甲状腺疾病诊疗专家共识（2026版）

甲状腺疾病诊疗专家共识（2026版）1.前言与流行病学趋势随着全球健康观念的转变及诊疗技术的迭代更新，甲状腺疾病的发病率与检出率呈现持续上升态势。据最新流行病学数据显示，甲状腺功能障碍及甲状腺结节已成为内分泌领域的第二大疾病。本共识旨在基于2024年至2025年间发布的循证医学证据，结合精准医疗与多学科协作（MDT）模式，对甲状腺疾病的诊疗策略进行系统性的规范与更新。特别强调了在诊断过程中对生物标志物的精准解读、影像学技术的规范化应用以及个体化治疗方案的制定，以期为临床医生提供具有前瞻性、可操作性的指导建议，进一步提升我国甲状腺疾病的诊疗水平，改善患者长期预后与生活质量。2.甲状腺疾病的实验室诊断与评估策略实验室检测是甲状腺疾病诊疗的基石。本版共识对检测指标的标准化、参考范围的界定以及特殊干扰因素的处理提出了更严格的要求。2.1血清促甲状腺激素（TSH）的规范化应用TSH仍作为筛查甲状腺功能异常的首选指标，其敏感性和特异性在原发性甲状腺疾病中已得到公认。然而，共识特别指出，需建立基于不同年龄、性别及孕期的特异性参考范围。对于65岁以上的老年人，轻度TSH升高（<10mIU/L）需结合临床症状谨慎评估，避免过度治疗。此外，对于接受甲状腺激素替代治疗的患者，TSH控制目标应根据其病因、年龄及心血管风险因素进行分层设定。2.2游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）的临床解读FT4和FT3不受血浆蛋白结合力变化的影响，能更准确地反映甲状腺功能。但在非甲状腺疾病病态综合征（NTI）中，FT3和FT4的水平变化可能仅反映机体的适应性反应，而非甲状腺本身的器质性病变。共识建议，在重症患者中，诊断原发性甲状腺功能异常需依赖TSH与FT4/FT3的联合检测，并结合临床综合判断，严禁在无明确甲状腺病史的重症急性期单纯依据实验室指标启动抗甲状腺治疗。2.3甲状腺自身抗体的临床意义抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体是诊断自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）的关键指标。TPOAb滴度水平与甲状腺组织淋巴细胞浸润程度呈正相关，可作为预测甲状腺功能减退风险的重要因子。促甲状腺激素受体抗体则是格雷夫斯病（Graves病，GD）的特异性致病性抗体，其滴度不仅用于疾病的诊断，更是评估病情活动度、预测复发风险及指导停药时机的重要依据。共识建议，在GD确诊及治疗随访过程中，应常规监测TRAb水平。2.4常见甲状腺功能检测指标参考范围及临床意义检测指标缩写常用参考范围（成人）临床意义升高临床意义降低促甲状腺激素TSH0.4-4.0mIU/L原发性甲减、垂体TSH瘤甲亢、亚临床甲亢、垂体功能减退游离甲状腺素FT412.0-22.0pmol/L甲状腺毒症甲减、NTI（低T3综合征）游离三碘甲状腺原氨酸FT33.1-6.8pmol/L甲状腺毒症甲减、NTI（低T3综合征）抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb<35IU/mL桥本甲状腺炎、Graves病-促甲状腺激素受体抗体TRAb<1.75IU/LGraves病（诊断与活动性评估）-3.甲状腺功能亢进症的诊断与治疗进展甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多引起的临床综合征，而甲状腺功能亢进症（甲亢）特指甲状腺本身激素合成和分泌增加。本章节重点阐述Graves病及毒性多结节性甲状腺肿的诊疗规范。3.1Graves病（GD）的治疗决策GD的治疗目标不仅是控制甲状腺毒症，更是诱导长期缓解并改善生活质量。目前主要的治疗手段包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘治疗（RAI）和甲状腺切除术。共识强调，治疗方案的制定需充分考虑患者年龄、病情严重程度、甲状腺体积、有无并发症（如甲亢性心脏病、突眼）以及患者的个人意愿。3.2抗甲状腺药物（ATD）的规范化应用ATD仍是中重度GD、妊娠期及儿童GD的首选治疗方案。主要包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI因其肝毒性风险较低、半衰期较长，作为非妊娠患者的首选；PTU则因可能导致严重的肝细胞坏死，仅在妊娠早期（T1期）或MMI不耐受时使用。共识建议ATD治疗疗程应至少为12-18个月。在停药标准上，除甲状腺功能恢复正常外，强烈要求TRAb转阴作为停药的必要条件，以显著降低复发率。治疗期间需严密监测血常规和肝功能，尤其是治疗前3个月。3.3Graves眼病（GO）的管理GO是GD最常见的甲状腺外表现，严重影响患者生活质量。对于中重度活动性GO，共识推荐“静脉糖皮质激素冲击治疗”作为一线方案，推荐剂量通常为甲泼尼龙500-1000mg每周一次，连续6周，随后减量。对于糖皮质激素无效或复发的难治性GO，可考虑利妥昔单抗或眼眶放疗。值得注意的是，2026版共识引入了新型生物制剂（如Teprotumumab）在重度GO中的应用前景，指出其作为二线治疗能显著改善突眼度及复视。3.4抗甲状腺药物初始剂量与调整方案药物名称适用人群初始剂量(mg/d)维持剂量(mg/d)不良反应监测重点甲巯咪唑(MMI)轻度甲亢10-155-10粒细胞缺乏症、皮疹、肝酶升高甲巯咪唑(MMI)中重度甲亢20-405-15粒细胞缺乏症、血管神经性水肿丙硫氧嘧啶(PTU)妊娠早期甲亢200-30050-200ANCA阳性小血管炎、严重肝坏死丙硫氧嘧啶(PTU)甲状腺危象600-800100-200过敏反应、胃肠道反应4.甲状腺功能减退症的替代治疗与优化甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少，或组织利用不足导致的全身性低代谢综合征。4.1左甲状腺素（LT4）的起始与调整LT4是甲减替代治疗的首选药物。对于年轻、无心脏病史的患者，可给予完全替代剂量（1.6-1.8μg/kg/d）；对于老年患者（>60岁）或伴有冠心病者，起始剂量应大幅降低（12.5-50μg/d），并缓慢递增，以避免诱发心绞痛或心衰。服药时间对药物吸收影响显著。共识建议LT4应空腹服用，且与早餐、咖啡、大豆制品或钙铁补充剂间隔至少4小时，以保证最佳生物利用度。部分研究发现，睡前服药也是一种可行的替代方案，尤其对于早餐时间不固定的患者，但需确保与最后一次进食间隔2小时以上。4.2亚临床甲减的干预阈值亚临床甲减（SCH）是指TSH升高，FT4在正常范围。关于SCH的治疗指征，2026版共识采取了更为精准的分层策略：TSH4.5-10.0mIU/L：建议仅在患者存在甲减症状、TPOAb阳性、有心血管疾病风险或计划妊娠时给予LT4治疗。TSH≥10.0mIU/L：强烈建议给予LT4治疗，以防止血脂异常及动脉粥样硬化的进展。妊娠期SCH：无论TPOAb是否阳性，一旦TSH>2.5mIU/L（孕早期）或>3.0mIU/L（孕中晚期），均建议启动LT4治疗。4.3LT4/LT3联合治疗的争议与现状尽管单纯的LT4治疗能使绝大多数患者的TSH恢复正常，但部分患者仍主诉乏力、情绪低落等残留症状。关于LT4联合LT3（如干甲状腺片或复方制剂）的治疗，共识指出：目前循证医学证据尚不支持常规使用联合治疗。仅在经规范化LT4单药治疗后，TSH达标但症状仍持续存在，且排除其他原因导致的难治性抑郁或疲劳后，可在经验丰富的内分泌科医生指导下尝试短期联合治疗，并密切监测心率及骨代谢指标。5.甲状腺结节的评估与分化型甲状腺癌（DTC）的管理随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节的检出率高达20%-70%。如何精准识别恶性结节，避免过度诊断与过度治疗，是本章节的核心。5.1超声影像报告系统的规范化（TI-RADS）共识推荐采用ACRTI-RADS或EU-TIRADS分类系统对结节进行恶性风险评估。该系统通过结节的实性成分、回声、形态、边缘、强回声灶等特征进行赋分，将结节分为1至5类。TR3类：恶性风险<2%，建议随访。TR4类：恶性风险5%-20%，建议细针穿刺活检（FNA）。TR5类：恶性风险>20%，强烈建议FNA。此外，2026版共识特别引入了“人工智能辅助诊断系统”在超声判读中的辅助作用。AI技术在识别微小钙化、边缘浸润等方面展现出较高的敏感度，可作为低年资医生的有力补充，但最终决策仍需结合临床。5.2细针穿刺活检（FNA）的指征与细胞学诊断FNA是评估甲状腺结节良恶性最准确、最经济的方法。共识明确，不建议对囊性成分或直径<1cm且无高危特征的实性结节进行常规穿刺。对于细胞学结果为“意义不明确的非典型病变/滤泡性病变”（AUS/FLUS），建议重复穿刺或进行分子标志物检测。5.3分子标志物在不确定结节中的应用对于细胞学诊断不确定的结节，分子检测（如AfirmaGEC、ThyroSeqv3）可提供额外的风险分层信息。BRAFV600E、TERT启动子等基因突变的检出，通常提示侵袭性较强的病理亚型，对手术范围的选择具有重要指导意义。5.4分化型甲状腺癌（DTC）的手术范围手术是DTC的主要治疗手段。共识对手术范围的界定更加保守和精准：甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于单发、直径≤4cm、局限于腺体内且无颈部淋巴结转移的低危DTC。甲状腺近全/全切除术：适用于双侧癌、多发癌、伴有颈部淋巴结转移、或有远处转移、或肿瘤直径>4cm、或有腺外侵犯的病例。对于cN0（临床淋巴结阴性）的患者，不推荐预防性中央区淋巴结清扫（prophylacticcentralneckdissection），除非肿瘤具有高危特征（如突破包膜），以减少术后甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤的风险。5.5术后碘-131（131I）治疗的适应症131I治疗的主要目的是清除残余甲状腺组织（清甲）和治疗转移灶（清灶）。共识明确指出，并非所有DTC患者都需要131I治疗。不推荐：TNM分期为I期（特别是肿瘤<1cm且无其他危险因素）的低危患者，术后TSH抑制治疗即可，无需131I，以避免不必要的辐射暴露及唾液腺损伤。推荐：肿瘤有明显腺外侵犯、无法手术切除的残留灶、或有远处转移（肺、骨）的患者。5.6促甲状腺激素（TSH）抑制治疗的目标术后TSH抑制治疗是DTC管理的重要环节。目标值应根据复发风险进行动态调整：高危复发风险患者：TSH抑制在<0.1mIU/L。中危复发风险患者：TSH抑制在0.1-0.5mIU/L。低危复发风险患者：TSH维持在正常参考范围下限（0.5-2.0mIU/L）即可，尤其是对于伴有骨质疏松或心血管疾病的老年患者，过度抑制弊大于利。6.妊娠与甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病对母婴结局（流产、早产、胎盘早剥、胎儿智力发育）有显著影响，需特别关注。6.1妊娠期甲状腺功能指标参考范围妊娠期受hCG影响及雌激素导致的甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，甲状腺功能指标发生显著生理性改变。共识强烈反对使用普通人群的参考范围，要求各实验室建立基于妊娠特异性（T1、T2、T3期）的TSH、FT4参考范围。若无法建立，可采用如下参考：T1期TSH0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L。6.2妊娠期甲减的治疗确诊妊娠期临床甲减（TSH升高，FT4降低）应立即启动LT4治疗。替代剂量通常比非妊娠状态增加30%-50%。治疗目标是尽快使TSH达标（最好在妊娠8周前）。妊娠期间需每4周监测一次甲状腺功能，调整药物剂量。6.3妊娠期甲亢的处理妊娠期甲亢最常见的原因仍是Graves病。治疗首选PTU（尤其在T1期），因其通过胎盘屏障的量略少于MMI，致胎儿畸形风险相对较低。但在T2期和T3期，为减少PTU导致的严重肝毒性风险，建议转换为MMI治疗。严禁使用131I治疗，妊娠期甲亢若药物控制不佳或伴有严重心脏病，建议在妊娠中期行甲状腺切除术。6.4产后甲状腺炎（PPT）的管理PPT通常在产后1年内发病，经历甲亢期、甲减期和恢复期三个阶段。甲亢期为一过性，通常仅需对症治疗（如普萘洛尔控制心率），禁用ATD治疗。若进入甲减期且TSH>10mIU/L或症状明显，可给予LT4治疗。大多数PPT患者可完全恢复，但仍有20%-30%发展为永久性甲减，需在产后1年复查甲状腺功能。7.特殊类型甲状腺疾病7.1亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎与病毒感染密切相关，常伴有颈部疼痛、发热及甲状腺毒症症状。治疗以非甾体抗炎药（NSAIDs）为主，对于疼痛剧烈、发热明显或NSAIDs无效者，可给予糖皮质激素（如泼尼松20-40mg/d）治疗，并缓慢减量（总疗程6-8周），以减少复发。本病具有自限性，一般不遗留永久性甲减。7.2甲状腺淀粉样变性对于多发性骨髓瘤或慢性炎症患者，若发现甲状腺回声明显增强且质地坚硬，需警惕甲状腺淀粉样变性。此类病变通常不影响甲状腺功能，但可导致甲状腺肿大或压迫症状。确诊依赖病理刚果红染色。7.3甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）ESS常见于重症患者、饥饿状态或大手术后。表现为T3降低，rT3升高，TSH正常或轻度降低。共识强调，ESS是机体的一种保护性适应反应，除非合并原发性甲状腺疾病，否则不建议使用甲状腺激素治疗，以免加重机体的代谢负担。8.长期随访与生活