非酒精性脂肪性肝病管理中国专家共识（2026版）

非酒精性脂肪性肝病管理中国专家共识（2026版）随着生活方式的改变与代谢综合征的流行，非酒精性脂肪性肝病已成为全球乃至中国慢性肝病的首要病因。为进一步规范临床诊疗行为，提高我国非酒精性脂肪性肝病的综合管理水平，结合近年来最新的循证医学证据与药物研发进展，特制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供关于非酒精性脂肪性肝病（现多称为代谢相关脂肪性肝病，MAFLD）的筛查、诊断、治疗及随访的全面指导，强调多学科协作（MDT）与全生命周期管理。一、概念的演变与定义更新在过去的几年间，学术界对于该疾病的命名发生了根本性转变。传统的“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”命名是一种排除性诊断，未能反映疾病本质。2026版共识全面采纳“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）”这一更名建议，并进一步明确其诊断标准。MAFLD的定义基于肝脏脂肪变性的病理学或影像学证据，同时伴随以下至少一项代谢风险因素：超重/肥胖、2型糖尿病、存在代谢功能障碍的体征（如高血压、血脂异常等）。这一概念转变具有重要的临床意义：它将关注点从“排除酒精”转移到了“肯定代谢异常”，使得患者在确诊的瞬间即启动代谢风险评估，有利于早期干预。共识指出，MAFLD是一个疾病谱，包括单纯性脂肪肝（NAFL）、代谢相关脂肪性肝炎（MASH，原NASH）以及肝硬化和肝细胞癌。MASH是疾病进展的关键环节，其特征是肝细胞脂肪变性合并气球样变和炎症，伴有或不伴有肝纤维化。二、流行病学与疾病负担中国是MAFLD大国，最新的流行病学调查显示，中国成年人MAFLD患病率已接近30%，且呈现出年轻化、低龄化趋势。值得注意的是，在体重正常但伴有“瘦人代谢异常”的人群中，MAFLD的患病率也不容忽视，这部分人群往往存在内脏脂肪堆积或肌少症，被称为“瘦人MAFLD”，临床易漏诊误诊。MAFLD不仅导致肝脏相关morbidity和mortality，更显著增加心血管疾病、慢性肾脏病、某些肝外恶性肿瘤（如结直肠癌）以及2型糖尿病的风险。共识强调，对于MAFLD患者的管理，不能仅局限于肝脏，必须将心血管疾病风险的防控置于同等甚至更重要的位置，因为心血管疾病是MAFLD患者死亡的首要原因。三、筛查与高危人群识别鉴于MAFLD的高患病率与隐匿性，共识建议在基层医疗机构和健康体检中心广泛开展筛查。筛查策略应分为初级筛查和精准分层。3.1初级筛查对象共识建议以下人群应常规进行肝脏脂肪变及纤维化评估：1.代谢综合征组分患者（肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常）；2.长期服用可能导致肝脂肪堆积药物的患者（如胺碘酮、他莫昔芬、糖皮质激素等）；3.有MAFLD家族史或不明原因肝酶升高者；4.多囊卵巢综合征（PCOS）或睡眠呼吸暂停综合征患者。3.2筛查方法与路径腹部超声因其无创、便捷、成本低廉，仍是首选的影像学筛查方法。然而，超声对轻度脂肪变（肝脂肪变<30%）和早期纤维化的敏感性较低，且易受操作者经验影响。对于超声提示脂肪肝或存在代谢风险因素的人群，共识强烈建议进行肝纤维化无创评分系统的评估。目前常用的FIB-4指数和NAFLD纤维化评分（NFS）因其计算简便、准确性较高，被推荐为首选的一线评估工具。为了更直观地指导临床决策，本共识制定了详细的FIB-4指数分层管理路径：FIB-4指数结果风险分层临床建议<1.30低风险排除晚期纤维化，重点进行生活方式干预，每2-3年复查。1.30-2.67不确定风险存在显著纤维化可能，建议转诊至肝病专科或进行瞬时弹性成像（FibroScan）等进一步检查。>2.67高风险高度怀疑存在进展期肝纤维化或肝硬化，必须立即转诊至肝病专科，必要时进行肝活检。注：对于年龄大于65岁的患者，FIB-4的界值应相应调整，低风险界值可设为2.0，以避免假阳性。瞬时弹性成像（VCTE，如FibroScan）通过检测肝脏硬度值（LSM）和受控衰减参数（CAP），可同时定量评估肝纤维化程度和肝脂肪变程度。共识推荐其作为二线无创评估手段，尤其适用于FIB-4指数处于“灰区”的患者。四、诊断与鉴别诊断4.1确诊标准MAFLD的诊断需满足以下三个条件中的任意两个（基于“多轴型”诊断标准）：1.肝脏脂肪变性：通过影像学（超声、CT、MRI-PDFF）或活检证实；2.代谢风险因素：如BMI≥23kg/m²（中国标准）、腰围超标（男≥90cm，女≥85cm）、高血压、血脂异常、糖尿病前期或糖尿病；3.排除其他导致肝脂肪变性的原因：如过量饮酒（男性<210g/周，女性<140g/周）、病毒性肝炎、药物性肝损伤、全胃肠外营养、遗传性肝病等。4.2肝活检的指征尽管无创技术进步迅速，肝活检仍是诊断MASH、评估炎症活动度及纤维化分期的“金标准”。2026版共识对肝活检指征进行了严格限定，以避免过度有创检查：经无创检查提示存在进展期肝纤维化（F3/F4）但病因不明者；拟用于药物临床试验或需要精准评估炎症坏死分级者；存在多种慢性肝病（如MAFLD合并慢性乙肝、丙肝），需要明确肝病主要病因及评估预后者；临床怀疑合并其他遗传性或自身免疫性肝病时。五、治疗策略：生活方式干预为核心MAFLD的治疗目标是逆转肝脂肪变、减轻炎症坏死、延缓甚至逆转肝纤维化，并最终降低肝脏相关死亡率及心血管事件风险。共识强调，生活方式干预是所有MAFLD患者治疗的基石，且应贯穿全病程。5.1饮食管理饮食调整不应仅局限于“少吃”，更在于“会吃”。共识推荐地中海饮食模式作为首选，其特点为高单不饱和脂肪酸、高膳食纤维、高多酚，适量蛋白质，低精制碳水化合物和低饱和脂肪酸。针对中国人群的饮食习惯，共识提出了具体的膳食建议：营养素类别推荐摄入量/比例具体食物建议避免或限制食物碳水化合物占总能量45%-55%全谷物（燕麦、糙米）、杂豆、薯类含糖饮料、精制米面、糕点脂肪占总能量25%-30%橄榄油、茶油、坚果、深海鱼动物油脂、反式脂肪酸、油炸食品蛋白质占总能量15%-20%鱼类、禽肉（去皮）、蛋类、豆制品肥肉、加工肉类（香肠、腊肉）膳食纤维每日25-40g蔬菜、水果、全谷物果汁（保留果渣除外）果糖限制摄入天然水果（每日200-350g）果葡糖浆、蜂蜜、高果糖玉米糖浆此外，限时进食（Time-RestrictedEating,TRE）作为一种间歇性禁食形式，近年来证据充分。共识建议，对于依从性较好的患者，可采用每日16:8（16小时禁食，8小时进食窗口）的进食模式，有助于改善胰岛素抵抗和肝脏脂肪含量。5.2运动干预运动应结合有氧运动和抗阻训练。共识建议：运动频率：每周至少进行中等强度有氧运动5天，或高强度有氧运动3天。运动强度：中等强度（达到最大心率的60%-75%，如快走、慢跑、骑行），每次持续30-60分钟；或高强度间歇训练（HIIT）。抗阻训练：每周2-3次，针对大肌群（如深蹲、卧推、硬拉），以增加肌肉量，提高基础代谢率。减少久坐：强调打破久坐行为，每坐1小时应起身活动5-10分钟。临床数据显示，通过饮食和运动控制，使体重在6-12个月内下降5%-10%，即可显著改善甚至逆转单纯性脂肪肝；体重下降10%以上，往往能逆转MASH并改善肝纤维化。六、药物治疗：针对病因与病理的新格局随着2023-2025年间多项新药临床试验的成功，MAFLD的药物治疗格局发生了巨变。2026版共识对药物治疗进行了分层推荐，强调针对代谢异常和肝脏炎症纤维化的双重管理。6.1针对代谢异常的药物治疗改善胰岛素抵抗和控制糖脂代谢紊乱是治疗的基础。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：如司美格鲁肽、替尔泊肽（Tirzepatide）。此类药物不仅降糖效果显著，还具有强大的减重和直接抗炎作用。大型临床研究证实其能显著改善MASH及纤维化程度。共识推荐：对于合并2型糖尿病或肥胖（BMI≥27kg/m²）的MAFLD患者，无论血糖控制如何，均优先推荐使用GLP-1RA。SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净。除降糖外，具有减重、改善心衰和肾脏保护作用。虽对肝脏纤维化的逆转作用弱于GLP-1RA，但考虑到心肾获益，仍推荐用于合并T2DM或心衰的MAFLD患者。胰岛素增敏剂：吡格列酮可改善胰岛素敏感性，缓解肝脏炎症，但存在体重增加和水肿风险，推荐用于合并T2DM的非肝硬化MASH患者。调脂药物：他汀类药物是MAFLD患者降低心血管风险的一线药物。共识明确指出，MAFLD不是他汀类药物使用的禁忌症，即使是转氨酶轻度升高（<3倍正常上限），在监测下使用他汀类药物获益远大于风险。6.2针对肝脏炎症与纤维化的特异性治疗对于经生活方式干预和降糖减重药物治疗后仍无改善，或活检证实为显著炎症及进展期纤维化的高风险患者，需启用抗肝纤维化特异性治疗。甲状腺激素受体β（THR-β）激动剂：如Resmetirom。该药物直接作用于肝脏，通过调节脂质代谢基因表达，减少肝脏脂肪堆积并促进纤维化逆转。共识推荐其作为治疗活检证实为MASH（F2/F3期）患者的首选药物之一。FXR激动剂：奥贝胆酸（OCA）虽已在部分国家获批，但考虑到其引起的瘙痒和血脂升高等副作用，共识建议作为二线选择，主要用于不耐受其他药物的F3期患者，并需密切监测血脂。多靶点保肝抗炎药物：在中国临床实践中，甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等药物应用广泛。共识建议，对于生化指标异常但暂不符合新药使用指征的患者，可酌情使用此类药物作为辅助治疗，以降低转氨酶，减轻氧化应激。6.3中医药治疗中医药在MAFLD的诊疗中具有独特优势。共识认为，MAFLD多属“肝癖”、“痰浊”范畴，病机多为肝郁脾虚、痰湿内阻。推荐辨证使用祛湿化痰、活血化瘀、疏肝健脾的方剂（如逍遥散、参苓白术散加减等）。中成药如扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等在抗肝纤维化方面显示出一定潜力，可在经验丰富的中医医师指导下使用。七、合并症与共病管理MAFLD是一种系统性疾病，常伴随多种肝外并发症，需进行综合管理。7.1心血管疾病管理心血管疾病是MAFLD的主要死因。共识要求对所有MAFLD患者进行10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险评分。对于高危患者，应积极启动阿司匹林（抗血小板）和强效他汀治疗，LDL-C的目标值应严格控制（如极高危人群LDL-C<1.8mmol/L）。7.2慢性肾病（CKD）管理MAFLD与CKD存在“脂肪肾-脂肪肝”轴。治疗上应避免使用肾毒性药物，SGLT-2抑制剂和GLP-1RA因具有心肾双重保护作用，被强烈推荐用于合并早期CKD的患者。7.32型糖尿病管理对于合并T2DM的MAFLD患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应个体化，一般建议控制在7.0%以下。在选择降糖药时，应优先选择具有减重和心血管获益的药物（如GLP-1RA、SGLT2i），尽量避免使用会增加体重的药物（如磺脲类、胰岛素）。八、特殊人群管理8.1儿童与青少年儿童MAFLD常与肥胖伴随，且进展迅速。治疗重点在于家庭参与的生活方式干预。药物方面，除非存在严重的NASH或纤维化，否则不常规使用药物治疗。维生素E（仅限8岁以上儿童）可作为特定情况下的选择。8.2老年患者老年MAFLD患者常伴有肌少症，治疗时应避免过度减重导致的肌肉流失。运动干预应强调抗阻训练以维持肌肉量。药物选择需考虑肝肾功能储备及多重用药相互作用。8.3肝硬化与肝移植患者对于MAFLD相关的失代偿期肝硬化患者，治疗原则与其他病因肝硬化相似，重点是并发症管理。肝移植是终末期MAFLD的有效治疗手段，但移植后疾病复发率高。共识强调，移植后必须严格控制代谢风险因素，并使用西格列他等药物预防复发。九、监测与随访MAFLD是一种慢性进展性疾病，需要长期随访。共识根据风险分层制定了差异化的随访策略：风险分层随访频率监测项目单纯性脂肪肝（无纤维化）每12个月肝功能、血脂、血糖、腹部超声、FIB-4指数MASH伴早期纤维化（F1-F2）每6个月肝功能、FIB-4、VCTE（评估LSM变化）、代谢指标MASH伴进展期纤维化（F3）每3-6个月肝功能、血小板、VCTE、血常规、胃镜（筛查食管胃底静脉曲张）、甲胎蛋白（筛查HCC）肝硬化（F4）每3个月肝功能、凝血功能、甲胎蛋白、腹部增强CT/MRI（每6个月筛查HCC）、胃镜（每1-2年）对于接受药物治疗的患者，应在治疗开始后每3个月复查肝肾功能及药物相关不良反应（如GLP-1RA的胃肠道反应，OCA的瘙痒等）。十、总结