异常子宫出血规范化诊疗中国专家共识（2025版）

异常子宫出血规范化诊疗中国专家共识（2025版）异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）是妇科临床最常见的症状之一，严重影响女性的身心健康、生活质量及生育能力。随着医学研究的深入和诊疗技术的进步，特别是对于病因分类的细化以及新型药物和微创手术的应用，原有的诊疗规范已不能完全满足当前精准医疗的需求。为进一步规范我国妇科临床医师对AUB的诊疗行为，提高诊治水平，改善患者预后，特制定《异常子宫出血规范化诊疗中国专家共识（2025版）》。本共识在结合国际FIGO指南基础上，融入了中国人群的流行病学特点及最新的临床循证医学证据，旨在为各级医疗机构妇产科医师提供具有权威性、可操作性的临床指导建议。一、术语与定义的标准化更新在临床实践中，统一术语是准确沟通和诊断的基础。长期以来，不同地区和医院对AUB的描述存在差异，如“功血”、“月经不调”等模糊概念。本共识强调废弃旧有模糊称谓，严格采用标准化术语。1.正常子宫出血的定义正常的月经出血建立在下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）的神经内分泌调控下，具有规律性、周期性和自限性。本共识重申正常月经的临床标准：周期频率：21至35天，平均28天。规律性：相邻月经周期长度变化不超过7天。经期长度：3至7天。经期出血量：正常范围为5至80ml。虽然客观测量月经量（如PBAC评分）在科研中常用，但在临床评估中，推荐以患者主观感受结合客观指标为依据。凡是超出上述任一范围的子宫出血，均应视为异常子宫出血。2.AUB的范畴与临床模式AUB涵盖了与正常月经规律、频率、经期长度和出血量任一维度不符的源自宫腔的出血。为了精准描述，本共识将AUB细分为以下几种临床模式，这也是采集病史时的核心要素：慢性AUB：指近6个月内出现异常出血症状，且不需要紧急医疗干预的情况。这是门诊最常见的就诊类型。急性AUB：指发生了严重、危及生命的出血，或需要立即干预以防止进一步失血的情况。此类情况往往伴随血流动力学改变，需紧急处理。月经频发：月经周期短于21天。月经稀发：月经周期超过35天。经期延长：出血时间超过7天。月经过多：出血量超过80ml，或影响生活质量的客观大量出血。月经过少：出血量少于5ml。不规律月经：周期长度变化超过7天。经间期出血（IMB）：指两次月经中间出现的出血，包括排卵期出血、随机出血等。闭经：停经超过6个月，或超过3个既往月经周期。二、病因分类系统：PALM-COEIN的深度解析FIGO提出的PALM-COEIN分类系统是目前国际公认的最佳病因分类法。本共识继续沿用该系统，并针对中国人群特点对各亚型进行了详细的临床特征描述。1.结构性病因此类病因通常可以通过影像学检查或病理学检查发现具体的器质性改变。P（Polyps，子宫内膜息肉）：占AUB病因的20%-30%。多为良性，由子宫内膜局部过度增生所致。可表现为经间期出血、经量增多或经期延长。超声可见宫腔内高回声团块，宫腔镜是确诊的金标准。A（Adenomyosis，子宫腺肌病）：多见于经产妇。表现为继发性痛经、经量增多和子宫增大。MRI辅助诊断可提高准确性，尤其是对弥漫性及局限性腺肌病的鉴别。L（Leiomyoma，子宫平滑肌瘤）：肌瘤的部位和大小直接影响出血症状。粘膜下肌瘤（0型、1型、2型）是导致AUB的主要原因，引起宫腔形态改变和子宫收缩异常。壁间肌瘤和浆膜下肌瘤若较大导致宫腔增大，也可导致经量增多。M（MalignancyandHyperplasia，恶变和不典型增生）：这是必须排除的严重病因。包括子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生（癌前病变）以及宫颈病变。高危因素包括长期无排卵、肥胖、糖尿病、高血压、长期服用雌激素（无孕激素拮抗）及乳腺癌术后服用三苯氧胺等。对于围绝经期及绝经后AUB患者，必须优先排除此类病因。2.非结构性病因此类病因通常无宫腔器质性改变，多为全身性或内分泌调节异常。C（Coagulopathy，凝血病）：约占AUB患者的13%。最常见的是血管性血友病，其次为血小板减少症等。对于青春期少女表现为急性大出血且难以用常规激素解释者，应高度警惕凝血功能障碍。O（OvulatoryDysfunction，排卵障碍）：最常见的病因类别。涵盖青春期、围绝经期以及多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等引起的排卵障碍。由于无孕激素分泌，子宫内膜受单一雌激素刺激，导致雌激素突破性出血或撤退性出血。临床表现为不规则出血、闭经后出血等。E（Endometrial，子宫内膜局部异常）：指排除了器质性病变和全身凝血病后，由子宫内膜局部纤溶系统异常或前列腺素合成调节异常引起的出血。主要表现为月经频发、经期延长，对常规药物治疗反应不佳。I（Iatrogenic，医源性）：包括使用宫内节育器（尤其是含铜宫内节育器）、皮下埋植剂、口服避孕药（漏服或错误服用）以及抗凝药物（如阿司匹林、华法林、低分子肝素）等引起的出血。N（Notyetclassified，未分类）：极少数情况，目前尚无法归入上述类别的罕见病因，如子宫动静脉瘘等。三、诊断策略与评估路径规范的诊断流程是正确治疗的前提。本共识推荐采用“病史采集-体格检查-实验室检查-影像学检查-有创检查”的阶梯式诊断路径。1.病史采集与体格检查详细的病史询问应聚焦于出血模式，建议使用月经日记或图表辅助患者回忆。重点询问内容包括：出血的具体表现（频率、规律性、经期长度、经量）。末次月经时间（LMP）及既往月经史。生育史及避孕史。全身性疾病史（血液病、肝病、甲状腺疾病）。用药史（特别是激素类、抗凝药）。家族史（尤其是妇科肿瘤及凝血病家族史）。体格检查除常规生命体征外，必须进行详细的妇科检查，以排除宫颈病变、阴道裂伤及盆腔包块。2.实验室检查实验室检查旨在评估贫血状况、排卵功能及排除全身性疾病。基础检查：血常规（CBC）、尿妊娠试验（hCG）——对所有有性生活的育龄期女性必须排除妊娠相关出血。凝血功能筛查：对于月经量过大、青春期初潮后严重出血或伴有家族出血史者，建议进行血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间（PTT）及纤维蛋白原检测，必要时转诊血液科行vWF等专项检查。内分泌检查：基础体温测定（BBT）可用于初步判断排卵情况；在出血期或黄体期测定血清孕酮水平可确证有无排卵；对于怀疑排卵障碍者，应检测FSH、LH、E2、T、PRL及TSH。3.影像学检查经阴道超声（TVS）是评估AUB的首选影像学方法，其优势在于无创、便捷且对子宫内膜及肌层病变有较高分辨率。子宫内膜厚度：对于绝经后妇女，内膜厚度若>4-5mm（取决于是否使用激素替代治疗），需警惕内膜病变。对于育龄期女性，内膜厚度结合月经周期时相有重要参考价值。宫腔内占位：息肉或粘膜下肌瘤通常表现为宫腔内高回声团块或低回声结节。子宫腺肌病：表现为子宫肌层增厚、回声不均，可见小囊状结构。若超声图像不清或怀疑子宫腺肌病需进一步评估时，推荐使用磁共振成像（MRI）。4.有创检查与病理学当影像学提示异常或药物治疗无效时，需进行有创检查。诊断性刮宫：传统的诊刮是盲刮，存在漏诊风险。目前主要用于急性大出血时的止血及病理取材。宫腔镜检查：被推荐为诊断宫腔内病变的金标准。宫腔镜联合直视下活检（即“一站式”服务），能显著提高子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤及内膜癌的诊断准确率。共识建议：对于超声提示宫腔内占位、可疑内膜病变或药物治疗无效的AUB患者，应常规行宫腔镜检查。四、急性异常子宫出血的管理急性AUB可能危及生命，处理原则是“止血、纠正贫血、预防感染、稳定血流动力学”。1.一般支持治疗对于血红蛋白低于90g/L的患者，应卧床休息；对于血红蛋白低于70g/L或出现血流动力学不稳定（心率增快、血压下降）者，需立即建立静脉通道，输注浓缩红细胞，必要时补液抗休克。同时应用广谱抗生素预防感染。2.药物止血治疗复方短效口服避孕药（COC）：对于无禁忌证的青春期及育龄期女性，大剂量COC是首选方案。推荐方案为每片含炔雌醇30-35μg的复方制剂，每6-8小时服用1片，血止后按每3天递减1/3剂量的原则减量，直至维持量（每日1片），连续使用21天。高效合成孕激素：适用于体内雌激素水平较高者或不宜使用雌激素者。常用炔诺酮（5mg，q8h）或甲羟孕酮。通常在用药后24-48小时内出血明显减少。大剂量雌激素：适用于青春期未婚少女，主要作用是修复子宫内膜创面。常用苯甲酸雌二醇肌注，或结合雌激素口服。需注意监测血栓风险。3.手术止血若药物治疗无效（通常指24-48小时内出血未控制），或存在明确的器质性病变（如粘膜下肌瘤脱出、息肉等），应立即采取手术干预。包括：诊刮：既是止血手段也是诊断手段。宫腔镜下电切术：针对可见的息肉或肌瘤，可立即切除并止血。Foley球囊导尿管压迫：作为一种临时性的物理止血手段，适用于等待药物起效前的过渡期，或准备手术前的临时压迫。五、慢性异常子宫出血的治疗策略慢性AUB的治疗原则是根据病因、患者年龄、生育需求及合并症进行个体化治疗。1.子宫内膜息肉的治疗对于直径<1cm且无症状的息肉，可观察随访，约25%可自行消退。对于以下情况建议治疗：有异常出血症状。息肉直径>1cm。不孕症患者（可能影响受孕）。恶变高危人群。治疗方式：宫腔镜下息肉摘除术是首选。术后复发率较高，建议使用短效口服避孕药或放置曼月乐（LNG-IUS）预防复发。2.子宫腺肌病的治疗治疗需结合患者年龄及生育需求。药物治疗：首选GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂），可造成“药物性绝经”，缩小子宫体积，缓解痛经和出血。但长期使用需反向添加治疗。曼月乐（LNG-IUS）也是极佳选择，可显著减少经量，但对于子宫过大（宫腔深>10cm）者可能脱落或效果不佳。新型口服孕药如地诺孕素也显示出良好的疗效。手术治疗：药物无效且无生育要求者，可考虑子宫切除术。对于年轻有生育要求者，可行病灶切除术，但术后需严密评估子宫瘢痕愈合情况，指导妊娠。3.子宫平滑肌瘤的治疗治疗取决于肌瘤的位置、大小及症状。药物治疗：适用于暂无手术指征或术前缩小肌瘤体积。常用GnRH-a、曼月乐或COC（COC对粘膜下肌瘤效果有限，主要用于控制出血）。手术治疗：粘膜下肌瘤：首选宫腔镜下肌瘤电切术（TCRM），疗效确切，创伤小。壁间及浆膜下肌瘤：若引起严重压迫症状或出血，且药物治疗无效，可行腹腔镜或开腹肌瘤剔除术。对于无生育要求的围绝经女性，子宫切除术是根治手段。聚焦超声（HIFU）：作为一种无创治疗手段，适用于部分有生育要求或拒绝手术的患者，需严格掌握适应证。4.排卵障碍（AUB-O）的治疗核心是建立规律排卵周期或控制内膜厚度。青春期及育龄期有生育要求者：诱导排卵：氯米芬、来曲唑或促性腺激素。纠正贫血：补铁剂。育龄期无生育要求者：周期性控制：推荐使用COC或周期性孕激素撤退出血，保护子宫内膜，防止内膜增生。围绝经期：定期孕激素撤退：如地屈孕酮或甲羟孕酮，每1-3个月使用一次，使内膜脱落，防止内膜癌变。曼月乐：可提供局部高效孕激素，既控制出血又保护内膜，是围绝经期AUB-O的优选方案。5.恶变与不典型增生（AUB-M）的治疗必须按照子宫内膜病变诊疗规范处理。子宫内膜不典型增生：年轻有生育要求者，可大剂量孕激素保守治疗，需严密监测宫腔镜活检；无生育要求者，建议全子宫切除术。子宫内膜癌：分期手术为主，辅以放化疗。6.凝血功能障碍（AUB-C）的治疗需与血液科协作。轻度患者可使用COC或氨甲环酸（抗纤溶药）减少出血。重度患者需在血液科指导下补充凝血因子或血小板。六、特殊人群的管理考量1.青春期AUB青春期AUB90%以上是由于HPO轴不成熟导致的排卵障碍。诊断重点在于排除妊娠、凝血病（尤其是血管性血友病）及生殖道畸形。治疗首选COC止血，后续调整周期。对于肥胖或胰岛素抵抗者，应加强生活方式干预。2.围绝经期AUB此阶段是妇科肿瘤的高发期，且卵巢功能衰退导致无排卵频繁。诊断必须强调分段诊刮或宫腔镜检查，排除内膜癌。治疗以控制出血、预防内膜病变、缓解围绝经期症状为综合目标。曼月乐在此阶段具有独特优势。3.有生育要求女性的AUB对于有生育需求的女性，治疗选择需格外谨慎，避免损伤生育能力。药物治疗：首选对生育影响小的药物，如孕激素诱导排卵。手术治疗：尽量采用微创技术（宫腔镜、腹腔镜）。保留子宫的手术是基本原则。术后需评估子宫瘢痕情况，指导避孕时限，通常建议术后避孕3-6个月后再妊娠，具体视手术范围而定。七、长期管理与随访AUB往往具有复发性和长期性，建立完善的随访机制至关重要。1.随访内容症状评估：询问出血模式是否恢复正常，痛经、贫血症状是否改善。药物副作用监测：长期使用COC需监测血栓风险、肝肾功能；使用GnRH-a需监测骨密度。复发监测：尤其是子宫内膜息肉和腺肌病患者，术后需定期超声复查。2.生活方式干预对于肥胖、多囊卵巢综合征等代谢相关因素导致的AUB，生活方式的调整是治疗的基础。包括减重、规律作息、均衡饮食及适量运动。减重5%-10%即可显著改善排卵功能，恢复规律月经。3.心理支持长期AUB患者常伴有焦虑、抑郁情绪，影响生活质量。临床医师在关注生理治疗的同时，应关注患者的心理健康，必要时提供心理咨询或转诊。八、药物治疗方案推荐表为方便临床医师快速查阅，本共识整理了常用药物方案及适用范围。药物类别代表药物适用AUB类型推荐剂量方案注意事项复方短效口服避孕药(COC)炔雌醇+去氧孕烯等AUB-O,AUB-C,AUB-I,AUB-E急性期：大剂量(每8h1片)止血；慢性期：周期性服用(每日1片，21天/周期)禁忌证：吸烟>35岁、血栓史、乳腺癌史。监测肝肾功能。左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)曼月乐AUB-A,AUB-L,A