骨盆骨折救治指南（2025版）

骨盆骨折救治指南（2025版）1总则骨盆骨折救治的核心在于“先救命、后治伤”，必须严格遵循ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）原则，将复苏置于骨折复位之前。本指南旨在规范骨盆骨折从院前急救到康复随访的全流程管理，重点解决致命性大出血控制、合并伤识别及手术时机选择三大难题。所有医疗机构在处理骨盆骨折时，应依据本指南建立标准化的临床路径，确保在“黄金1小时”内完成关键决策。2院前急救与急诊初筛院前与急诊早期的首要任务是识别致命性出血并物理封闭骨盆容积，从而利用“自身填塞效应”止血，而非追求解剖复位。错误的搬运或体位可能导致已形成的血凝块脱落，引发致死性的再出血。2.1现场评估与搬运机制判断：凡涉及高能量创伤，如车速>50km/h的车祸、高处坠落>3米、重物挤压骨盆，必须视为骨盆骨折直至被排除。严禁动作：严禁对疑似骨盆骨折患者采取“屈髋屈膝”（蛙腿位）体位进行搬运或固定。该动作会开放骨盆容积，撕裂髂内静脉丛，导致出血量增加30%~50%。正确做法：保持患者仰卧位于脊柱长板上，下肢中立位或轻微内旋。若需转运，使用铲式担架或脊柱板进行水平整体搬运，避免扭曲躯干。2.2骨盆带应用适应证：对于所有怀疑骨盆骨折且伴有循环不稳定（收缩压SBP<90mmHg）或明显的骨盆分离/压痛体征者，必须立即使用非充气式骨盆带（PelvicBinder）。操作规范：将骨盆带中心置于大转子水平，而非腹股沟韧带水平（位置过低会压迫股动静脉，位置过高则无法稳定后环）。施加力量以刚好能固定骨盆为度，通常需收紧至施加约150~200N拉力，触诊大转子处感到紧实即可。每隔30~60分钟松解1次，每次<2分钟，以评估皮肤状况及末梢循环，防止压力性损伤。禁忌：开放性骨盆骨折伴有肠管脱出、严重会阴撕裂伤需局部观察时，慎用非透光骨盆带（影响伤口观察），此时优先使用临时外固定架。2.3静脉通路与液体复苏通道建立：必须建立至少两条大孔径（16G或14G）外周静脉通道。若外周静脉塌陷，应立即行骨髓腔内输液（IO）或中心静脉置管。限制性液体复苏：对于无颅脑损伤（GCS>8分）的患者，实施允许性低血压策略。维持收缩压在80~90mmHg，直至出血源被控制。机理：过高的液体灌注会冲破已形成的血栓，稀释凝血因子，加剧出血及“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）。血液制品使用：首剂输注红细胞悬液(PRBC)与新鲜冰冻血浆(FFP)比例为1:1或1:2。若预计出血量>2500ml，立即启动大输血方案(MTP)，并申请血小板和冷沉淀。3影像学诊断与分型精准的影像学评估是制定手术方案的基石，必须结合X线的宏观视野与CT的微观细节。影像学检查不应延误危及生命的复苏操作。3.1初步影像学检查骨盆正位X线：所有严重创伤患者入急诊科后，在完成ABCDE评估的同时，必须拍摄一张包括双侧髋臼及骶骨的骨盆正位片。判读要点：耻骨联合支离：宽度>2.5cm提示TileB型或C型损伤。骶孔或骶骨翼骨折：提示后环损伤。泪滴征：提示髋臼内壁骨折或股骨头中心性脱位。Kevin线（髂坐线）：不连续提示髋臼后柱骨折。3.2CT扫描与三维重建扫描时机：患者血流动力学稳定（SBP>90mmHg且无持续下降趋势）时，应立即进行多排螺旋CT（64排或以上）扫描。扫描范围：从膈肌顶至膝关节（含股骨颈），以排除隐匿性髋部骨折及血管损伤。参数要求：层厚≤1.25mm，并进行骨盆薄层三维重建（3DReconstruction）。血管造影(CTA)：若CT显示对比剂外溢（Extravasation），提示活动性动脉出血，需立即考虑介入栓塞。3.3骨折分型系统Tile分型（AO/OTA）：A型：稳定骨折，累及骨盆边缘未累及环结构。B型：旋转不稳定，垂直稳定（开书型、闭书型、侧方挤压型）。C型：旋转及垂直均不稳定（伴骶髂关节脱位或骶骨纵行骨折）。Young-Burgess分型：侧重于暴力机制及软组织损伤预测，对判断合并伤（如膀胱、尿道损伤）更具指导意义。4致命性大出血的紧急控制对于血流动力学不稳定的骨盆骨折，时间就是生命，必须在60分钟内实现“出血控制”的确定性或过渡性措施。约85%的骨盆出血源于静脉丛和骨折端，仅15%源于动脉，但动脉出血往往致死率极高。4.1出血控制决策树第一步：应用骨盆带+输液复苏。第二步：若对上述措施无反应（SBP持续<90mmHg或乳酸持续升高），立即行“骨盆外固定架固定”或“Pre-peritonealPelvicPacking(PPP，腹膜外骨盆填塞)”。第三步：若条件允许且高度怀疑动脉出血（CTA阳性），行“血管造影栓塞(AE)”。4.2血管造影栓塞(AE)优先选择：对于血流动力学相对稳定或经初步复苏后能耐受转运至DSA室的患者，优先选择AE。操作规范：栓塞范围：超选择栓塞出血血管（如臀上动脉、阴部内动脉）。严禁常规行双侧髂内动脉主干栓塞，可能导致臀肌坏死、膀胱缺血坏死及性功能障碍。并发症：栓塞后复发率约10%~15%，需密切监测生命体征。4.3腹膜外骨盆填塞(PPP)适用场景：濒死患者（SBP<60mmHg）或无法快速转运至DSA室的医疗机构。这是控制静脉出血和骶前静脉丛出血最直接有效的方法。手术步骤：取下腹部正中切口（Pfannenstiel切口）。暴露腹膜后间隙，不进入腹腔。在骨盆缘内侧填入3~4块大号手术纱布垫，向骶前、膀胱侧方及耻骨后间隙施加直接压力。关闭切口。术后处理：术后24~48小时，待凝血功能纠正、生命体征平稳后，再次手术取出纱布垫。取出前必须备血，因再出血风险约15%。4.4临时外固定架目的：通过复位骨盆容积，减少骨折端活动，促进自身凝血。置入位置：优先选择髂前下棘（AIIS）入路。若髋臼骨折，则选择髂嵴入路。复位技巧：通过外固定架的撑开或加压杆，在C臂机监测下纠正旋转畸形。对于“开书型”损伤，使用加压杆；对于“侧方挤压型”损伤，谨慎撑开。5损伤控制骨科(DCO)策略损伤控制骨科(DCO)是处理极危重患者的黄金法则，旨在通过最小化的手术干预换取生理机能的恢复窗口期。过早进行复杂的切开复位内固定(ORIF)往往是导致患者死于“二次打击”的罪魁祸首。5.1DCO启动指征必须同时满足以下任意3项，即视为DCO候选人，严禁一期实施长节段、大切口的内固定手术：体温<35℃；pH<7.2或BE≤-6mmol/L；凝血功能障碍（INR>1.5，APTT>60s，PLT<50×10^9/L）；ISS（损伤严重度评分）>25分；复苏期间输注红细胞>10单位。5.2DCO实施流程第一阶段（急诊室/手术室）：控制污染（结扎破裂肠管、膀胱造瘘）。控制出血（外固定架、骨盆填塞、血管栓塞）。简单固定骨折（外固定架、跨关节支架）。第二阶段（ICU）：恢复正常体温、乳酸清除、纠正凝血病。监测腹腔间隔室综合征(ACS)，若膀胱压>25mmHg，需行开腹减压。第三阶段（确定性手术）：通常在入院后4~7天进行。拆除外固定架，改行解剖复位和生物力学固定。6确定性手术治疗确定性手术必须在患者生理指标完全纠正后进行，追求解剖复位和坚强固定以实现早期功能锻炼。手术方案的选择需基于骨折分型、软组织条件及医生经验。6.1手术时机急诊手术：开放性骨折、伴有血管神经损伤需探查者、伴有会阴部撕裂需结肠造瘘者。限期手术：TileC型不稳定骨折，应在DCO生理稳定后尽早进行（<2周）。延迟>3周将显著增加复位难度。择期手术：TileB型部分稳定骨折、无移位的髋臼骨折，可待软组织肿胀消退（皮肤出现皱褶征）后进行。6.2前环固定策略耻骨联合分离：若分离>2.5cm，需固定。首选：解剖钢板（6孔重建钢板）置于耻骨联合前方。备选：若腹壁条件差（皮瓣、挫伤），采用INFIX（骨盆前环皮下内固定架）。INFIX置入时需注意避免压迫股外侧皮神经（股神经穿支），螺钉位置应在AIIS下方1cm处。耻骨支骨折：若移位>1cm或导致骨盆容积改变，需固定。可采用髓内螺钉（RetrogradeMedullaryScrew）或桥接钢板。6.3后环固定策略后环是维持骨盆垂直稳定性的关键，必须获得坚强固定。骶髂关节脱位/骶骨骨折：微创固定（首选）：在导航或透视引导下，经皮植入骶髂螺钉（7.3mm空心钉）。进针点：S1椎体（安全区位于神经根上方，S1神经孔外侧）。风险控制：必须使用侧位、入口位、出口位多角度透视，严禁螺钉穿出骶骨皮质（损伤前方血管、神经或直肠）。开放固定：若复位困难或需行神经探查，采用后方入路（骶髂关节后方钢板、骶骨棒或骶骨横行螺钉）。垂直移位复位：术前需行股骨髁上牵引（重量为体重的1/7~1/5）。术中利用骨盆复位钳或Schanz螺钉作为操纵杆进行提拉。验收标准：垂直移位复位误差<5mm。6.4髋臼骨折处理手术指征：臼顶负重区骨折移位>2mm；关节内有游离骨块；合并髋关节脱位。手术入路：Kocher-Langenbeck(K-L)入路：用于后柱、后壁骨折。注意保护坐骨神经，术中保持膝关节屈曲90°以松弛神经。髂腹股沟入路：用于前柱、前壁骨折。需精细暴露“死亡冠”血管（闭孔动脉与腹壁下动脉吻合支），一旦破裂必须结扎。Stoppa入路/改良Stoppa：暴露前方视野更佳，尤其适合双侧前柱骨折或老年骨质疏松患者。复位质量：采用Matta影像学评分标准，解剖复位（移位0~1mm）是预防创伤性关节炎的唯一有效手段。7特殊类型与合并伤处理开放性骨盆骨折和合并髋臼骨折是治疗难点，需要多学科协作(MDT)制定个性化方案。此类患者感染风险极高，死亡率可达25%~50%。7.1开放性骨盆骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅲ型及以上需行会阴部清创、结肠造瘘及膀胱造瘘。伤口处理：急诊清创必须彻底，使用大量生理盐水（>3L）及双氧水、碘伏冲洗。严禁一期闭合伤口，VSD（负压封闭引流）是标准配置，压力维持在-125~-450mmHg，每5~7天更换一次。抗生素使用：急诊室即开始使用二代或三代头孢菌素+甲硝唑，针对革兰氏阴性菌及厌氧菌。持续使用至伤口闭合或感染指标（WBC、CRP、PCT）正常后48小时。7.2尿道与膀胱损伤筛查：所有骨盆骨折患者出现尿道口流血、会阴部血肿或排尿困难，必须考虑尿道损伤。处理：试插导尿管：严禁盲目试插。应在直视下或由泌尿外科医师操作，若遇阻力，立即停止。逆行尿道造影：确诊尿道断裂的金标准。膀胱破裂：腹膜外型破裂多见，通常通过保守治疗（留置尿管10~14天）可自愈；腹膜内型破裂需手术修补。8并发症防治与康复康复的终点不是骨折愈合，而是患者回归社会，因此必须从术后第一天即开始预防血栓、异位骨化等并发症。8.1深静脉血栓(DVT)预防风险等级：骨盆骨折属于极高危人群，DVT发生率高达35%~60%。预防措施：物理预防：间歇充气加压装置(IPC)或足底静脉泵(VFP)，只要无下肢损伤，术后即开始使用。药物预防：优先使用低分子肝素（LMWH，如依诺肝素4000~6000IUQd/Bid）。启动时机：在出血控制后24~48小时开始。持续时间：建议延长至术后28~35天（根据ACCP指南）。8.2创伤后异位骨化(HO)高危因素：手术入路（K-L入路>髂腹股沟入路）、男性患者、伴有脑损伤。预防：术后6周内口服吲哚美辛（25mgTid）或单剂量放疗（700cGy，术后72h内）。注意监测胃肠道反应及肾功能。8.3康复训练计划第一阶段（0~2周）：踝泵运动（500次/日），防止肌肉萎缩及DVT。股四头肌等长收缩。对于TileA/B型且固定坚强者，可在CPM机辅助下行被动髋膝关节活动。第二阶段（3~6周）：X线显示骨痂形成后，TileB型患者可部分负重（体重的1/3~1/2）。TileC型患者需严格不负重，直至X线显示后环愈合迹象（通常6~8周）。第三阶段（6~12周）：逐步过渡至完全负重。加强平衡训练及步态训练。弃拐标准：患者能够单腿站立1分钟且无痛，X线示骨折线模糊。9附录附录A：骨盆骨折急救检查表检查项目执行标准责任人完成时间气道管理GCS<8分需插管保护气道急诊医师到院5min内大出血控制收缩压<90mmHg立即上骨盆带创伤护士到院10min内静脉通路2条16G以上通道+首次血型配血创伤护士到院15min内初步影像骨盆正位X线+胸片+FocusFAST放射科到院30min内血液制品启动MTP：RBC:FFP1:1输血科停留>1h或休克时会诊呼叫骨科、介入科、ICU同时呼叫总住院医确诊不稳定骨折时附录B：常用骨盆骨折评分系统简介ISS(InjurySeverityScore)：评估全