2026SFAR、SFPC指南：预防麻醉和重症监护中的用药错误

2026SFAR/SFPC指南：预防麻醉和重症监护中的用药错误预防麻醉和重症监护中的用药错误临床指导2026年课程导览01认识用药错误定义、危害与高发场景02指南如何制定权威来源与方法学03工作环境与过程从处方到给药的全流程预防04人为与组织因素行为、技能与团队协作05事后管理与药物短缺报告闭环与短缺应对06建立安全文化把预防落到日常认识用药错误用药错误是可预防的，不是不可避免的01用药错误是可避免的偏差Q

什么是用药错误？A

医疗专业人员、患者或第三方在处方、配药或给药期间涉及药品或医疗产品时的无意错误。Q

它的本质是什么？A

治疗管理中应做而未做的偏差——可避免，可能发生在单一环节，也可能出现在环节之间的接口。Q

它和药物不良反应有何不同？A

用药错误

≠

药物固有不良反应。前者源于流程与行为，可通过系统设计预防。理解这一界定，是后续所有预防措施的前提。麻醉中用药错误并不罕见约每

203

例麻醉出现

1例用药错误或近似错误。多因素叠加，任何单一环节疏忽都可能触发错误。发生率的实证数据六个月观察：覆盖

10574

份记录，回复

8777

份，报告

52

例。校正后既往研究范围更宽：约每

133至450

例出现1例。风险推手麻醉提供者经验、患者合并症严重程度、手术类型共同构成主要风险因素。培训阶段经验不足会进一步推高错误率。核对、评估与高风险药物用药安全不是单点动作，而是一条需要多人、多环节衔接的链条。用药核对新开处方时，正式考虑患者所有用药的多专业协调过程。用药评估患者正在服用或即将服用的全部药物的详尽列表。双重检查两名护理专业人员对给药标准进行独立交叉检查。高风险药物需要安全处方、配药、保存、储存、给药及适当治疗监测的药物。这些概念共同指向一个逻辑：核对、评估、双重检查、高风险药物管理环环相扣，缺一不可。任务中断与非技术技能这些概念为后续四大人为与组织因素的讨论提供了共同框架。任务中断定义人类活动意外、临时或最终的停止，是麻醉与重症监护中干扰注意力的常见因素。非技术技能定义有助于有效执行任务的认知和社交技能，涵盖团队沟通、情境意识与决策。认知辅助工具定义引导使用者完成任务，降低错误风险并提高执行效率。临床药学与用药管理定义临床药学是以患者为中心、优化治疗各阶段的学科；用药管理是多学科相互依存、旨在安全、适当、有效使用药物的过程。指南如何制定权威指南来自严谨的方法与共识02一部中法联合制定的指南制定主体法国麻醉和重症医学学会（SFAR）与法国临床药学和药物治疗学会（SFPC）联合制定。发表出处AnaesthCritCarePainMed2026年4月第45卷第2期。内容定位为预防麻醉和重症监护中的用药错误提供决策框架；与国际建议保持一致，结合法国特点展开，明确排除普遍医疗实践中的基本规则。目标受众麻醉和重症监护相关人员。严谨方法支撑二十九条推荐以严谨方法支撑的

29条推荐，为围术期药品管理提供实践参考全部推荐经专家评级与修正后达成强烈共识，共产生

29条推荐意见，覆盖四大领域01问题定义组织委员会先明确目标、方法、应用领域与问题，按

PICO

格式提出，P为麻醉或重症监护患者。02证据检索每组两至三名专家按

PRISMA

方法，用特定关键词检索

2004–2024

年数据库，纳入英法文献。03质量评级证据质量与推荐级别采用

GRADE

方法确定。04格式取舍因相关高质量研究较少，最终采用专业实践指南格式，而非严格循证指南形式。工作环境与过程把安全设计进每一个操作环节03用药核对守住入院出院关口问题入院与出院是信息交接最易出错的两个关口，麻醉场景中入院用药史错误十分常见。对策在信息交接处实施用药审查与核对，而非在给药末端拦截偏差。机构依据英国NICE规定应实施用药核对政策世界卫生组织建议维护准确的药物信息重症监护入院、出院两个时点开展核对，可减少用药错误及潜在药物不良事件标准化处方压减变异源头标准化处方剂型与浓度收敛到预设范围，减少凭记忆临时决策给药途径把剂型、浓度、给药途径统一到预设范围计算机处方书写歧义规避手写字迹不清导致的用药差错转录遗漏规避口头医嘱转录环节的遗漏风险指南立场核心原则减少自由输入，增加系统约束证据等级具体推荐强度与证据等级以原文为准制备给药标准化与双重检查双重检查两名护理专业人员独立交叉检查给药标准而非一人操作、一人旁观标准流程提供底线，独立双人核验再添一道独立拦截。制备标准化统一稀释浓度溶剂选择与操作流程避免临时配方带来的计算与操作错误给药标准化核对身份药品剂量途径时机标签让每支注射器可识别风险现场：麻醉与重症监护的操作台面上，多支外观相近的注射器与多条输液管路同时摆放，视觉混淆是拿错、打错药的常见起点。统一标签：标签把信息外置，减轻记忆负担，为后续核对与操作提供可依赖的视觉锚点。核心价值标签让每一支注射器可识别注射器、输液袋、给药线均须明确标注

药品名称、浓度、剂量与配置时间。标注内容须与正文医嘱保持一致。标签把信息外置可靠视觉锚点操作警示拿错药、打错药的常见起点多支外观相近的注射器与多条输液管路同时摆放，视觉混淆极易发生。统一标签、明确标注，是预防差错的可靠防线。减轻记忆负担核对操作更可靠安瓿选择与预填充注射器两类措施的共同点，是把高风险的手工操作转移到更可控、更标准化的环境中完成，从而压缩人为变异的发挥空间。两类措施的共同点，是把高风险的手工操作转移到更可控、更标准化的环境中完成，从而压缩人为变异的发挥空间。安瓿包装与标签外观相似的安瓿是拿错药的常见诱因，选择合适的包装与标签能从源头降低混淆概率。预填充注射器把药物浓度与剂量的配置环节前移并标准化，

减少临床现场抽吸、稀释时的计算与操作错误。连接器、追溯与存储供应特定连接器物理结构不兼容从机制上阻断错误给药途径结构防错追溯与识别系统借助条码等技术为药品流转提供可核查记录全程可溯标准化存储与供应固定分区、标签与补给流程减少取药混淆规范供应人为与组织因素人是最薄弱也最关键的防线04对抗任务中断守护专注中断是常态常态干扰报警声、同事问询、突发状况都会打断配药或给药动作，是临床工作中的高频现实。危险在重返复位风险中断后回到原任务，极易遗漏步骤或混淆对象，风险不在被打断本身，而在重返的瞬间。对策不是消灭干扰可执行的专注保护设定“请勿打扰”的专注时段，为高危操作预留不受打扰的窗口。中断后执行复位检查，确认步骤与对象无误再继续操作。把关键操作拆成可恢复的步骤，打断后能在明确节点重新接入。非技术技能补上流程之外流程管住手，非技术技能管住配合。失效表现信息未及时共享/指令传达不清/异常信号觉察延迟落地动作复述关键指令/明确叫停机制/共享情境感知定义有助于有效执行任务的认知与社交技能四要素团队沟通情景意识决策任务协调模拟培训补上实战演练现实缺口14家覆盖范围：爱尔兰医院89名调查对象：麻醉医师35.6%培训覆盖率：仅这一比例回忆接受过用药安全培训偏低患者披露与不良事件报告意愿均处较低水平关键认知培训远未成为麻醉医师的常态模拟培训的推荐正是针对这一缺口。临床药学团队融入诊疗以患者为中心、优化治疗各阶段的医疗保健学科。临床药学是什么以患者为中心、优化治疗各阶段的医疗保健学科。不是简单增加人手，而是把药学专业能力嵌入用药管理的每一个关键决策点，让用药安全从单一科室责任扩展为多专业协同。融入后做什么药师在诊疗中的具体工作对每一张处方进行审核，提前识别药物相互作用等风险，把问题拦截在用药之前。结合患者病情，推动浓度标准化，并参与个体化给药方案的设计。系统梳理患者用药史，为长期用药安全建立完整、可追溯的基线。事后管理与药物短缺从错误中学习，在短缺中守住安全05报告与分析让错误被看见只有错误被看见并被放到系统中去理解，预防措施才能对准真正的薄弱环节，而不是停留在对当事个人的提醒与责备上。报告与分析，让错误被看见报告的价值让差错浮出水面让分散在个人记忆中的差错浮出水面，形成可供分析的样本，而非完成行政要求。事后分析还原系统背景把单次事件还原到流程、环境与组织的背景中，识别是人为疏忽还是系统缺陷。反馈闭环与披露的低迷现状分析得出的改进建议必须回到一线人员，形成“报告—分析—改进—再报告”的循环。现实低迷爱尔兰研究提示：麻醉医师对患者的披露意愿与不良事件报告率均较低。且低迷与伤害严重程度的判断并无明显关联。真正阻碍不是分析技术缺乏，而是文化层面的顾虑——担心追责、担心形象受损。若反馈不能与保护隔离，报告系统就难以发挥学习功能。若反馈不能与保护隔离，报告系统就难以发挥学习功能。药物短缺下的安全性措施短缺即风险临时更换品种、浓度或剂型，熟悉流程被打断，错误概率随之上升。指南的应对逻辑总原则短缺无法完全避免，但可以避免在混乱之上再叠加操作错误。等效换算对替代药物给出清晰说明。模板更新同步修订标签与医嘱模板。变更期强化加强双人核对与培训提醒。建立安全文化安全不是口号，是每一天的习惯06安全文化先于追责文化先问流程，再问个人——错误面前，第一反应不应当是“谁该负责”，而是“流程在哪里失效”。先问流程，再问个人错误发生时，第一反应不是“谁该负责”，而是“流程在哪里失效”。只有把问题定位到系统环节，才能找到可复用的改进点。非惩罚≠不担责非惩罚性氛围让一线人员敢于如实报告近似错误与真实差错，事后分析才能拿到完整样本。安全文化不是放弃责任，而是把个人责任与系统缺陷分开认定。把差错转化为改进系统的入口——每一次错误都是改进机会，这正是指南29条推荐真正落地所依托的土壤。把预防落到每一天的操作给药前核对确认环节确认患者与药品信息一致，核对姓名、药名、剂量与给药途径，从源头降低差错风险。配置后贴标标识环节注射器配置后立即贴注标签，保证药名与剂量全程可识别，避免混淆与误用。高风险双核把关环节高风险药品坚持双人独立核验，以相互复核形成双重把关，守住用药安全的最后防线。被打断重查复位环节被打断后重新检查当前步骤，确认关键信息不因干扰而遗漏，让每一步操作都在掌控之中。可预防的差错值得全力以赴70%以上可预