术后恶心呕吐预防方案中国专家共识（2026版）

术后恶心呕吐预防方案中国专家共识（2026版）前言术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）是围手术期最常见的并发症之一，不仅增加患者的痛苦，还可导致脱水、电解质紊乱、伤口裂开、误吸性肺炎等严重后果，延长住院时间，增加医疗费用。尽管近年来麻醉药物与技术有了长足进步，但未接受预防性抗呕吐治疗的患者，其PONV发生率仍高达20%-30%，而在高危人群中甚至可达到80%。随着加速康复外科（ERAS）理念的深入推广，PONV的预防与控制已成为提升患者术后舒适度、加速康复的关键环节。为了进一步规范我国PONV的临床防治工作，基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点，特制定《术后恶心呕吐预防方案中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为麻醉科医师、外科医师及护理人员提供具有可操作性、科学性的指导建议，以降低PONV发生率，提升围手术期医疗质量。一、流行病学与病理生理机制1.1流行病学特征PONV通常分为术后恶心（PN）和术后呕吐（POV），两者常伴随发生。流行病学数据显示，PONV的发生率受手术类型、麻醉方式、患者自身基础状况等多种因素影响。一般而言，腹部手术、妇科手术、眼科斜视矫正手术以及耳鼻喉科手术属于PONV高发手术。在全麻未行干预的情况下，术后24小时内恶心呕吐的发生率约为30%，其中呕吐发生率约为15%-20%。值得注意的是，术后24小时之后发生的迟发性呕吐也不容忽视，尤其在门诊手术患者中，出院后的呕吐管理是保障安全的重要一环。1.2病理生理机制PONV的发生是一个复杂的神经反射过程，涉及多个中枢神经系统和外周传导通路，主要由呕吐中枢（VC）和最后区（AP）调控。其核心机制包括以下四个方面：神经递质受体系统：这是目前抗呕吐药物主要的作用靶点。涉及的受体包括：5-羟色胺3（5-HT3）受体：主要分布于胃肠迷走神经末梢和中枢神经系统，是化疗及术后呕吐早期反应的关键介质。神经激肽-1（NK-1）受体：其结合物P物质广泛分布于中枢神经系统，与急性和迟发性呕吐密切相关。多巴胺D2受体：主要位于延髓催吐化学感受区（CTZ）。M型胆碱能受体：主要涉及前庭系统的信号传入。组胺H1受体：同样主要涉及前庭系统及中枢神经系统。前庭系统输入：运动眩晕信号经前庭神经传入核团，引发呕吐，这也是眼科和耳鼻喉科手术PONV高发的原因之一。胃肠迷走神经传入：手术操作对内脏的牵拉、缺血或炎症反应，刺激胃肠迷走神经，信号传入脑干核团。大脑皮层感知：视觉、嗅觉、疼痛刺激以及心理焦虑等高级皮层活动也可诱发恶心呕吐。二、风险因素评估体系准确的个体化风险评估是实施预防策略的基础。目前国际公认的评估方法主要基于Apfel简化风险评分，该评分包含四个独立的风险因素。2.1成人患者风险因素根据Apfel评分，成人患者发生PONV的主要危险因素包括：1.女性：女性发生率约为男性的2-3倍，可能与性激素水平及中枢神经系统敏感性差异有关。2.有PONV史或晕动症史：既往有术后恶心呕吐病史、严重晕动症（如晕车、晕船）的患者，其复发风险显著增高。3.不吸烟：非吸烟者的PONV风险显著高于吸烟者，尼古丁可能具有抗多巴胺能作用。4.术后使用阿片类药物：阿片类药物激动μ受体，可直接或间接通过延缓胃排空、触发CTZ而诱发恶心呕吐。2.2风险分级与发生率预测根据具备上述风险因素的数量，可将患者分为不同风险等级，对应的PONV发生概率如下表所示：风险因素数量(Apfel评分)PONV发生概率(%)基础风险分级010低风险121低风险239中风险361高风险479极高风险2.3儿童及特殊手术风险因素对于儿童患者，PONV的风险因素与成人略有不同，主要包括：手术时间超过30分钟、年龄≥3岁（青春期前风险随年龄增加而上升）、斜视手术、扁桃体腺样体切除术以及有PONV家族史。此外，腹腔镜手术中CO2气腹造成的高腹压和膈肌上抬，也是诱发PONV的重要手术特异性因素。三、基础预防措施与非药物干预在应用药物预防之前，优化麻醉管理和采取非药物干预措施是降低PONV风险的第一道防线，且往往成本更低，副作用更小。3.1麻醉方式的优化区域阻滞麻醉：对于符合条件的手术，尽可能优先选择椎管内麻醉或外周神经阻滞。区域麻醉本身可大幅降低PONV发生率，但在需辅助大量镇静镇痛药物时，风险会回升。全麻药物的选择：静脉全麻：相比于吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），使用丙泊酚进行全凭静脉麻醉（TIVA）可显著降低PONV风险（降低约20%）。避免使用氧化亚氮（笑气）：笑气通过扩散进入含气腔室引起肠管扩张，且可能通过干扰甲硫氨酸合成增加恶心风险，建议在高危患者中避免使用。减少阿片类药物用量：提倡多模式镇痛，联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、右美托咪定或利多卡因等，以减少术后阿片类药物的消耗，从而降低阿片类药物诱发的恶心呕吐。3.2液体管理与通气策略适当容量补充：术前禁食导致的脱水会增加低血压和恶心风险。术中及术后适当的液体负荷（如晶体液20-30ml/kg）有助于维持血流动力学稳定，减少因低灌注引起的术后恶心。术中通气：采用低潮气量联合适度呼气末正压（PEEP）的肺保护性通气策略，不仅保护肺功能，也有助于减少术后恶心呕吐的发生。3.3非药物辅助疗法穴位刺激：内关穴（P6点）电针刺激或经皮神经电刺激（TENS）已被证实能有效预防PONV，且无药物副作用。推荐用于药物预防受限或作为辅助手段。生姜制剂：多项Meta分析显示，术前或术后服用生姜胶囊（1g-2g）具有止吐作用，机制可能涉及拮抗5-HT3受体和胃肠道局部作用。氧疗：术中及术后恢复期吸入高浓度氧气（80%FiO2）可轻微减少PONV，虽存在争议，但考虑到其安全性，仍可作为辅助措施。四、药物预防策略与方案药物预防是PONV管理的核心。2026版共识强调“多模式、阶梯化、个体化”的用药原则。4.1常用抗呕吐药物分类目前临床一线使用的抗呕吐药物主要有以下五大类：药物类别代表药物主要作用受体常见副作用备注5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼5-HT3头痛、便秘、QT间期延长预防PONV的金标准药物，帕洛诺司琼作用时间更长（>24h）NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦、罗拉吡坦NK-1疲劳、头晕对迟发性呕吐效果极佳，常与其他药物联用糖皮质激素地塞米松未明（抗炎、中枢作用）血糖升高、伤口愈合延迟风险预防效果确切，需注意禁忌症抗胆碱能药东莨菪碱（透皮贴剂）M受体口干、视物模糊、镇静尤其适用于由运动病（晕动症）引起的高危患者丁酰苯类/吩噻嗪类氟哌利多、异丙嗪D2受体锥体外系症状、镇静、QT间期延长小剂量使用（氟哌利多0.625-1.25mg）安全性良好4.2成人预防用药方案临床决策应基于风险评估结果，遵循“风险越高，联用药物种类越多”的原则。推荐方案如下：低风险（0-1个危险因素）：不建议常规进行药物预防。应优先采用非药物干预和优化的麻醉管理（如使用丙泊酚、减少阿片类药物）。若患者出现症状，立即进行挽救性治疗。中风险（2个危险因素）：推荐1种或2种不同机制的药物联合预防。方案A：诱导期给予地塞米松（5-10mgIV）。方案B：手术结束前给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mgIV）。方案C（更优）：地塞米松（诱导）+5-HT3受体拮抗剂（术毕）。高风险（3-4个危险因素）：必须采用多模式联合预防，推荐2种至3种不同机制药物联用。标准三联方案：1.诱导期：地塞米松5-10mg（或甲泼尼龙40mg）。2.诱导期或术毕：5-HT3受体拮抗剂（推荐长效的帕洛诺司琼0.075mgIV，或昂丹司琼4mgIV）。3.术毕或诱导期：小剂量氟哌利多（0.625-1.25mgIV）或NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦40mgPO术前1-2h或罗拉吡坦）。对于极高危患者（如4个危险因素且有严重PONV史），建议加用东莨菪碱贴剂（术前贴敷，术后72小时移除）。4.3用药时机与剂量调整地塞米松：建议在麻醉诱导前给予，以发挥其抗炎和前膜稳定作用，且起效时间需一定提前。若术后才给予，预防效果可能减弱。5-HT3受体拮抗剂：可在手术结束前给予，以覆盖术后早期的风险高峰。肾功能不全/肝功能不全患者：昂丹司琼、格拉司琼：轻中度肝肾功能不全无需调整剂量。帕洛诺司琼：主要经肝脏代谢，重度肝功能不全需慎用或减量。阿瑞匹坦：中度肝功能不全无需调整，重度慎用。老年患者：对药物敏感性增加，建议从小剂量开始，警惕抗胆碱能药物引起的谵妄和尿潴留。五、特殊人群的PONV防治5.1儿童PONV预防儿童PONV的预防原则与成人相似，但药物剂量需按体重计算。风险评分：推荐使用改良的儿童PONV风险评分（包括手术时长>30分钟、年龄≥3岁、斜视手术、PONV史/家族史）。药物选择：一线药物：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼0.1-0.15mg/kg，最大4mg；或帕洛诺司琼1.5μg/kg，最小20μg）。二线药物：地塞米松（0.15mg/kg，最大5-8mg）。联用方案：对于中高风险儿童，推荐地塞米松（诱导）+5-HT3受体拮抗剂（术毕）。注意事项：氟哌利多在儿童中可能导致锥体外系反应，使用需极其谨慎；NK-1受体拮抗剂在低龄儿童中的安全性数据尚在积累中。5.2产科患者PONV预防剖宫产术产妇属于极高危人群（女性、阿片类药物使用、子宫牵拉）。预防策略：推荐常规预防。药物选择：5-HT3受体拮抗剂是首选（昂丹司琼4mg）。地塞米松虽有效，但需警惕可能引起新生儿一过性肾上腺抑制，虽有研究认为安全，但部分专家建议慎用或仅在术中使用。避免使用吩噻嗪类药物（如异丙嗪），因其可能引起嗜睡，影响新生儿早期母乳喂养和Apgar评分评估。5.3门诊手术与日间手术日间手术患者要求快速康复和离院，PONV是导致延迟出院的主要原因（PACU滞留）和非计划再入院的重要因素。策略：积极预防，优先选择副作用少、无镇静作用的药物。推荐方案：地塞米松（诱导）+5-HT3受体拮抗剂（术毕）。考虑使用长效制剂（如帕洛诺司琼）以覆盖出院后的迟发性呕吐风险。出院前必须严格评估饮水耐受情况，确保无恶心呕吐症状。六、挽救性治疗方案对于预防失败或未进行预防而出现PONV症状的患者，应及时给予挽救性治疗。6.1治疗原则药物选择应不同于预防时已使用的药物，以避免受体饱和或重复用药导致的副作用叠加。若预防时使用了5-HT3受体拮抗剂，挽救治疗时应选择不同机制的药物（如小剂量氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱或NK-1受体拮抗剂）。若未进行预防，可给予标准剂量的5-HT3受体拮抗剂。6.2挽救性用药推荐一线方案：尚未使用过的5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4-8mgIV）。二线方案：小剂量丙泊酚（10-20mgIV）：起效快，有镇静和止吐双重作用，适合PACU内急性发作。苯海拉明（25-50mgIV/IM）：适用于伴有眩晕或前庭症状的患者。东莨菪碱（0.3-0.6mgIV或透皮贴剂）。NK-1受体拮抗剂：特别适用于迟发性呕吐的挽救治疗。顽固性PONV：若上述治疗无效，可考虑使用奥氮平（5mg舌下含服），这是一种非典型抗精神病药，具有广泛的受体拮抗作用（D2、5-HT2、5-HT3、H1），对难治性PONV效果显著，但需监测镇静作用。6.3补液与支持治疗在给予止吐药物的同时，不应忽视基础支持治疗。对于呕吐剧烈者，应静脉补充晶体液，纠正低血容量和电解质紊乱（特别是低钾血症）。若发生误吸风险，应采取头低位、吸引气道，必要时进行支气管镜检查。七、临床路径与护理规范PONV的防控不仅是麻醉医生的职责，更需要外科医生和护理团队的协作。建立标准化的临床路径至关重要。7.1术前评估与宣教术前访视：护理人员应协助医生完成Apfel评分，识别高危患者并在病历中做显著标记。患者教育：告知患者禁食禁饮的重要性，缓解术前焦虑。对于有晕动症史的患者，可指导其佩戴腕带式穴位刺激仪。7.2术中与术后（PACU）护理术中配合：护理人员应准确执行预防用药的时间节点，配合麻醉医生实施低血压管理。PACU监测：术后进入恢复室即刻进行PONV评估。采用“恶心视觉模拟评分（NVAS）”或简单的“是/否”问卷。早期活动与进食：在确保麻醉苏醒完全后，鼓励患者早期床上活动。对于低风险患者，可尽早进水；高危患者应适当延迟进食，待胃肠功能恢复迹象明确后再逐步过渡。7.3多学科协作机制外科医生在手术操作中应动作轻柔，减少对腹腔脏器的牵拉和刺激。止痛泵（PCA）的配方中，建议常规加入抗呕吐药物（如昂丹司琼8-10mg加入镇痛泵中），尤其是对于使用高剂量阿片类药物的患者。药剂科应保障抗呕吐药物的供应，特别是长效制剂和新型NK-1受体拮抗剂的配备。八、总结与展望术后恶心呕吐的防治是围手术期医学的重要组成部分。本共识（2026版）强调了基于风险分层的个体化干预策略，推荐采用多模式联合用药方案，并高度重视非药物措施和麻醉管理优化的基础作用。随着新型药物（如长效NK-1拮抗剂、新型多巴胺拮抗剂）的不断涌现以及精准麻醉的发展，未来的PONV管理将更加趋向于“零呕吐”目标。临床医务人员应熟悉并应用本共识，在保障医疗安全的前提下，最大程度提升患者的术后舒适度和满意度。附表：常用抗PONV药物成人推荐剂量表药物名称预防推荐剂量用药时机半衰期特殊说明昂丹司琼4mgIV手术结束前约3小时经典药物，安全性高格拉司琼0.35-1mgIV手术结束前约5-9小时剂型多样托烷司琼2mgIV手术结束前约7-8小时头晕发