基层高血压、糖尿病规范化随访中国专家共识（2026版）

基层高血压、糖尿病规范化随访中国专家共识（2026版）第一章总则与随访管理核心目标随着我国人口老龄化进程的加速及生活方式的转变，高血压与糖尿病已成为威胁居民健康的首要慢性疾病。基层医疗卫生机构作为慢性病管理的“主战场”，承担着绝大多数患者的初诊、随访及长期管理工作。然而，基层在实际操作中仍面临随访不规范、指标控制不达标、综合管理碎片化等挑战。本共识旨在为基层医务人员提供科学、实用、可落地的规范化随访操作指南，推动慢性病管理从“单纯疾病治疗”向“全生命周期健康管护”转变。1.1随访管理的核心原则基层高血压与糖尿病的随访应遵循“以患者为中心、以循证为依据、以基层为阵地”的原则。强调医患共同决策，结合患者的年龄、病程、并发症及社会经济状况，制定个体化、阶梯式的随访方案。同时，贯彻“医防融合”理念，将血压、血糖控制与心血管风险整体防控相结合。1.2随访管理的核心目标随访的根本目的不仅在于数据的收集，更在于降低心脑肾靶器官损害及终点事件发生率。（1）血压控制目标：一般高血压患者血压降至<140/90mmHg；能耐受者、合并糖尿病或冠心病者可进一步降至<130/80mmHg；高龄或体弱者可适当放宽至<150/90mmHg。（2）血糖控制目标：一般成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；年轻、病程短、无并发症者可严格至<6.5%；高龄、预期寿命短、有严重低血糖史者可放宽至<8.0%甚至<8.5%。（3）综合达标目标：关注“ABC”综合管理，即A1c（血糖）、Bloodpressure（血压）、Cholesterol（血脂，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C达标）及戒烟抗栓管理。第二章高血压规范化随访路径与内容基层高血压随访需根据患者血压分级及心血管危险分层实施分级管理。随访内容应涵盖症状评估、体格检查、实验室检验、用药指导及生活方式干预。2.1随访频率与分层管理根据患者血压水平及是否合并危险因素，将随访对象分为常规随访与强化随访。危险分层血压水平及危险因素随访频率核心随访内容低危1级高血压，无其他危险因素每3-6个月1次血压测量、生活方式指导中危1或2级高血压，伴1-2个危险因素每3个月1次血压测量、症状评估、用药依从性高危3级高血压，或伴靶器官损害/临床疾患每1-2个月1次症状、体征、并发症筛查、药物调整2.2随访核心评估指标（1）症状与体征评估：询问患者有无头痛、头晕、心悸、视物模糊等血压波动相关症状。体格检查重点测量双上肢血压（首次随访需测双臂，之后固定测量高侧）、心率（静息心率>80次/分提示交感神经兴奋性增高，需评估是否需加用β受体阻滞剂）、体质指数（BMI）及腰围。（2）实验室及辅助检查：常规检查（每半年至1年）：血常规、尿常规（关注尿蛋白）、肝肾功能、电解质（尤其血钾）、血脂四项、空腹及餐后2小时血糖。靶器官损害评估（每年至少1次）：心电图（筛查左心室肥厚、心律失常）；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，早期肾损伤标志物）；眼底检查（评估动脉硬化程度）；颈动脉超声（筛查斑块及狭窄）。2.3随访中的用药指导与依从性管理药物调整是随访的核心环节。基层医生需掌握常用五大类降压药（ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂）的适应症与禁忌症。用药调整策略：若患者血压未达标，首先评估依从性及是否存在继发性高血压因素（如药物性血压升高：非甾体抗炎药、激素等）。依从性良好者，可采取增加原药剂量或联合用药方案。优选A+C（ARB/ACEI+CCB）或A+D（ARB/ACEI+利尿剂）方案。不良反应监测：随访时需主动询问用药后不适。如服用ACEI后是否出现干咳；服用利尿剂后有无乏力、痉挛（警惕低钾）；服用CCB后有无下肢水肿、心悸等。出现不可耐受的不良反应应及时换药。依从性提升技巧：采用单片复方制剂（SPC）以减少服药频次；利用基层家庭医生签约服务，通过微信群、智能药盒等手段提醒服药；向患者明确“高血压不可治愈，需终身服药”的观念，打破“无症不吃药”的误区。第三章糖尿病规范化随访路径与内容糖尿病随访需兼顾血糖控制与急慢性并发症的早筛早治。基层医生应熟练掌握“五驾马车”（教育、饮食、运动、药物、监测）在随访中的综合应用。3.1随访频率与内容安排糖尿病随访分为常规季度随访与年度综合评估。随访类型随访频率核心评估内容常规随访每季度1次（病情不稳者增加）空腹/餐后血糖、体重、血压、足背动脉搏动、生活方式及用药指导专项随访每半年1次糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白3.2随访核心评估指标（1）症状与体征评估：重点筛查“三多一少”症状是否缓解或加重。每次随访必须检查足背动脉搏动情况（减弱或消失提示下肢动脉病变），检查皮肤有无破溃、特别是足部（预防糖尿病足）。评估神经病变症状（如肢体麻木、刺痛、蚁走感）。（2）代谢指标监测：血糖监测：指导患者开展自我血糖监测（SMBG）。注射胰岛素者需每日监测3-4次；口服药者每周监测2-4次空腹及餐后血糖。每3个月复查HbA1c，作为评估长期血糖控制的“金标准”。并发症筛查：糖尿病肾病（DKD）：每年检测UACR及血清肌酐（计算eGFR）。若UACR持续>30mg/g，提示微量白蛋白尿，需尽早启动ARB/ACEI治疗。糖尿病视网膜病变（DR）：确诊糖尿病时及之后每年进行一次眼底照相。基层若无设备，应转诊至上级医院筛查。糖尿病周围神经病变（DPN）：每年使用10g单纤维丝、音叉或温度觉检查进行筛查。3.3药物治疗管理及低血糖预防降糖药物调整：遵循个体化原则。一线用药仍推荐二甲双胍。若合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或慢性肾脏病（CKD），优先推荐使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。基层随访时需关注新型药物的特殊不良反应，如SGLT2i的泌尿生殖道感染、脱水；GLP-1RA的胃肠道反应。低血糖预防与处理：低血糖是血糖达标的主要障碍。随访时需详细询问有无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖症状。指导患者随身携带糖果或饼干。对于老年患者，降糖目标宜适当放宽，避免使用强效降糖药（如格列本脲），严防严重低血糖引发心脑血管事件。第四章高血压与糖尿病共病及并发症协同管理在基层随访中，单纯患有高血压或糖尿病的患者比例逐渐降低，两者共病现象极为普遍。共病患者发生心血管事件的风险呈指数级增加，必须实施“同防同治、协同达标”的管理策略。4.1共病患者的综合风险评估对于确诊共病的患者，随访初始需进行一次全面的心血管风险分层，将其直接列入“极高危”人群。随访过程中，不能孤立看待血压或血糖数值，而应将两者作为血管病变的协同推手进行综合干预。4.2靶器官保护的优选策略共病患者的药物选择应兼顾对两种疾病及靶器官的保护作用。降压药优选：首选ARB或ACEI类药物，因其不仅能降压，还能改善胰岛素抵抗、降低尿蛋白、延缓肾脏病变。联合用药时，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在共病伴心衰或肥胖患者中显示出额外获益。降糖药优选：强烈推荐具有心血管及肾脏保护作用的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。这两种药物不仅能有效降糖，还能轻度降低血压、减轻体重，实现“一石多鸟”。血脂管理：共病患者需常规启动他汀类药物治疗，LDL-C目标值应<1.8mmol/L，若发生过心血管事件需降至<1.4mmol/L。随访时需监测肝酶及肌酸激酶，防范肌肉毒性。4.3综合生活方式干预的融合共病患者的非药物干预需统筹兼顾。饮食处方：推荐DASH饮食（防治高血压饮食）与地中海饮食相结合的模式。限盐（每日<5g），限制精制碳水化合物摄入，增加全谷物、新鲜蔬菜及优质低脂蛋白摄入。运动处方：提倡中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周至少150分钟，分5次进行。合并高血压者运动前需充分热身，避免憋气及剧烈抗阻运动，以防血压骤升；合并糖尿病者应在餐后1小时运动，随身携带含糖食品。戒烟限酒：基层医生应在每次随访中进行戒烟宣教，提供行为干预及必要时转介药物辅助戒烟。严格限制酒精摄入，避免空腹饮酒引发低血糖或酒后血压波动。第五章数字化与智能化随访工具的应用（2026版特色）随着数字医疗的快速发展，本版共识特别强调将数字化工具融入基层随访流程，以缓解基层人力不足，提升随访质量与效率。5.1可穿戴设备与物联网数据整合鼓励基层为签约患者配备经过认证的家用电子血压计、智能血糖仪。通过物联网技术，患者在家测量的数据可自动实时上传至基层医疗信息系统（HIS）或慢病管理平台。预警机制：系统设定阈值（如血压>160/100mmHg或血糖<3.9mmol/L），一旦数据触发阈值，系统自动向家庭医生发送预警短信，医生可及时进行电话干预，实现“被动等待随访”向“主动危机干预”的转变。动态监测：对血糖波动大或隐匿性高血压患者，可转诊佩戴动态血糖监测仪（CGM）或动态血压监测仪（ABPM）。基层医生需学会解读TIR（目标范围内时间）等新指标，据此调整治疗方案。5.2人工智能辅助决策系统（AI-CDSS）在基层电子病历中嵌入慢病随访AI辅助决策系统。系统能根据患者年龄、检验指标、合并症情况，自动提示控制目标、药物禁忌及检查遗漏项。例如，当患者eGFR降至45ml/min/1.73m²时，系统自动弹窗提示“二甲双胍需减量或停用”、“SGLT2i仍可使用且具肾脏保护作用”，辅助基层医生规范用药，降低医疗风险。5.3远程医疗与上下级联动依托县域医共体或城市医疗集团，建立基层与上级医院的高效远程随访网络。对于随访中发现的疑难病例（如难治性高血压、反复低血糖伴意识障碍），基层医生可通过远程平台发起视频会诊，上级专家在线给出诊疗意见并开具电子处方。病情稳定后，上级医院通过“绿色通道”将患者下转至基层进行后续长期随访，形成闭环管理。第六章双向转诊标准与路径规划基层医疗机构受限于设备与技术，必须明确转诊指征，确保危重及疑难患者得到及时救治，同时承接稳定期患者的长期管理，落实“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度。6.1向上级医院转诊指征随访过程中出现以下情况，基层医生应立即或限期安排转诊：转诊类型高血压转诊指征糖尿病转诊指征紧急转诊高血压急症（血压>180/120伴靶器官损害如急性心衰、脑卒中）；降压药无效且伴剧烈头痛、胸闷。严重低血糖昏迷且无法恢复意识；糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖综合征（HHS）；严重感染。限期转诊难治性高血压（联用3种足量降压药血压仍不达标）；疑似继发性高血压（如低血钾、腹部血管杂音）；新发严重心律失常。反复低血糖或血糖波动大，基层调整方案无效；新发严重糖尿病足溃疡伴感染；疑似急性心梗或脑卒中；妊娠期糖尿病或计划妊娠者。6.2上级医院向下转诊指征上级医院在完成诊断、制定治疗方案且患者病情稳定后，应将患者下转至基层进行长期随访管理：血压、血糖控制达标并稳定至少1个月。急性并发症已纠正，并发症进入稳定期（如糖尿病足创面已愈合、心衰症状缓解）。继发性高血压已明确病因并经手术或介入治疗，病情稳定。下转时需提供详细的出院小结、治疗方案及后续随访重点建议，基层医生接诊后需在7个工作日内完成首次基层随访录入。第七章随访质量评估与持续改进规范的随访不仅依赖于医生的自觉，还需建立完善的质控体系，确保随访质量持续提升。7.1随访质量核心评价指标（KPIs）基层医疗机构应设定量化指标，定期（每季度）进行数据统计与评估：1.规范随访率：实际完成规范随访的高血压/糖尿病患者数/登记在册患者总数×100%。要求达到70%以上。2.管理人群控制达标率：血压/血糖达标的患者数/规范管理患者数×100%。目标值：高血压>50%，糖尿病>40%。3.并发症筛查覆盖率：年内完成眼底、尿微量白蛋白、心电图等并发症筛查的患者比例。要求>60%。4.双向转诊合规率：符合转诊指征并规范执行转诊的患者比例。7.2质控实施路径病历抽查：医务科或慢病管理科每月随机抽取5%-10%的随访档案，核查随访内容是否完整、用药调整是否合理、检验指标是否遗漏。绩效挂钩：将随访质量指标与家庭医生团队绩效考核直接挂钩，改变“重数量、轻质量”的倾向。对于随访造假、漏报严重不良反应者实行一票否决。能力培训：针对质控中发现共性问题（如眼底筛查率低、新药使用不规范），定期组织上级专家开展专项业务培训及模拟带教，持续提升基层队伍实战能力。第八章患者自我管理与赋能慢性病管理成效的70%取决于患者自身的日常行为。随访的终极目标是赋能患者，使其从“被动接受治疗”转为“主动自我管理”。8.1组建患者同伴支持小组在基层全科医生的指导下，以社区为单位组建“高血压/糖尿病患者俱乐部”。挑选病情控制好、沟通能力强的患者担任“组长”，定期组织经验分享会。通过同伴教育，提高患者对疾病的认知认同感，缓解因长期患病产生的焦虑抑郁情绪。8.2建立个人健康档案与动态记录本指导患者建立纸质或电子形式的“健康日记本”，记录每日血压/血糖测量值、服药情况、饮食运