体外受精胚胎移植中国专家共识（2025版）

体外受精胚胎移植中国专家共识（2025版）随着辅助生殖技术（ART）在临床领域的广泛应用与深入发展，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术已成为治疗不孕不育症的核心手段。为了进一步规范IVF-ET技术的临床应用，提高临床妊娠率，改善母婴结局，保障医疗安全，结合国内外最新循证医学证据及中国国情，特制定本共识。本共识旨在为临床医师提供具备科学性、实用性及可操作性的指导建议，涵盖从适应症把握、卵巢刺激策略、胚胎培养与选择、移植策略到黄体支持及并发症防治的全过程。一、体外受精-胚胎移植适应症与禁忌症1.适应症IVF-ET技术主要适用于女方输卵管因素、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方少弱畸精症、免疫性不孕以及不明原因不孕等导致的不孕症。随着技术的成熟，其适应症有适度扩大的趋势，但必须严格把控医学指征。1.1女方因素输卵管因素是不孕症实施IVF-ET的首要指征，包括双侧输卵管阻塞、输卵管积水（建议预处理或结扎）、输卵管切除术后以及输卵管妊娠术后。对于严重的子宫内膜异位症，尤其是经药物和手术治疗仍未成功妊娠者，IVF-ET是首选方案。此外，排卵障碍如多囊卵巢综合征（PCOS）经反复促排卵治疗未孕，或伴有卵巢储备功能减退（DOR）的患者，应尽早介入IVF-ET治疗。对于不明原因不孕，若经过宫腔内人工授精（IUI）3-4次周期仍未成功，建议转为IVF-ET。1.2男方因素男方重度少弱畸精症，特别是精子密度低于5×10⁶/mL或前向运动精子（PR）低于10%，或精子形态正常率极低，推荐行IVF-ET或卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）。若精子顶体酶活性异常或精子DNA碎片率（DFI）过高导致反复流产，也应考虑IVF/ICSI治疗。1.3遗传因素与特殊需求对于有单基因遗传病、染色体异常携带者等高风险生育家族史的夫妇，建议行胚胎植入前遗传学检测（PGT），该技术需依托IVF-ET平台进行。2.禁忌症2.1绝对禁忌症提供配子的任何一方患有严重的精神疾病、泌尿生殖系统急性感染或性传播疾病活动期；提供配子的任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物并处于作用期；接受胚胎移植的女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。2.2相对禁忌症女方子宫存在严重纵隔、粘膜下肌瘤等影响宫腔形态的因素，建议先行宫腔镜手术矫正后再行移植；患有严重的内分泌疾病未得到有效控制（如糖尿病甲功异常等）；孕期或产褥期有血栓栓塞高风险病史且未进行预防性抗凝治疗者。二、术前评估与准备充分的术前评估是提高IVF-ET成功率的关键环节。1.女方评估重点评估卵巢储备功能与子宫腔环境。基础性激素（月经第2-3天FSH、LH、E2）、抗苗勒氏管激素（AMH）及窦卵泡计数（AFC）是评估卵巢储备功能的“金标准”指标。建议根据年龄和AMH水平制定个体化的促排卵方案。子宫腔的评估首选经阴道三维超声，必要时行宫腔镜检查，以排除子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫纵隔等病变。此外，应对女方进行全面的传染病筛查、优生优育检查（如TORCH、甲状腺功能等）及心血管系统评估。2.男方评估男方需进行至少2次精液常规分析，严格按照WHO标准进行。对于精液参数异常者，建议加做精子形态学分析、精子DNA碎片率检测以及性激素检查。若存在严重的少弱精症，需排查Y染色体微缺失及无精子症因子（AZF）缺失情况。传染病筛查及遗传学咨询同样必不可少。3.生活方式干预在进入周期前，夫妻双方应进行生活方式的调整。建议体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m²范围内，超重或肥胖者应减重，过瘦者需增重。戒烟戒酒，避免熬夜，保持规律作息。补充叶酸（建议0.4-0.8mg/日）至少3个月，以降低神经管缺陷风险。对于心理压力过大的夫妇，建议进行心理咨询或疏导。三、控制性卵巢刺激（COS）方案的优化选择与实施控制性卵巢刺激是IVF-ET过程中的核心环节，目标在于获得适当数量的优质卵母细胞，同时避免严重的卵巢过度刺激综合征（OHSS）。1.促排方案的个体化选择临床应根据患者的年龄、AMH、AFC、BMI及既往促排卵史，灵活选择促排卵方案。1.1拮抗剂方案目前国际上及国内主流推荐首选拮抗剂方案，特别是对于PCOS患者、OHSS高风险人群及卵巢高反应者。该方案周期短、用药简单、患者依从性好，且能显著降低OHSS发生率。通常在月经第2-3天开始促性腺激素（Gn）刺激，当优势卵泡直径达12-14mm或LH>10IU/L时，添加GnRH拮抗剂直至扳机日。1.2激动剂长方案长方案曾是国内最经典的方案，适用于卵巢储备功能正常或反应良好的患者，虽然能获得较高的获卵数和妊娠率，但用药时间长、OHSS风险相对较高。对于部分子宫内膜异位症患者，长方案可能具有改善种植环境的作用。1.3微刺激方案与自然周期对于高龄、卵巢储备功能减退（DOR）及既往常规方案促排效果不佳的患者，推荐采用微刺激方案或自然周期。该方案使用低剂量Gn或仅来曲唑，甚至不使用药物，旨在利用内源性FSH募集少量卵子，虽然获卵数少，但可降低经济负担和身体不适，且获得的卵子质量相对较好，具有较好的累积活产率。1.4卵巢慢反应的处理在促排卵过程中，若出现卵泡生长缓慢、雌激素上升不足的情况（卵巢慢反应），建议及时调整Gn剂量，或在卵泡中晚期添加LH或重组LH，以促进卵泡发育和成熟，特别是对于年龄>35岁或既往有卵巢慢反应史的患者。2.扳机时机与药物选择扳机时机通常取决于主导卵泡的大小和数量、血清雌激素水平以及内膜厚度。一般建议当有3个及以上卵泡直径≥17-18mm时注射扳机针。对于拮抗剂方案患者，为预防OHSS，强烈推荐使用GnRH激动剂进行扳机，因其能诱导内源性LH和FSH激增，促进卵母细胞最终成熟，同时缩短黄体期寿命，显著降低OHSS发生风险。对于长方案或非高风险患者，可使用HCG扳机，但需警惕OHSS风险。3.促排监测指标在促排卵过程中，需通过经阴道超声监测卵泡大小、数量及生长速度，结合血清E2、LH、孕酮（P）水平综合评估。孕酮水平的过早升高（扳机日P>1.5ng/ml）可能与子宫内膜容受性改变有关，对于高风险患者，建议行全胚冷冻，待激素水平恢复正常后行冻融胚胎移植（FET）。四、取卵手术与配子处理1.取卵技术取卵手术通常在阴道超声引导下进行，具有微创、直观的特点。术前需排空膀胱，采用静脉麻醉或镇痛。手术路径经阴道穹隆穿刺，尽量减少穿刺次数。对于位置特殊的卵泡（如紧贴髂血管或子宫壁），需由经验丰富的医生操作，避免损伤周围脏器和血管。对于盆腔粘连严重或无法经阴道取卵的特殊情况，可考虑腹腔镜下取卵。2.卵母细胞的评估与培养取卵后，实验室人员需迅速在显微镜下寻找并评估卵冠丘复合物（OCCCs）。根据卵丘细胞的扩展情况及卵母细胞成熟度（GV期、MI期、MII期）进行分类。对于MII期卵子，可直接进行受精；对于MI期卵子，可进行体外培养等待成熟；对于未成熟卵子（GV），可考虑未成熟卵体外成熟（IVM）技术，但需严格掌握适应症。3.精液处理精液处理旨在去除死精、白细胞、细菌及精浆，回收活力好、形态正常的精子。常用方法包括密度梯度离心法和上游法。对于严重少弱精症或附睾/睾丸穿刺取精者，建议采用高倍数离心结合微流控芯片技术筛选精子。若采用ICSI技术，需将精子制动后逐一注入卵子。五、胚胎培养与选择策略胚胎实验室质量直接关系到临床结局。随着时差培养（TLM）和人工智能（AI）技术的应用，胚胎选择已从单纯的形态学评估向动态、智能化评估转变。1.胚胎培养体系建议采用序贯培养体系，根据胚胎发育的不同阶段更换相应的培养液。培养环境需严格控制在37℃、6%CO₂及5%O₂的低氧环境中。低氧环境能更好地模拟体内输卵管和子宫生理状态，减少氧化应激损伤，提高优质胚胎率。2.胚胎形态学评分形态学评分仍是目前最常用的胚胎筛选方法。D3胚胎评估指标包括细胞数、碎片率、均一度及多核现象；D5/D6囊胚评估则采用Gardner评分法，重点关注囊腔扩张程度、内细胞团（ICM）和滋养外胚层（TE）的形态。建议优先选择形态学评分高的胚胎进行移植。3.时差培养与AI辅助筛选时差培养系统（TLS）允许在不干扰培养环境的前提下，连续观察胚胎发育过程。通过分析胚胎原核消失时间、卵裂间隔、碎片出现时间等动态参数，能更精准地筛选具有高发育潜能的胚胎。结合AI算法模型，可进一步预测胚胎的种植能力和整倍性，减少主观判断误差。4.囊胚培养策略对于预后良好（年龄<35岁、获卵数>10枚）的患者，建议行囊胚培养，以提高种植率并便于进行胚胎植入前遗传学检测。但对于获卵数少、既往无囊胚形成史或高龄患者，需权衡囊胚培养的风险（可能取消移植），可酌情选择卵裂期移植。六、胚胎移植策略1.移植时机：鲜胚与冻融胚胎移植的选择关于鲜胚移植还是全胚冷冻后行FET，需根据患者具体情况决定。对于OHSS高风险、孕酮水平升高、内膜过薄或过厚、输卵管积水未处理及取卵术后感染发热等情况，建议行全胚冷冻。对于卵巢反应正常、内膜环境适宜且无OHSS风险者，可行新鲜周期移植。近期循证医学证据表明，对于非PCOS人群，鲜胚移植与FET的累积活产率无显著差异，但FET可降低OHSS风险，且更便于患者选择移植时间。2.子宫内膜准备方案FET周期的子宫内膜准备方案主要包括自然周期、改良自然周期、激素替代周期（人工周期）及促排卵周期。自然周期：适用于月经规律、排卵正常的患者。通过监测卵泡发育和LH峰，确定排卵时间，在排卵后第3天或第5天进行移植。该方案最接近生理状态，费用低，且无需使用大量药物。激素替代周期：适用于月经不规律、排卵障碍或自然周期内膜生长不良的患者。使用雌激素促进内膜增殖，达到一定厚度后添加孕酮转化为分泌期。该方案便于安排移植时间，但需密切监测激素水平，防止提前排卵或激素水平波动。促排卵周期：对于自然周期卵泡发育不良或排卵障碍但不适用大剂量雌激素的患者，可使用来曲唑或小剂量Gn诱导排卵，待卵泡成熟排卵后移植。3.移植胚胎数量的控制为了降低多胎妊娠带来的母婴风险（如早产、低体重、妊娠期高血压等），必须严格执行单胚胎移植（eSET）策略。建议对于年龄<35岁、首次移植、预后良好的患者，首选单囊胚移植；对于35-37岁患者，结合胚胎质量，强烈建议选择性单胚胎移植；对于高龄或多次移植失败者，可考虑移植2枚胚胎，但需充分告知多胎风险。4.移植技术移植操作应轻柔、准确。建议使用软导管，在腹部超声引导下进行，确保将胚胎放置在宫腔中下段，距离宫底1.0-1.5cm处。避免触碰宫底或子宫侧壁，以减少子宫收缩。移植后不需要常规卧床休息，可恢复正常活动，有助于减轻患者焦虑并促进血液循环。七、黄体支持黄体功能不全是IVF-ET周期中常见的并发症，主要由GnRH激动剂/拮抗剂抑制内源性LH分泌、取卵时颗粒细胞丢失等因素引起。因此，常规进行黄体支持是必要的。1.黄体支持的药物常用的药物包括孕酮类（黄体酮阴道缓释凝胶、微粒化黄体酮胶囊、地屈孕酮）、雌激素类及hCG。由于hCG可能增加OHSS风险，不建议作为常规黄体支持药物。阴道用黄体酮因其无首过效应、患者耐受性好而作为首选；口服地屈孕酮可辅助使用；对于黄体功能明显不足或阴道用药依从性差者，可联合使用肌注黄体酮。2.开始时间与持续时间黄体支持通常在取卵当日或移植日开始。持续至妊娠10-12周，待胎盘功能完全建立后逐渐减量停药。若HCG确认妊娠后，不应立即停药，需继续维持直至超声提示胎心搏动稳定。若发生流产，应立即停药。3.监测与调整在黄体支持期间，可通过监测血清孕酮水平及阴道出血情况调整用药剂量。虽然血清孕酮水平与妊娠结局并非完全线性相关，但对于激素替代周期，维持稳定的孕酮水平（通常>10-15ng/ml）对维持妊娠至关重要。八、并发症的防治1.卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS是促排卵最严重的并发症。预防重于治疗。对于高风险患者，应采用拮抗剂方案联合GnRH激动剂扳机。对于中重度OHSS患者，治疗以支持治疗为主，包括补液扩容、纠正电解质紊乱、预防血栓形成。若出现大量胸腹水、呼吸困难，可行腹腔穿刺引流。全胚冷冻策略是预防妊娠期OHSS加重的最有效手段。2.多胎妊娠多胎妊娠是IVF-ET的重要并发症，必须通过限制移植胚胎数量来预防。一旦发生三胎及以上妊娠，建议在孕早期行减胎术。双胎妊娠虽不再常规减胎，但需作为高危妊娠进行严密监护。3.取卵相关并发症包括出血、感染及脏器损伤。严格无菌操作、熟练的穿刺技术是预防的关键。术后若出现剧烈腹痛、发热、肛门坠胀感等症状，应立即行超声检查，排除腹腔内出血。4.异位妊娠IVF-ET后异位妊娠发生率略高于自然妊娠。对于既往有输卵管疾病或手术史者，应高度警惕。移植后若血HCG上升缓慢或倍增不佳，需尽早行超声检查排除宫外孕。5.心理并发症不孕症治疗过程漫长且充满不确定性，患者易出现焦虑、抑郁情绪。建议在治疗全过程中引入心理咨询，建立良好的医患沟通，必要时使用抗焦虑/抑郁药物干预。九、特殊人群的IVF-ET策略1.高龄女性（≥38岁）高龄女性卵巢储备功能下降，卵子非整倍体率增加。建议采取积极的促排策略（如短方案、拮抗剂方案），争取获得较多卵子以提高获得可移植胚胎的几率。对于反复助孕失败且胚胎质量差者，建议行PGT-A筛查。同时，应加强生育力保护的宣教，考虑卵子冷冻储备。2.卵巢低反应（POR）根据博洛尼亚标准或POSEIDON标准诊断POR。治疗目标在于获得少量优质卵子而非追求获卵数量。推荐使用温和刺激或微刺激方案，利用雄激素预处理（如DHEA、睾酮）可能改善卵巢反应性，但需结合临床证据个体化应用。3.多囊卵巢综合征（PCOS）PCOS患者对促排卵药物敏感，极易发生OHSS。强烈推荐使用拮抗剂方案和GnRH激动剂扳机。建议采用全胚冷冻策略，避免妊娠加重OHSS。生活方式管理贯穿始终，控制体重和胰岛素水平对提高活产率意义重大。4.子宫内膜异位症对于轻度内异症，常规IVF治疗即可；对于中重度内异症，建议在IVF前使用GnRH-a预处理3-6个月，可能改善盆腔环境，提高种植率。对于卵巢巧克力囊肿，不建议常规穿刺，以免损伤卵巢储备，若囊肿过大影响取卵手术，可在取卵前或促排同期行腹腔镜囊肿剥除术。十、伦理与法律法规在开展IVF-ET技术时，必须严格遵守国家相关法律法规及伦理原则。1.知情同意在实施治疗前，必须向夫妇双方详细告知治疗流程、成功率、风险、费用及可能发生的并发症，签署书面知情同意书。对于涉及PGT、赠卵、配子冷冻等特殊技术，需单独签署专项知情同意书。2.配子与胚胎管理严禁配子买卖，严禁代孕。冷冻胚胎的储存、使用和销毁需严格遵循夫妇意愿。对于离婚、丧偶等特殊情况，胚胎处理需依据法律法规及双方协议执行。建议对冷冻胚胎保存期限进行明确告知，并建立定期随访制度。3.遗传咨询对于PGT周期，必须由专业的遗传咨询师进行咨询，告知检测的局限性、假阳性/假阴性风险及后续处理方案。4.保护后代权益辅助生殖技术应致力于保障后代的健康与权益，避免近亲结婚等伦理风险，严格遵守单胚胎移植策略，减少多胎对后代的影响。以下为不同控制性卵巢刺激方案的优缺点对比表：方案类型适用人群优点缺点OHSS风险备注拮抗剂方案各类人群，尤其是PCOS、OHSS高风险者周期短、用药少、依从性好、显著降低OHSS有时需要更多G