重症肠内营养腹泻处理中国专家共识（2026版）

重症肠内营养腹泻处理中国专家共识（2026版）一、重症肠内营养相关性腹泻的定义与分级评估准确的分级是决定是否暂停肠内营养（EN）及启动何种干预手段的基石，临床绝不能用“大便次数增多”这一模糊概念替代量化评估。重症患者肠内营养相关性腹泻（EN-AD）是指在实施EN期间，患者排除脓血便、水样便，且24小时内排便次数≥3次，或每日粪便重量/体积>300g/ml临床干预的启动必须基于量化分级。本共识依据Bristol评分、24小时排便量及血流动力学影响，将EN-AD分为三级：Ⅰ级（轻度）：Bristol评分6分，24小时排便量200∼300mlⅡ级（中度）：Bristol评分6至7分，24小时排便量300∼800ml，排便频率5Ⅲ级（重度）：Bristol评分7分（水样），24小时排便量>800ml，排便频率≥8次/日，伴血流动力学波动（如心率>120bpm发生Ⅰ级腹泻时，主管医师需在4小时内完成评估并调整营养液输注参数；发生Ⅱ级及以上腹泻时，必须立即暂停当前EN输注方案，留取粪便标本送检，并在1小时内启动补液及电解质纠正流程。严禁在未评估容量负荷和电解质的情况下盲目使用止泻药（如洛哌丁胺），以免掩盖感染性休克或导致中毒性巨结肠。二、病因诊断与鉴别诊断腹泻往往非单一因素导致，盲目归咎于营养液本身常掩盖原发病灶或医源性因素，病因排查必须遵循“排除感染-审查用药-评估耐受”的闭环路径。1.感染性与非感染性病因鉴别重症患者免疫力低下，EN-AD极易与院内感染性腹泻混淆。一旦发生Ⅱ级及以上腹泻，必须优先排查艰难梭菌感染（CDI）及其他肠道病原体。病原学送检标准：发生腹泻后1小时内留取新鲜粪便标本（严禁从尿布上刮取标本，须使用无菌便盒直接接取），同步送检粪便常规、隐血及CDI毒素A/B检测（GDH+EIA两步法）。鉴别依据：若患者近8周内使用过广谱抗菌药物（如碳青霉烯类、三代头孢菌素），且伴有外周血白细胞>15×102.医源性药物因素排查ICU患者常使用多种液体药物，制剂辅料是导致渗透性腹泻的隐蔽元凶。含山梨醇药物审查：临床药师须在腹泻发生后12小时内完成医嘱审查。核查是否使用含有山梨醇作为溶剂的药物（如部分静脉用硝苯地平、多潘立酮混悬液等制剂）。山梨醇在肠道内不被吸收，累积剂量>5促胃动力药与抑酸药：甲氧氯普胺等促动力药可能加速肠蠕动导致腹泻；质子泵抑制剂（PPI）长期使用（>73.营养液自身特性评估营养液的渗透压、脂肪含量及输注温度是直接物理化学刺激源。渗透压考量：标准整蛋白型EN制剂渗透压通常在300∼脂肪吸收不良：合并肝胆胰疾病的重症患者，胆汁分泌不足或胰脂肪酶缺乏，难以消化长链甘油三酯（LCT）。未吸收的脂肪酸进入结肠，被细菌羟基化成羟脂肪酸，刺激结肠黏膜分泌水和电解质，引发分泌性腹泻。此类患者应优先更换为含中链甘油三酯（MCT）的配方，MCT可不经胆盐乳化直接经门静脉吸收。三、EN相关性腹泻的预防策略前置的参数调控与配方选择，比事后补救更能有效阻断腹泻的发生与恶化，预防策略必须贯穿EN实施的全流程。1.输注参数的阶梯式爬坡严禁以恒定速率直接达到目标量。必须采用“速率-浓度-容量”三阶梯递增法：速率爬坡：起始输注速率设为20ml/h，若患者耐受良好（无腹胀、腹泻、胃潴留），每12至24小时递增10∼20温度控制：营养液输注温度应维持在37∼40∘C。严禁从冰箱取出后直接输注（冷刺激会诱发肠管痉挛及蠕动加速）。优先使用带有加热功能的营养泵管，加热器应贴附于输注管路靠近胃管/空肠管端2.配方选择与膳食纤维干预高渗患者配方选择：对于既往有肠道手术史或短肠综合征患者，优先使用等渗（280∼300mOsm/L膳食纤维添加：对于血流动力学稳定的重症患者，推荐使用含有可溶性膳食纤维（如菊粉、果胶）的配方，目标剂量10∼3.护理操作防污染闭环营养液是细菌生长的良好培养基，污染后输入不仅导致腹泻，更可能引发脓毒症。配制与悬挂时限：应在层流净化台或专用配液间配制。配制好的营养液在室温（20∼管路冲洗：每次给药前后、连续输注每4小时，必须使用20∼四、腹泻的分级处理与干预流程处理流程的核心在于“不轻易中断营养支持”，仅在血流动力学崩溃或肠道完全失代偿时才考虑停用，以保护肠道黏膜屏障。1.Ⅰ级腹泻的处置方案判定标准：Bristol6分，日排便量200∼启动权限：管床医师及责任护士。处置原则：不暂停EN。将输注速率降低50%（如原速80ml/h降至40ml/h），同时使用加温器确保温度≥37∘C。抽血查电解质，若有轻度低钾，予以静脉补钾（102.Ⅱ级腹泻的处置方案判定标准：Bristol6至7分，日排便量300∼启动权限：主治医师及以上。处置原则：暂停EN输注4至6小时。立即留取粪便标本送检（常规、CDI、培养）。静脉补充等渗晶体液（如乳酸钠林格液）以补充丢失量，按1:1.5比例补充（即腹泻量100ml，补液150ml）。4小时后复查电解质，纠正低钾、低钠。若排除感染性腹泻，可考虑使用蒙脱石散3g3.Ⅲ级腹泻的处置方案判定标准：Bristol7分，日排便量>800启动权限：科主任或医疗组长。处置原则：立即完全停止EN。患者若不能耐受经鼻胃管引流，须考虑留置小肠减压管。建立2条以上静脉大通道，必要时行中心静脉置管。按休克复苏原则进行液体复苏，监测CVP（中心静脉压）及尿量（目标尿量≥0.5ml/kg/h）。若确诊CDI，立即启动口服万古霉素125mgq6h（经胃管注入后夹管1小时）或静脉滴注甲硝唑500五、特殊病因腹泻的靶向治疗与并发症管理常规调整无效时，必须迅速切入特殊病因的靶向干预，同时切断“腹泻-皮肤损伤”的恶性循环。1.抗生素相关性腹泻（AAD）与艰难梭菌感染（CDI）AAD的发生源于广谱抗生素破坏了肠道正常菌群定植抵抗力。风险演化路径为：广谱抗菌药物使用→肠道共生菌群失调（如双歧杆菌、乳酸杆菌减少）→艰难梭菌芽孢出芽繁殖并释放A/B毒素→肠黏膜上皮坏死及炎性渗出→伪膜性肠炎及大量水样泻。治疗方案：确诊CDI后，必须立即停用诱发CDI的抗菌药物（除非有严重感染指征无法停用）。首选口服万古霉素或非达霉素。粪菌移植（FMT）适用于三次以上复发的难治性CDI，须通过结肠镜或经鼻空肠管输入健康供体的粪菌悬液。严禁在未明确病原体前将硝唑嘌呤作为常规止泻经验性用药。2.低蛋白血症性肠水肿干预重症患者因全身炎症反应综合征（SIRS）毛细血管渗漏增加，血清白蛋白<25干预原则：在补充人血白蛋白提升胶体渗透压（20%人血白蛋白50ml静脉滴注）的同时，必须联合使用速尿10∼20mg3.失禁相关性皮炎（IAD）的三级阻断腹泻导致的IAD演化路径为：液态粪便接触皮肤→粪便中蛋白酶与胆盐破坏角质层脂质双分子层→皮肤屏障功能受损→尿素酶分解产生氨使局部pH升高→真菌（如白色念珠菌）继发感染→红斑、表皮剥脱甚至深部溃疡。清洁方案：发生失禁后，必须立即使用免冲洗pH平衡型皮肤清洁液（pH5.5）擦拭。严禁使用普通肥皂或碱性洗液，以免进一步破坏酸性保护膜；严禁用力来回摩擦，须采用“蘸洗”手法。保护膜涂布：清洁后待干1至2分钟，涂抹氧化锌或二甲基硅油基质的无刺激皮肤保护膜，形成物理阻隔层。若已发生真菌感染，须在保护膜下涂抹抗真菌药膏（如硝酸咪康唑散）。对于Ⅲ级腹泻持续失禁患者，应优先考虑使用大便引流管（fecalmanagementsystem），球囊充气30∼六、质量控制与持续改进（PDCA）腹泻管理的闭环不在于单次症状缓解，而在于建立可追溯的数据指标与持续优化的标准流程，ICU必须将EN-AD纳入科室质量监控指标体系。计划与执行：每月由ICU质控小组统计EN-AD发生率（发生腹泻患者日/总EN患者日×100检查与改进：若某季度EN-AD发生率持续>15%，或因腹泻导致非计划性停止EN超48小时的比例附录：可执行工具表附表1：重症患者肠内营养相关性腹泻床旁评估与处置SOP清单步骤评估与动作内容量化标准与阈值责任人记录位点1.粪便评估观察并记录性状、量、次数Bristol≥6分且量责任护士重症护理单2.标本留取留取新鲜便标本送常规、CDI、培养腹泻发生后1小时内责任护士检验申请