标准内镜是确诊应激性溃疡的金标准时机出血后

24到48小时

内进行，检出率远高于传统X线检查镜下表现见糜烂、溃疡，诊断即可坐实护理准备凝血、血型、交叉配血备好，禁食禁饮执行到位，体位与监护跟上去❋评估这一章的收尾，就是把所有零散的观察汇总成一句能指导行动的话——这位患者，到底该按哪一级护理来守。03监测技术三项确认，四时一测胃管置入与pH潜血监测，是床旁观察的硬功夫胃管置入，三项确认缺一不可监测的根基，在于管子是否放对位置三项确认，缺一不可须同时满足!三项必须同时满足，少任何一项都视为置管失败——立即重插，并如实记录重插原因。管子落进食管或盘在口腔里，回抽物没有代表性，pH读数便毫无意义——你省掉的每一次确认，都可能变成夜班时一次错误的判断。胃管选择与置入长度选用

14Fr

多孔聚氨酯胃管；置入长度按鼻尖→耳垂→剑突，另加

10厘米

计算——算出的厘米数只作参考，真正算数的是置入后的三项确认。1CO₂监测>5

mmHg呼气末二氧化碳分压2超声定位双环征短轴切面见典型征象3胃液pH<4.0回抽胃液酸碱度四小时一测，pH试纸上的攻防战胃内pH是应激性溃疡防控的主战场，监测目标明确≥4.0胃液pH维持目标4

小时监测间隔0.2

梯度精密pH试纸干预触发流程1数值跌破

3.5，即刻静推质子泵抑制剂

40毫克，并在

30分钟

后复测▼2复测仍低于

3.5

的，判作

PPI抵抗，启动双倍剂量加持续泵注方案试纸判读质控要点统一光线、统一手法不同人、不同角度读出的颜色可差半格，半格之差决定是否追加给药固定责任护士监测落实到专人，至少交接班时把比色标准对齐读数即决策pH监测带着干预触发功能，测了不报、报了不准，等于没测潜血半定量，四十纳克的敏感度胃管回抽前先冲洗再取样，避免陈旧积血污染新标本，导致假阳性把一屋子人吓出一身汗。监测技术的核心从来不是仪器多先进，而是每一步都经得起追问。谁抽的样、什么时候抽、洗过没有，这些细节才是可信度的出处。肉眼看到了血，往往已经晚了一拍。潜血半定量用单克隆胶体金法，灵敏度可达

40ng/mL，能在出血刚刚渗出的阶段就抓住苗头。显色分级与送检阈值显色等级颜色表现临床处置+浅蓝继续动态观察++蓝立即留取胃液送检+++深蓝立即留取胃液送检出现

++

以上，立即留取

10毫升

胃液送检潜血与血红蛋白的比值，比值超过

0.5

即提示活动性出血。分级的意义在于给观察一个可传递的语言。写"+、++、+++"远比写"颜色有点深"来得准确，下一班的人拿到记录就能无缝衔接。持续减压引流，把胃里的暗流看住胃肠减压·引流观察引流观察的双向判断清亮胃液→黏膜环境相对平稳咖啡色或鲜红色引流液→出血风险升高，需立即警惕操作与观察要点1固定与核对胃管妥善固定，刻度对外可见，每班核对深度，防止脱出或移位2引流不畅排查先查管口贴壁、堵塞，再考虑负压调整3固定观察节奏接班看颜色，翻身、吸痰、给药后各瞄一眼“减压引流看似平淡，实则是把胃里的暗流摆在明面上，谁少看一眼，风险就多积一分。留置胃肠减压，一手是治疗，一手是观察。持续吸引防止胃扩张，清除胃酸与积血，为黏膜修复创造低负荷环境。引流物的颜色、性质、量的每一次变化，都是出血动态的现场直播。04急救处置分秒必争，流程制胜从体位到静脉通路，大出血急救的每一步都有章可循CODECURLING，四个数字锁死急救节奏一旦出现呕血或黑便，立刻启动CODECURLING应急预案，每一步都顶着时间刻度：急救拼的不是聪明是肌肉记忆患者取左侧卧位加头低脚高15度，防止误吸的同时保证脑部灌注。建立双16G静脉通路，加温晶体液按30毫升每千克快速滴入。完成紧急胃镜前的全部准备，凝血、血型、交叉配血6单位齐备。介入室待命，Forrest分级Ⅰb以上的病灶直接转DSA。这份流程的价值不在动作本身——体位、通路、配血都是常规操作——而在于它把顺序和时限焊死了。人在应激状态下手忙脚乱，最容易漏的恰恰是最基础的事。把

2、5、10、30

这四个数字刻进脑子里，烂熟到不需要思考也能起步，才是这套预案真正的意义。四个数字，烂熟到不需要思考也能起步2

分钟内5

分钟内10

分钟内30

分钟内急救处置原则绝对休息与呼吸道，两条不能省的防线Ⅰ绝对卧床没有讨价还价的余地1意识不清者平卧时，头必须偏向一侧，这是防窒息的关键一步2床边负压吸引随手可用，呕吐时及时清除口腔与鼻腔积血3呕出的血液一旦呛入气道，后果比失血本身更致命Ⅱ先通气，后循环别让防线在慌乱中失守1血压掉得快，不一定先处理血压——先把气道稳住，再谈容量2烧伤患者气道本就脆弱，合并吸入性损伤者不在少数3呕吐物误吸会把可控局面瞬间推向呼吸衰竭血要往外流，气要往里进，两者在咽喉部交汇，稍有闪失便互相倾轧“双通道补液，把丢失的血量拽回来两条

16G

静脉通路，是大出血抢救里的生命线通路硬性要求大流量补液对管径有硬性要求，细针道扛不住加温晶体液的快速滴入30

毫升/千克加温晶体液按每千克体重快速滴入通路建立要快，但更要稳，避免为抢时间造成皮下渗漏加温的意义大量冷液体灌入会使核心体温骤降，凝血功能随之恶化，出血更难止住晶体液须预先加温至体温水平再输注速度动态调控补液不是越快越好，盲目猛灌会诱发心衰与肺水肿老年烧伤患者心脏储备有限，尤须警惕观察三项指标联动，比机械执行固定滴速更有意义尿量血压中心静脉压尽早恢复有效循环血量，是止血之外的第二战场冰盐水与去甲，让血管先收一收别把局部止血当成根治手段，它只是前哨战。血管收缩剂的效果有限且短暂，真正的环节还要靠抑酸、内镜乃至介入。处置的层级意识，比任何一个单点操作都更要紧。在胃镜到场之前，局部止血靠的是两样老办法：冰盐水与去甲肾上腺素。冰盐水每次

60毫升

灌洗，低温让黏膜血管收缩，减缓出血；去甲肾上腺素

8毫克

溶于

100毫升

葡萄糖溶液中滴入，同样取的是缩血管的作用。两种方法都能在初期为后续治疗争取时间。操作要点1水温不宜过低，灌洗量与回抽要平衡，警惕胃内积存过多液体诱发反流误吸2反复灌洗至回抽液转清为止，每一步都要记录量出为入内镜与介入，止血的终极手段镇场升级路径药物无效→内镜→介入→外科Forrest分级决策Ⅰb以上属喷射性出血或血管裸露，内镜止血失败预期高，应果断转

DSA，不在操作间恋战。护士职责备好人、备好血、备好通路，在每一个决策节点把患者生命体征如实递到医生手上。内镜止血四手段1电凝热凝止血，适用于渗血创面2激光凝固精准封闭出血点3注射肾上腺素局部血管收缩，减缓出血4钛夹夹闭机械夹闭裸露血管介入与外科兜底介入治疗选择性动脉造影锁定出血血管，行栓塞或注入血管收缩药；烧伤患者全身情况差，难以耐受开腹，能不开刀就不开刀外科手术穿孔、或内镜介入皆失败的顽固大出血，手术仍是最后底牌05药物营养抑酸止血，营养护膜药物与营养双轨支持，是黏膜修复的两条腿质子泵抑制剂，用法细则里全是门道抑酸是应激性溃疡治疗的主心骨，质子泵抑制剂（PPI）是这架主心骨的核心。埃索美拉唑给药流程1溶解0.9%氯化钠

10毫升

溶解冻干粉剂2推注静推时间

不得少于3分钟，过快影响药效与血管耐受3序贯中危患者

40毫克每12小时

静推起步，出血停止

24小时

后转为口服肠溶片

20毫克每日一次4疗程口服序贯持续

14天用药通路警示氯吡格雷合用埃索美拉唑经CYP2C19代谢竞争，削弱抗血小板作用，应改用

雷贝拉唑10毫克

绕开该代谢途径给药时间PPI在

餐前或持续泵入

时抑酸效果更稳定这些细则单看零散，串起来就是一条完整的给药命脉。护士核对的不只是一个药名，更是一条路径上所有可能出错的岔口。生长抑素联合止血，高危患者的组合拳疗效观察窗口引流物颜色血红蛋白走势生命体征组合拳的意义，从来不是多打几拳，而是每一拳都打在出血链条的不同环节上。生长抑素持续泵入速率250μg/h

持续泵入时长维持

72小时机制减少内脏血流、降低门脉压力，为出血血管闭合创造条件护理盯防速率是否漂移、管路是否打折、更换泵盒时避免断档止血药物静脉联用立止血按医嘱静脉使用氨甲环酸按医嘱静脉使用维生素K1按医嘱静脉使用，凝血机制障碍者需同时纠治出血源头分工逻辑止血药管已出的血，抑酸药防再出的血，两者缺一不可从硫糖铝到分级给药，三档各有章法风险评估的分层，最终要落到给药方案的差异上，否则评分就成了摆设。低危0到2分硫糖铝

1克每日晨间口服·四次以黏膜保护剂在出血尚未发生时加固防线。中危3分PPI静推

40毫克追加·每12小时把抑酸强度抬高一档。极高危4分及以上PCI静推加持续泵注

8毫克每小时联用生长抑素同时启动空肠营养优先路径。注黏膜保护不是补药：硫糖铝须餐前空腹服用，与抑酸药错开时段，避免胃内互相干扰。分级护理的精髓，是让每个风险等级的患者都得到不多不少、恰到好处的干预强度。肠内营养优先，让食物本身成为治疗胃黏膜的愈合不是等来的，是喂出来的。止血之外，黏膜修复的另一条腿是营养。极高危患者启动空肠营养优先路径，早期肠内营养的意义超出单纯的能量供给：持续的食物刺激能维持胃肠黏膜的完整性、增强屏障功能，这本身就是一种治疗。营养液经鼻肠管缓慢输注，绕开仍显脆弱的胃，既护膜又供能。饮食过渡四阶段1出血期严格禁食，胃肠减压2出血停止后米汤、藕粉等流食起步，少量多餐3逐步推进半流质→软食4恢复期正常饮食，高蛋白、高维生素、易消化，辛辣刺激一律回避营养支持观察输注后观察以下反应，判断肠道耐受：腹胀恶心腹泻06并发症防控出血之后，暗流涌动休克、穿孔、酸碱失衡，并发症的识别比处置更关键失血性休克，循环崩溃前的那道哨卡大出血最凶险的并发症是失血性休克。观察落点必须前移——组织灌注不足的早期信号，比血压读数更先发出警报。一道哨卡守不守得住，往往就差在这些不起眼的细节上。早期灌注不足信号脉搏细速四肢湿冷尿量减少甲床口唇苍白护理处置要点体位头低脚高或平卧位，保证脑血流复苏快速补液输血，恢复循环容量监测密切追踪血压、尿量与意识变化输血血红蛋白低于

60g/L

为参考线，结合血流动力学综合判断保暖低体温会恶化凝血、加重酸中毒，保暖不可忽视胃穿孔，急腹症的那声闷雷第3~7天伤后穿孔必须盯紧的高发时间带◉识别从典型到隐匿典型表现剧烈腹痛与急腹症体征；腹膜刺激征一旦出现，诊断便近了隐匿风险意识不清或镇痛药物干扰下，腹痛主诉可能缺失客观体征腹部膨隆、血压骤降、板状腹，是必须抓住的识别线索✚处置从术前到术后术前准备禁食禁饮、胃肠减压、备皮备血，完成化验与影像学检查术后护理维持有效胃肠减压、观察切口与引流、预防腹腔感染、逐步恢复饮食❝把穿孔当成时间轴上的必然风险来盯，而不是等它砸下来再应对酸碱失衡与电解质，藏在化验单里的第二战场大出血叠加反复呕吐，丢失的不仅是血容量，还有胃液中大量的

氢离子、氯离子

与

钾离子。内环境一旦失衡，心脏、神经、凝血系统将同步受累。⚖两类失衡，同源共生低钾低氯性碱中毒胃液大量丢失，氢离子与氯离子流失，碱中毒随之而来代谢性酸中毒组织低灌注与缺血缺氧，酸性代谢产物蓄积⌕护理监测三要点124小时出入量动态记录，评估容量与电解质丢失趋势2血清电解质及时送检，紧盯钾、钠、氯波动3血气分析动态追踪，判断酸碱失衡类型与代偿状态血压不稳未必单纯是血没补够，低钾诱发的心律失常常混在其中。静脉补钾的浓度与速度有硬性上限，快几分钟都可能让心脏停在监护仪上。纠酸纠碱不能见酸纠酸、见碱纠碱，必须同步解除诱因。内环境这一关，常是决定患者能否活着走出ICU的隐形分水岭。压疮、感染与再出血，三条并行防线串起来守大出血患者的护理，不能只盯着出血本身，基础护理的松懈会埋下新的雷。三条防线看似各管一摊，实则在同一个虚弱的机体上

互相咬合——哪一条松了，另外两条也守不牢。01压疮防控绝对卧床加组织灌注不足，压疮风险被推到

极高水位智能按摩床垫

尽早启用，翻身拍背有节奏进行保持皮肤干爽，烧伤创面敷料更换与创面观察

照常进行02感染防控保持环境洁净，执行手卫生，合理使用抗生素感染期饮食

避开虾蟹海鲜

等易致敏食物，防止皮肤炎症加重03再出血防控剧烈咳嗽、用力排便、翻身过猛都会拉高腹压，把刚闭合的血管重新撕开必要时用

通便措施与镇咳处理

化解诱因07宣教康复四不原则，终身守护从出院宣教到随访复查，把护理延伸到患者回家的每一天四不原则，出院前必须刻进脑子里宣教第一课：让患者把四不原则带回家——十六个字写起来容易，真正做到要拆开反复讲不空腹不辛辣不NSAIDs不饮酒四不原则“有没有在吃别的止痛药？”1不空腹防止空腹状态下胃酸直扑黏膜，避免无食物缓冲的酸蚀窗口。2不辛辣避免刺激性食物再次损伤尚未稳固的黏膜屏障，守住修复期脆弱的防线。3不NSAIDs布洛芬、阿司匹林之流会破坏胃黏膜的前列腺素保护机制，是患者最容易私下服用的隐患。4不饮酒酒精既直接侵蚀黏膜，又刺激胃酸分泌，双管齐下地拆台。宣教把关：讲到患者点头停下宣教时要问患者听懂了没有，更要追问一句有没有在吃别的止痛药。很多时候再出血并非天灾，而是患者出院后用一片止疼药、一杯酒自寻的麻烦。把这句话讲到患者点头停下，才算真正把住了出院的关