缺血性脑卒中二级预防长期管理中国专家共识（2026版）

缺血性脑卒中二级预防长期管理中国专家共识（2026版）前言随着我国人口老龄化进程的加速，脑血管疾病已成为威胁国民健康的首要病因，其中缺血性脑卒中占比较高，且具有极高的复发率、致残率和死亡率。二级预防是降低缺血性脑卒中复发风险、改善患者预后的关键环节。近年来，随着神经科学、循证医学及数字化医疗技术的飞速发展，关于危险因素控制、抗栓治疗策略、病因诊断及长期管理模式的认识不断深化。为了进一步规范我国缺血性脑卒中患者的长期管理流程，提高二级预防的达标率，特组织国内相关领域专家，在既往指南及共识的基础上，结合最新临床研究证据，制定本共识。本共识旨在强调长期管理的连续性与个体化，为临床医师提供可操作性强的指导建议。第一章危险因素的综合强化管理缺血性脑卒中的复发通常是多重危险因素共同作用的结果。因此，长期管理的基石在于对可干预危险因素进行全面、持续且达标化的控制。第一节血压管理高血压是脑卒中复发最重要的独立危险因素。长期平稳控制血压能显著降低卒中再发风险。1.启动时机与目标值对于病情稳定的缺血性脑卒中患者，建议在发病后数天（若病情稳定，通常在24-48小时后）启动或重启降压治疗。降压目标值应采取个体化原则：一般患者：推荐将血压控制在＜130/80mmHg。合并严重颅内外大动脉狭窄的患者：对于双侧颈动脉狭窄≥70%或闭塞的患者，血压控制目标应适当放宽，建议收缩压控制在140-150mmHg之间，以避免低灌注导致的脑缺血发作。老年患者：对于≥65岁的老年患者，建议根据耐受情况，逐步将血压控制在＜130/80mmHg，若耐受性差，可暂定为＜140/90mmHg。2.药物选择策略降压药物的选择应基于患者合并症及药物药理学特性：首选药物：利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）均为首选药物。联合用药：单药控制不佳时，推荐联合用药。优先推荐单片复方制剂（SPC），以提高患者依从性。ACEI/ARB联合CCB或利尿剂是优选方案。特殊人群：合并心力衰竭、蛋白尿或糖尿病的患者，首选ACEI或ARB。第二节血脂管理血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，与动脉粥样硬化性斑块的不稳定性密切相关。1.LDL-C目标值的极致化依据患者危险分层，设定更为严格的LDL-C目标值：极高危人群（包括缺血性脑卒中合并动脉粥样硬化源性证据、糖尿病、高血压或其他危险因素）：建议LDL-C目标值＜1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平降低幅度≥50%。超高危人群（复发卒中或合并多重危险因素）：建议LDL-C目标值＜1.2mmol/L（46mg/dL），且较基线水平降低幅度≥50%。2.调脂药物的应用策略他汀类药物：仍为调脂治疗的基石。建议使用中等强度或高强度他汀类药物。联合治疗：若他汀类药物治疗后LDL-C仍未达标，建议联合非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。PCSK9抑制剂：对于他汀联合依折麦布治疗后仍不达标或不能耐受他汀的患者，强烈推荐联合前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），以实现LDL-C的快速达标。TG升高管理：对于甘油三酯（TG）水平持续升高在2.3-5.6mmol/L的患者，建议在他汀基础上联合高纯度鱼油制剂（二十碳五烯酸，EPA）或贝特类药物。表1：缺血性脑卒中患者血脂管理目标与治疗路径危险分层LDL-C目标值(mmol/L)降低幅度目标首选治疗方案次选/联合治疗方案极高危＜1.4≥50%中高强度他汀他汀+依折麦布超高危＜1.2≥50%高强度他汀他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂其他非心源性＜1.8≥50%中等强度他汀他汀+依折麦布第三节血糖管理高血糖与微血管及大血管并发症密切相关，糖化血红蛋白（HbA1c）是评估长期血糖控制状况的金指标。1.控制目标建议将HbA1c控制在＜7.0%。对于病程较短、预期寿命较长、无低血糖风险的患者，可考虑更严格的目标（＜6.5%）；对于年龄较大、有严重低血糖病史、合并症多的患者，目标可放宽至＜8.0%。2.药物选择的新趋势在选择降糖药物时，除降糖效果外，需重点关注心血管获益及肾脏安全性。GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，具有良好的降糖效果及明确的心脑血管保护作用，且能减轻体重，推荐用于合并肥胖、冠心病或高风险的卒中患者。SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净等，具有心肾双重保护作用，推荐用于合并心力衰竭或慢性肾脏病的患者。二甲双胍：若无禁忌症，应作为一线基础用药贯穿始终。第二章病因学特异性的二级预防策略针对缺血性脑卒中的不同病因（TOAST分型），实施精准化的治疗策略是降低复发率的核心。第一节大动脉粥样硬化性（LAA）1.颅内外动脉狭窄的干预症状性颈动脉狭窄：对于颈内动脉狭窄率50%-69%的有症状患者，可根据年龄、性别及合并症综合考虑颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入术（CAS）；对于狭窄率≥70%的患者，强烈推荐尽早进行血运重建治疗（CEA或CAS）。颅内动脉狭窄：对于症状性颅内动脉狭窄（70%-99%），首选强化药物治疗（抗血小板+强化降脂+危险因素控制）。仅在强化药物治疗下仍有事件复发且狭窄程度严重时，才审慎考虑血管内治疗（如球囊扩张或支架置入）。2.抗栓治疗急性期后长期治疗：推荐长期单药抗血小板治疗，阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均可作为首选。短期双抗：对于颅内或颅外重度狭窄的高危患者，发病早期（通常为30天至90天内）可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT），随后转为单药长期维持，以降低早期复发风险但需警惕出血风险。第二节心源性栓塞（CE）1.房颤相关的抗凝管理心房颤动是导致心源性卒中最常见的原因。对于合并房颤的缺血性脑卒中患者，若无禁忌，应长期启动抗凝治疗。抗凝药物选择：优先推荐新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，其疗效优于华法林，且颅内出血风险更低。华法林仅适用于无法使用NOACs或特殊瓣膜病房颤患者，且需严格控制INR值在2.0-3.0之间。抗凝时机：根据卒中严重程度（NIHSS评分）决定抗凝启动时间。对于大面积梗死或出血转化的高风险患者，建议延迟至发病后1-2周甚至更久开始抗凝，期间可使用桥接治疗（如低分子肝素）或单抗治疗，具体需动态评估出血风险。2.其他心源性病因卵圆孔未闭（PFO）：对于年轻（＜60岁）、无明确动脉粥样硬化危险因素、且发现PFO伴房间隔瘤或大量右向左分流的隐源性卒中患者，经评估后推荐行PFO封堵术，术后需联合抗血小板治疗至少3-6个月。急性心肌梗死伴室壁血栓：建议抗凝治疗至少3-6个月。第三节小动脉闭塞性（腔隙性脑梗死）此类型主要表现为高血压导致的深部小血管病变。抗血小板治疗：推荐长期单药抗血小板治疗。血压管理：至关重要，需严格控制血压，减少对脑小血管的进一步损害。第三章抗血小板治疗的具体应用与决策对于非心源性缺血性脑卒中，抗血小板治疗是预防复发的核心。1.单药治疗（SAPT）阿司匹林（75-150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）是长期维持治疗的标准方案。若患者有阿司匹林过敏、严重胃肠道不适或不耐受，可更换为氯吡格雷。2.双联抗血小板治疗（DAPT）的适应症与时限DAPT虽能更有效抑制血小板聚集，但显著增加出血风险，因此需严格掌握适应症和时限。高危TIA或轻型卒中（ABCD2评分≥4）：发病24小时内启动阿司匹林（负荷量后）联合氯吡格雷（负荷量后）治疗，持续21天至90天，随后改为单药长期维持。这一策略被多项中国本土研究（如CHANCE研究）证实有效。症状性颅内/颅外动脉狭窄：如前所述，可短期应用DAPT（30-90天）。禁忌症：对于中重度卒中（NIHSS＞5-10分）、存在出血倾向（如既往消化道出血、血小板减少、凝血功能障碍）的患者，禁用DAPT。3.抗血小板药物抵抗与基因检测对于在规范抗血小板治疗期间仍发生缺血事件的患者，建议进行CYP2C19基因分型检测。若为氯吡格雷慢代谢型（如携带CYP2C19*2或*3等位基因），建议更换为替格瑞洛或阿司匹林。第四章生活方式干预与康复管理生活方式的改变是任何药物无法替代的长期管理手段。第一节饮食营养干预1.低盐低脂饮食严格限制钠盐摄入，每日食盐摄入量应控制在5g以下。减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸（如橄榄油、深海鱼油）的比例。2.膳食模式推荐地中海饮食：强调以植物性食物为主，包括全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果，适量摄入鱼类和禽肉，用橄榄油作为主要烹饪用油。这种模式已被证实有助于降低血管事件风险。DASH饮食：专门针对高血压设计的饮食模式，同样适用于卒中患者。第二节运动与体重管理1.规律体育锻炼建议患者进行规律的、适度的有氧运动。强度与频率：每周至少3-4次，每次至少30-40分钟的中等强度运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）。运动强度以达到最大心率的50%-70%为宜（简易公式：220-年龄×50%-70%）。注意事项：对于有残疾后遗症的患者，应在康复医师指导下进行适应性运动训练。2.体重控制目标是将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²范围内。对于腹型肥胖患者（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm），应通过饮食与运动重点减少内脏脂肪。第三节戒烟限酒1.戒烟吸烟是卒中复发的独立危险因素。必须强烈建议并协助患者完全戒烟。干预措施：不仅提供心理咨询，还应推荐使用尼古丁替代疗法或服用伐尼克兰等辅助戒烟药物。2.限制饮酒建议不饮酒。对于习惯饮酒者，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。第四节睡眠与心理健康1.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查卒中患者合并OSA比例高，且会加重缺氧及神经功能损害。建议对打鼾明显的患者进行多导睡眠监测（PSG）。确诊后，推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。2.卒中后抑郁与焦虑约30%-40%的卒中患者会出现不同程度的抑郁焦虑症状，这会严重影响康复效果及服药依从性。应定期进行心理评估（如PHQ-9、GAD-7量表）。对于中重度抑郁患者，建议在精神科医师指导下联合抗抑郁药物治疗（如SSRI类药物）。第五章长期随访与依从性管理缺血性脑卒中是慢性病，长期管理的成败在于随访体系的完善及患者的依从性。第一节结构化随访计划建立分层分级、多学科的随访体系。表2：缺血性脑卒中二级预防长期随访时间表与核心内容随访时间点核心评估内容重点监测项目管理目标1个月（出院后）药物耐受性、危险因素初筛血压、血糖、肝肾功能、血常规确认治疗方案执行，调整药物副作用3个月神经功能恢复、复发风险评估血压、LDL-C、HbA1c危险因素初步达标，评估DAPT是否转单抗6个月生活方式干预成效评估颈部血管超声、TCD、体重生活方式养成，血管状况评估1年及每年综合年度评估全面体检（含影像学检查）长期并发症筛查，优化综合治疗方案第二节提高依从性的策略1.简化治疗方案尽可能使用长效制剂（如硝苯地平控释片、氨氯地平）和单片复方制剂，减少每日服药次数，降低遗忘率。2.数字化管理工具利用移动医疗技术，建立卒中管理数据库或APP。设置用药提醒、复诊提醒，并允许患者上传居家监测数据（如家庭血压、血糖），由医生进行远程监控与指导。3.患者教育与家属参与定期开展卒中健康教育大讲堂，提高患者对疾病危害的认知。强化家属的监督与支持作用，形成“医生-患者-家属”三位一体的管理联盟。第六章特殊人群的管理考量第一节老年高龄患者（≥80岁）老年患者生理机能减退，合并症多，多重用药常见。治疗策略：遵循“个体化、适度化”原则。避免过度强化降脂或降压导致的肌病、低灌注或严重低血糖。用药管理：注意药物相互作用，定期评估衰弱状态和跌倒风险。第二节卒中合并肿瘤（癌症相关性卒中）癌症患者由于高凝状态及放化疗影响，卒中复发风险增加。抗栓选择：若无活动性出血，可继续抗血小板治疗。对于合并静脉血栓栓塞者，需根据肿瘤部位及治疗情况，评估是否使用低分子肝素或新型口服抗凝药。第三节卒中合并肾功能不全慢性肾脏病（CKD）是卒中复发的独立危险因素。药物调整：抗血小板药：氯吡格雷不经肾脏代谢，优于阿司匹林（可能增加出血风险）。他汀类药物：轻中度肾功