骨关节炎阶梯化治疗中国专家共识（2026版）

骨关节炎阶梯化治疗中国专家共识（2026版）前言骨关节炎作为一种严重影响中老年人生活质量的退行性疾病，其病理机制复杂，涉及软骨降解、骨重塑、滑膜炎症及多种细胞因子的交互作用。随着我国人口老龄化进程的加速，骨关节炎的发病率逐年攀升，给社会医疗资源带来了巨大挑战。为了进一步规范骨关节炎的临床诊疗行为，优化治疗策略，提高患者的生活质量，专家组在循证既往医学证据的基础上，结合最新的临床研究成果及药物研发进展，对既往共识进行了更新与修订。本共识旨在强调“阶梯化”与“个体化”的治疗理念，根据疾病的不同分期及患者的具体情况，制定科学、合理的诊疗方案，以期实现早期干预、全程管理的目标。一、流行病学与疾病负担骨关节炎是中老年人致残的主要原因之一。流行病学数据显示，我国60岁以上人群中，骨关节炎的患病率可达50%以上，而75岁以上人群患病率更是超过80%。其中，膝关节受累最为常见，髋关节、指间关节及脊柱关节次之。疾病不仅导致患者关节疼痛、僵硬和功能受限，还伴随焦虑、抑郁等心理问题，严重降低了患者的健康相关生活质量。此外，骨关节炎带来的直接医疗费用和间接劳动力损失构成了巨大的社会经济负担。因此，建立高效的疾病防控体系，推广规范化的阶梯治疗显得尤为紧迫。二、诊断与评估体系准确的诊断与全面的评估是实施阶梯化治疗的前提。临床诊断需结合患者的病史、体格检查、影像学表现及实验室检查结果。1.临床诊断标准对于原发性骨关节炎，诊断主要依据临床表现和影像学证据。关键诊断要素包括：症状：关节疼痛（活动后加重，休息后缓解）、晨僵（时间通常小于30分钟）、关节活动受限及关节摩擦音（感）。体征：关节肿胀、压痛、骨性肥大、畸形及肌萎缩。影像学：X线片是首选的影像学检查手段，典型的表现为关节间隙不对称变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。2.疾病分期与评估为了指导阶梯化治疗，需对骨关节炎的严重程度进行分期。目前临床上广泛采用Kellgren-Lawrence（KL）分级系统，结合患者疼痛视觉模拟评分（VAS）及WOMAC评分进行综合评估。分级影像学表现(KL分级)临床特征描述治疗策略建议早期(0-I期)0级：正常；I级：可疑骨赘，关节间隙正常偶有轻微疼痛，无关节活动受限，多见于剧烈运动后基础治疗（教育、运动、减重），物理治疗进展期(II-III期)II级：明确骨赘，关节间隙正常；III级：骨赘增多，间隙轻度变窄经常性疼痛，活动后加重，可能有轻微肿胀，功能轻度受限基础治疗+药物治疗（外用/口服），考虑关节腔注射晚期(IV期)IV级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化持续性疼痛，休息痛明显，关节畸形，显著活动障碍药物治疗（控制症状）+手术治疗（修复/重建）三、阶梯化治疗原则骨关节炎的治疗应遵循“阶梯化”和“个体化”原则。治疗的核心目标是缓解疼痛、改善和恢复关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量。治疗流程应从低风险、低成本的基础治疗开始，根据疗效评估逐步升级治疗手段，避免过度治疗或治疗不足。1.第一阶梯：基础治疗基础治疗是所有骨关节炎患者首选且贯穿全程的治疗方案，适用于疾病早期及作为各阶段的辅助治疗。患者教育与自我管理：医护人员应向患者普及骨关节炎的病理知识，消除“不痛即止”或“彻底治愈”的误区。建立“医患合作”模式，指导患者进行自我管理，包括关节保护、避免长时间跑跳蹲、合理使用辅助器具（如手杖、护膝）以减轻受累关节负荷。研究表明，使用手杖可减少患膝20%-30%的负荷。运动治疗：运动是骨关节炎治疗的基石。合理的运动不仅能增强肌肉力量、改善关节稳定性，还能促进关节液循环，修复软骨。有氧运动：如步行、游泳、骑自行车等，建议每周3-5次，每次30-40分钟，以中等强度为宜，有助于减轻体重和改善心肺功能。肌力训练：重点加强股四头肌、臀中肌等关节周围肌群的力量。推荐直腿抬高、靠墙静蹲等低负荷等长收缩训练，每周2-3次。关节活动度训练：通过拉伸、太极拳、瑜伽等改善关节柔韧性，预防僵硬。物理治疗：物理因子治疗可有效缓解疼痛和消除炎症。常用的方法包括热敷、冷敷、经皮神经电刺激（TENS）、中频电疗、超声波及针灸等。急性期宜使用冷敷以消肿止痛，慢性期宜使用热敷以促进血液循环。体重管理：肥胖是膝关节骨关节炎的重要危险因素。循证医学证据显示，减轻体重可显著降低膝关节负荷，减轻疼痛。建议体重指数（BMI）超过24的患者，通过饮食控制和运动锻炼，力争在3-6个月内减轻体重的5%-10%，每减轻1公斤体重，膝关节负荷可减轻约4公斤。2.第二阶梯：药物治疗当基础治疗疗效不佳，或患者存在中重度持续性疼痛时，应启动药物治疗。药物治疗需遵循外用优先、口服序贯、注射补充的原则，并严格评估用药风险。外用药物：外用药物作为一线治疗，全身副作用小，特别适用于老年人及合并基础疾病的患者。非甾体抗炎药：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂等，可局部抑制炎症介质，缓解轻中度疼痛。中药外用：具有活血化瘀、消肿止痛功效的膏药或搽剂，在临床应用广泛，可作为辅助治疗。口服药物：镇痛药物：对于外用药效果不佳者，可口服非甾体抗炎药。建议使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）以减少胃肠道出血风险。对于有胃肠道高风险人群，应联合使用质子泵抑制剂。NSAIDs药物应使用最低有效剂量，且不宜长期连续使用超过4-6周。阿片类药物：仅用于对NSAIDs无效或禁忌的重度疼痛患者，且需短期、小剂量使用，严格防范成瘾风险。缓解症状的慢作用药物：这类药物可缓解疼痛、改善关节功能，且具有一定的软骨保护作用。氨基葡萄糖：部分研究显示其可轻度缓解疼痛，改善关节活动度，建议使用结晶型硫酸氨基葡萄糖。双醋瑞因：可抑制IL-1等炎症因子，减轻软骨降解，具有较好的镇痛效果和安全性。软骨素：常与氨基葡萄糖联合使用，虽然临床证据存在争议，但安全性高，适合长期服用。关节腔注射药物：糖皮质激素：适用于急性发作期伴关节积液、肿胀明显的患者。可迅速缓解炎症和疼痛，但频繁注射可能导致软骨破坏，故同一关节每年注射次数不宜超过3-4次，间隔时间应大于4周。玻璃酸钠（透明质酸）：可增加关节液黏弹性和润滑作用，保护软骨，缓解疼痛。适用于对NSAIDs禁忌或疗效不佳的轻中度患者。建议每周1次，连续3-5次为一疗程。富血小板血浆（PRP）：近年来兴起的治疗手段，富含多种生长因子，具有抗炎和促进组织修复潜力。临床研究显示其在缓解疼痛和改善功能方面优于玻璃酸钠，尤其适用于早中期骨关节炎及软骨损伤患者。建议每2-3周注射一次，3次为一疗程。3.第三阶梯：修复性手术治疗对于经规范化保守治疗无效，且影像学显示存在明确的半月板撕裂、游离体或局灶性软骨损伤的早中期患者，可考虑修复性手术。关节镜清理术：主要用于存在机械交锁症状（如半月板撕裂、游离体）的患者。通过微创方式去除致痛因子、修整破损软骨。需注意，对于仅表现为广泛性疼痛且无明显机械症状的患者，关节镜手术不推荐作为常规治疗，因其疗效并不优于保守治疗。软骨修复术：针对局灶性全层软骨缺损（ICRSIII-IV级）的年轻患者，可采用自体骨软骨移植（马赛克移植）、自体软骨细胞移植（ACI）或微骨折术。这些手术旨在促进透明软骨或纤维软骨再生，延缓骨关节炎进展，但手术技术要求高，需严格把握适应症。截骨矫形术：对于伴有明显关节力线异常（如膝内翻或外翻）的胫骨高位截骨术（HTO）或股骨远端截骨术（DFO），是保关节手术的重要选择。通过改变力线，将受力点从磨损严重的间室转移至相对正常的间室，从而缓解疼痛、延长关节使用寿命。此手术特别适用于相对年轻、活动量大、单间室病变且关节活动度良好的患者。四、第四阶梯：重建手术治疗当疾病发展至晚期，出现严重的关节畸形、僵硬、疼痛剧烈且保守治疗无效，严重影响日常生活时，应进行关节重建手术。关节置换术：是治疗终末期骨关节炎最有效、最成熟的手段。全膝关节置换术（TKA）：适用于三间室病变或高龄、骨质疏松严重、关节功能严重丧失的患者。TKA能有效缓解疼痛、纠正畸形、恢复关节稳定性及功能。随着假体设计的改进和手术技术的进步（如微创TKA、机器人辅助TKA），术后康复速度加快，假体生存率显著提高，20年生存率可达90%以上。单髁置换术（UKA）：适用于仅累及单个间室（内侧或外侧）、交叉韧带功能完好的患者。相比TKA，UKA具有创伤小、出血少、恢复快、保留更多本体感觉、术后关节活动度更接近自然膝等优势。近年来，随着适应症的严格把握和手术技术的普及，UKA的应用比例逐年上升。全髋关节置换术（THA）：对于晚期髋关节骨关节炎，THA是金标准。它能够有效解除疼痛、恢复关节功能，显著提高患者生活质量。关节融合术：主要用于严重的足踝关节骨关节炎或关节置换术后失败感染翻修困难的病例。虽然牺牲了关节活动度，但能提供良好的稳定性并消除疼痛。五、中医药治疗与整合中医药在骨关节炎的治疗中具有独特的优势，强调“标本兼治”和“整体观念”。中药内服：根据辨证论治原则，将骨关节炎分为风寒湿痹型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型等。风寒湿痹型：治宜祛风散寒除湿，方选蠲痹汤加减。气滞血瘀型：治宜活血化瘀、通络止痛，方选身痛逐瘀汤加减。肝肾亏虚型：治宜补益肝肾、强筋壮骨，方选独活寄生汤加减。中成药如仙灵骨葆胶囊、抗骨增生片等，服用方便，在临床广泛应用。中医外治法：针灸：通过刺激特定穴位（如犊鼻、内膝眼、血海、足三里等），疏通经络，调和气血，达到止痛效果。推拿：采用滚、按、揉、拿等手法作用于关节周围肌肉，缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。艾灸：温经通络，祛寒止痛，适用于寒湿型患者。六、特殊人群的管理1.合并心血管疾病及胃肠道风险患者对于合并严重心血管疾病（如冠心病、心力衰竭）或胃肠道溃疡高风险的患者，口服NSAIDs需极其慎重。首选外用NSAIDs或对乙酰氨基酚。若必须口服，应优先选用选择性COX-2抑制剂，并联合胃黏膜保护剂，且用药期间需密切监测血压、凝血功能及大便潜血。2.糖尿病患者糖尿病患者骨关节炎发病风险更高，且术后感染风险增加。在控制血糖的同时，应选择对糖代谢影响小的药物。在进行关节腔注射（尤其是激素）时，需警惕血糖波动。3.高龄及骨质疏松患者高龄患者对药物耐受性差，建议“小剂量、短疗程”用药。骨质疏松与骨关节炎常伴发，治疗骨关节炎的同时应积极抗骨质疏松治疗（补充钙剂、维生素D、使用双膦酸盐等），以改善骨质量，为手术创造条件。七、随访与全程管理骨关节炎是一种慢性病，需要建立长期的随访机制。随访频率：早期患者每3-6个月随访一次，评估症状变化及运动执行情况。中期患者根据用药情况每1-3个月复查。术后患者需在术后2周、1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访，评估功能恢复情况及假体位置。评估指标：每次随访应记录VAS疼痛评分、WOMAC或Lequesne指数，定期复查影像学（X线或MRI），监测药物不良反应。数字化管理：鼓励利用可穿戴设备记录日常活动量，利用移动互联网平台进行健康教育和复诊提醒，提高患者的依从性。八、总结与展望骨关节炎的阶梯化治疗是一个多维度的系统工程。本