门静脉高压外科分流手术评估专家共识（2026版）

门静脉高压外科分流手术评估专家共识（2026版）门静脉高压症是由各种原因导致门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，进而引起门静脉及其属支内压力持续升高的临床综合征。其最致命的并发症为食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和难治性腹水。随着内镜治疗、药物治疗（如非选择性β受体阻滞剂）以及介入治疗（如TIPS）的普及，外科分流手术在门静脉高压症治疗中的地位曾一度边缘化。然而，近年来大量长期随访数据表明，在严格筛选的患者群体中，外科分流手术（尤其是选择性分流和小口径人工血管间置分流）在控制复发性出血、保留肝脏门静脉血流灌注以及降低肝性脑病发生率方面具有不可替代的优势。为进一步规范门静脉高压外科分流手术的术前评估、手术指征把控及围手术期管理，本共识基于最新的循证医学证据及多中心临床实践经验，对2026版评估体系进行了全面更新与细化，旨在为各级医疗机构开展此类手术提供可落地的指导标准。第一章术前肝功能及全身状况精准评估外科分流手术的成败不仅取决于血管吻合的技术细节，更取决于对患者肝脏储备功能及全身生理状态的精准研判。分流手术改变了门静脉的血流动力学，部分门静脉血流转流至体循环，可能导致肝窦灌注压下降，进而诱发术后肝功能衰竭。1.1肝脏储备功能量化评估传统的Child-Pugh评分在临床应用广泛，但其存在主观性强（如对腹水、肝性脑病的分级）且无法精确反映肝脏代谢负荷的局限性。本共识推荐采用多层级的肝脏储备功能评估体系。1.1.1Child-Pugh与MELD评分的联合应用术前必须常规进行Child-Pugh评分。对于拟行分流手术的患者，其Child-Pugh评分应控制在A级或B级（且B级需经积极护肝治疗后腹水消退、白蛋白>30g/L）。终末期肝病模型（MELD）评分因其客观性被强烈推荐。研究表明，MELD评分>18分的患者术后3个月死亡率显著升高。因此，本共识推荐：MELD评分<15分是实施外科分流手术的安全阈值；15-18分为相对禁忌，需结合其他指标综合考量；>18分为绝对禁忌。1.1.2吲哚菁绿（ICG）清除试验ICG清除试验能够动态反映肝脏的摄取、代谢和排泄功能，是评估肝脏有效血流量的金标准。推荐常规进行ICGR15（15分钟潴留率）检测。对于Child-PughA级但ICGR15>20%的患者，提示存在隐匿性肝功能受损，应慎重考虑传统全门体分流术，倾向于选择选择性分流或小口径分流术。1.1.3ALBI评分的应用白蛋白-胆红素（ALBI）评分摒弃了传统评分中主观的腹水及脑病指标，纯粹基于血清胆红素和白蛋白水平构建模型。ALBI1级和2级患者通常能较好地耐受分流手术，ALBI3级患者不建议行分流手术。1.2营养状态与肌少症评估肝硬化患者常伴有营养不良和骨骼肌萎缩（肌少症），这是术后发生感染、切口不愈合及死亡率增加的独立危险因素。术前应通过CT第三腰椎层面骨骼肌指数（L3-SMI）或生物电阻抗分析（BIA）评估骨骼肌质量。对于存在严重肌少症的患者，术前应给予7-14天的强化营养支持（目标热量35-40kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d），并补充支链氨基酸（BCAA）。1.3凝血功能与血栓弹力图（TEG）肝硬化患者存在复杂的凝血再平衡状态。传统的凝血酶原时间（PT）和INR无法全面反映体内真实的血栓与出血风险。本共识强烈推荐术前常规行血栓弹力图（TEG）检测。对于TEG提示低凝状态（如R时间延长、MA值降低）的患者，不建议盲目输注新鲜冰冻血浆（FFP），除非伴有活动性出血。若TEG提示高凝状态（MA值增高），尤其是合并门静脉血栓（PVT）时，术前应考虑启动低分子肝素（LMWH）抗凝治疗，以降低术后分流道血栓形成风险。第二章门静脉系统血流动力学与影像学评估门静脉系统的解剖变异及血流动力学参数是决定手术方式、吻合位置及分流道口径的核心依据。术前必须进行高质量的影像学及血流动力学评估。2.1影像学形态学评估2.1.1多排螺旋CT血管造影（CTA）与磁共振血管造影（MRA）CTA是术前评估的首选。需进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描，并进行三维血管重建。评估重点包括：1.门静脉主干及左右支的管径、管壁光滑度、有无血栓及血栓机化程度。2.脾静脉及肠系膜上静脉的管径、走行及有无成角扭曲。3.左肾静脉的解剖位置、管径，以及与脾静脉的空间毗邻关系（评估脾肾分流可行性）。4.侧支循环的建立情况，特别是自发性脾肾分流通道、胃左静脉曲张程度及食管下段静脉曲张的分布。5.肝脏体积测定，若标准肝脏体积比（SLV）<40%，提示肝脏萎缩严重，不宜行分流手术。2.1.2门静脉血栓（PVT）的Yerdel分级评估PVT在肝硬化患者中发病率高达10%-20%，直接影响分流手术的实施。术前需根据CTA结果对PVT进行Yerdel分级评估：Yerdel分级血栓范围及血管阻塞程度手术策略建议Ⅰ级血栓小于门静脉体积50%，部分阻塞，未累及肠系膜上静脉（SMV）可行常规分流手术，术中无需特殊取栓Ⅱ级血栓大于门静脉体积50%，阻塞门静脉，未累及SMV可行分流手术，建议术中联合Fogarty导管取栓或选择肠腔分流Ⅲ级门静脉完全阻塞，血栓延伸至SMV近端，但SMV远端通畅需行广泛取栓或选择静脉属支吻合，手术难度极大Ⅳ级门静脉及整个SMV完全阻塞，伴大量侧支形成绝对禁忌证，放弃分流手术，考虑TIPS或肝移植2.2门静脉血流动力学测定2.2.1肝静脉压力梯度（HVPG）HVPG是评估门静脉高压程度及预测出血风险的金标准。正常HVPG<5mmHg，>10mmHg为临床显著性门静脉高压（CSPH），>12mmHg有出血风险，>16mmHg提示近期再出血风险极高。对于拟行分流手术者，HVPG>12mmHg是基本血流动力学指征，术后目标是将HVPG降至12mmHg以下或较基线降低>20%。2.2.2术中直接门静脉测压术中开放门静脉属支后，直接穿刺测压可获取最真实的门静脉自由压（FPP）。正常FPP为13-24cmH2O。若FPP>35cmH2O，需高度警惕术后门静脉高压未缓解或分流道不畅的风险。同时需测量下腔静脉压（IVCP），计算门静脉与下腔静脉压力差（FPP-IVCP），若压差<20cmH2O，提示分流通路两端压力梯度不足，分流手术效果不佳，易发生分流道血栓闭塞。2.3肾静脉与下腔静脉评估对于拟行脾肾分流（SRS）或肠腔分流（MCS）的患者，术前及术中必须确认左肾静脉及下腔静脉通畅、无受压（如胡桃夹综合征）。若左肾静脉回流受阻，不仅分流手术无法有效降压，还可能导致肾脏淤血，诱发术后急性肾损伤（AKI）。第三章外科分流手术指征与禁忌证结合2026年最新的循证证据，外科分流手术的指征不再局限于“出血后的补救”，而是作为预防复发性出血及处理特殊解剖结构异常的关键手段。所有手术决策均需在多学科团队（MDT）讨论下进行。3.1手术适应证本共识推荐外科分流手术的绝对适应证包括：1.复发性食管胃底静脉曲张破裂出血：经过正规内镜治疗（套扎或硬化剂注射）及药物治疗（NSBBs）后仍发生再出血，且肝功能储备良好（Child-PughA/B级，MELD<15）者。2.TIPS失败或无法行TIPS治疗：包括TIPS术后分流道早期闭塞且介入无法开通、门静脉系统广泛血栓形成导致TIPS穿刺失败、或存在严重凝血障碍及重度肝功能损害禁忌TIPS但外科评估可耐受手术者。3.异位静脉曲张出血：如十二指肠静脉曲张、空肠静脉曲张、直肠静脉曲张破裂出血，此类出血内镜处理困难，TIPS效果存在争议，外科分流（特别是肠系膜上静脉-下腔静脉分流）可有效降低相关区域静脉压力。4.严重门静脉高压性胃病（PHG）伴难治性出血：PHG所致弥漫性出血难以通过内镜控制，外科分流降低门静脉压力是控制出血的根本途径。3.2手术禁忌证1.肝功能衰竭期：Child-PughC级，MELD评分>18分，或伴有难治性腹水、重度黄疸（总胆红素>50μmol/L）、严重凝血功能障碍（INR>2.0且无法纠正）。2.肝性脑病（HE）：既往有反复发作的显性肝性脑病（WestHaven分级≥2级）病史者，术后极易诱发重度脑病，严禁行全门体分流术。对于轻微肝性脑病（MHE）患者，需行心理测试及数字连接试验（NCT），若异常则慎行分流。3.严重心肺功能障碍：分流术后回心血流量增加，心脏前负荷加重。若患者存在重度心力衰竭（NYHAIII-IV级）、严重肺动脉高压或呼吸衰竭，无法耐受血流动力学剧变。4.广泛门静脉血栓（YerdelⅣ级）：无合适的吻合血管条件。3.3相对禁忌证与术前优化指征对于合并原发性肝癌（HCC）、活动性肝炎或中量腹水的患者，暂列为相对禁忌。若HCC局限、可切除且未侵犯门静脉主干，可考虑在肝癌切除的同时行分流或断流手术；活动性肝炎需待转氨酶降至正常上限2倍以内方可手术。第四章分流手术方式的选择与个体化决策外科分流手术的核心在于“降压”与“保肝”的平衡。根据分流量的大小及对门静脉血流灌注的影响，分为非选择性分流、选择性分流和部分分流。2026版共识强调，应摒弃传统的全门体分流术（如端侧门腔分流），转向保留肝脏门静脉灌注的个体化术式。4.1传统与改良脾肾分流术远端脾肾分流术（DSRS，Warren术）是典型的选择性分流，通过切断脾静脉近端并与左肾静脉端侧吻合，同时结扎胃左静脉、胃右静脉及胃网膜右静脉，仅保留脾胃区的静脉高压以驱动血流经脾静脉入肾静脉，从而选择性降低胃脾区压力，同时维持肠系膜上区向肝血流。适应人群：肝功能良好且左肾静脉解剖正常者，尤其适合以胃底静脉曲张为主或存在自发性脾肾分流通道的患者。改良建议：传统DSRS后期常因“胰腺虹吸”效应导致丢失向肝血流。本共识推荐术中行脾胰断离术，完全游离脾静脉，阻断胰腺静脉回流，以提高长期通畅率及保肝效果。4.2肠系膜上静脉-下腔静脉分流术（MCS）MCS主要采用“H”型人工血管间置吻合，属于部分分流术。常规选用直径8mm或10mm的聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管连接肠系膜上静脉（SMV）与下腔静脉（IVC）。血流动力学优势：小口径人工血管能够限制分流量，避免术后门静脉血流骤减导致的肝脏缺血，同时将门静脉压力降至安全阈值（HVPG<12mmHg）。研究表明，8mm口径的MCS术后肝性脑病发生率显著低于10mm口径。适应人群：适用于门静脉血栓累及门静脉主干但SMV通畅者，或既往有上腹部手术史导致脾区粘连严重无法行DSRS者。4.3经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）与外科分流的界限共识明确指出，TIPS与外科分流并非完全替代关系。TIPS适用于肝功能较差（Child-PughB/C级）、急性大出血控制及作为向肝移植过渡的桥梁。而外科分流（如DSRS、8mm-MCS）适用于肝功能良好、预期寿命较长（>5年）的年轻患者。外科分流在长期分流道通畅率及避免支架再狭窄方面优势明显。4.4手术决策路径表患者特征与血管条件首选外科分流术式核心考量与操作要点肝功能良好，脾静脉粗大，左肾静脉正常，曲张集中于胃底/食管下段远端脾肾分流（DSRS）保留向肝血流；需彻底断离脾胰粘连以防虹吸效应肝功能良好，门静脉主干广泛血栓，SMV通畅且无血栓肠系膜上静脉-下腔静脉H型分流（8mm人工血管）限制性分流，降低脑病风险；需确保人工血管无扭曲肝功能临界（ChildB），伴重度食管胃底曲张，脾功能亢进明显脾切除+脾肾分流术（近端脾肾分流）切除脾脏缓解脾亢；利用脾静脉残端与左肾静脉吻合降压急性大出血，药物及内镜治疗失败，无TIPS条件肠腔分流（MCS）联合胃左静脉结扎抢救性手术，首选MCS，操作相对快捷，创伤小于脾区操作第五章多学科协作（MDT）与围手术期管理外科分流手术的围手术期管理极具挑战性，涉及血流动力学波动、内环境紊乱及脏器功能保护。2026版共识极力推荐建立由肝胆外科、消化内科、介入科、重症医学科（ICU）、麻醉科及临床营养科组成的MDT团队。5.1术前优化方案5.1.1感染控制与肠道准备门静脉高压患者肠道屏障功能受损，易发生肠道菌群移位及自发性细菌性腹膜炎（SBP）。术前不推荐常规进行机械性肠道准备，但强烈推荐术前口服利福昔明或诺氟沙星3-5天，以减少肠道产氨菌群，预防术后肝性脑病。若存在隐性感染灶（如腹水多形核中性粒细胞PMN>250/mm³），必须先抗感染治疗，待感染控制后方可手术。5.1.2腹水管理术前存在中大量腹水者，不仅增加切口并发症风险，还压迫下腔静脉影响分流手术操作。推荐术前使用利尿剂（螺内酯联合呋塞米），必要时行腹腔穿刺放液并补充人血白蛋白（每放1L腹水补充8g白蛋白），将腹水控制在少量或无腹水状态。5.2术中麻醉与血流动力学监测5.2.1麻醉深度与药物选择麻醉诱导和维持应选择对肝脏血流影响较小的药物。丙泊酚和七氟烷是较为安全的选择。需极力避免使用依赖肝脏代谢的肌松药（如罗库溴铵）或长效阿片类药物。5.2.2有创血流动力学监测术中必须建立有创动脉血压监测及中心静脉导管（CVP）。在血管阻断及吻合期间，需密切监测CVP变化，维持CVP在5-8cmH2O的相对低中心静脉压状态，以减少静脉充血导致的术野渗血。但在开放分流道前，需适当提升血容量，防止突然的容量转移引起体循环低血压。5.3术中分流道通畅性即时评估血管吻合完成后，不能仅凭肉眼观察静脉充盈度，必须进行客观的通畅性测试。推荐使用便携式超声多普勒探头直接在分流道上探查血流信号，获取血流速度及频谱形态。若发现血流速度过低（<15cm/s）或频谱平坦，提示可能存在吻合口成角、扭曲或血栓，需立即拆除吻合口重新吻合或行血管修整。条件允许的单位，可于术中行直接门静脉造影测压，确认吻合口通畅且门静脉压力降至目标值。5.4术后ICU早期管理术后前72小时是各类并发症的高发期。5.4.1容量管理与肾功能保护分流术后内脏血液重新分布，极易出现一过性肾功能下降。应精准计算液体出入量，避免过度液体复苏增加心脏前负荷及导致肺水肿。在维持尿量>0.5ml/kg/h的前提下，适当保持液体负平衡。5.4.2凝血功能监测术后需每日复查TEG。若未见活动性出血，且TEG提示高凝状态，推荐在术后24-48小时内启动预防性抗凝（如低分子肝素皮下注射），随后过渡至口服抗凝药（如华法林）或抗血小板药物（如阿司匹林），以维持分流道通畅。INR目标值控制在1.5-2.0之间。第六章术后并发症预防与长期随访评估外科分流手术的长期疗效取决于对术后并发症的有效控制和严密的随访体系。6.1肝性脑病（HE）的预防与评估HE是分流术后最棘手的并发症，发生率为10%-30%。术后早期多为轻度（WestHaven1-2级），表现为性格改变、睡眠倒错或计算力下降。预防与处理共识：1.术后早期不推荐摄入过多动物蛋白，蛋白质摄入量从0.5g/kg/d逐渐增加至1.0g/kg/d，鼓励植物蛋白及奶制品摄入。2.常规预