腹壁切口疝修复中国专家共识（2025版）

腹壁切口疝修复中国专家共识（2025版）腹壁切口疝是腹部手术后常见的远期并发症之一，其发生不仅影响患者的生活质量，还可能导致严重并发症如肠梗阻、肠坏死等。随着外科技术的进步和材料学的快速发展，腹壁切口疝的治疗理念已从单纯的解剖修补发展为功能重建。为进一步规范我国腹壁切口疝的诊断与治疗，提高诊疗水平，依据国内外最新临床研究成果及我国临床实践经验，经多学科专家共同讨论，制定本共识。一、定义与流行病学腹壁切口疝是指腹部手术后切口处的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，导致腹腔内组织或器官通过缺损向外突出的病理状态。依据解剖层次，可分为浅层切口疝（仅累及皮下及筋膜）和深层切口疝（累及腹膜及全层）。据统计，腹部手术后切口疝的发生率约为2%至20%，这一数据受到患者年龄、营养状况、手术类型、切口感染及缝合技术等多种因素的影响。在流行病学特征方面，切口疝多见于中老年人群，且随着人口老龄化和肥胖人群的增加，发病率呈逐年上升趋势。此外，随着腹腔镜手术的普及，戳卡孔疝（Port-siteHernia）亦成为不容忽视的临床问题，尽管其发生率较低，但因症状隐匿，临床上需保持高度警惕。二、病因与发病机制切口疝的形成是患者自身因素与手术因素共同作用的结果，其本质是腹壁的机械强度与腹腔内压力之间平衡的破坏。1.患者自身因素主要包括高龄、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂、营养不良、吸烟史以及腹壁结缔组织疾病（如遗传性胶原代谢异常）。其中，肥胖和糖尿病是导致切口愈合不良和疝复发的高危因素，高血糖状态会抑制成纤维细胞增殖，延缓胶原蛋白合成；而肥胖不仅增加缝合张力，还常伴随代谢综合征，削弱组织抗张强度。2.手术相关因素切口类型是关键因素之一，相较于下腹部正中切口，经腹直肌切口或肋缘下切口的发生率相对较高。急诊手术、切口感染、手术时间过长、术中严重的组织损伤以及不正确的缝合技术（如缝线选择不当、缝合过密或过疏、张力过高）均是诱发切口疝的直接原因。尤其是术后切口感染或裂开，会显著破坏筋膜组织的愈合过程，导致缺损范围扩大。三、分类与分型为了指导治疗方案的选择及预后评估，本共识推荐采用综合分类法，结合疝缺损大小、位置、复发与否及是否合并感染进行分型。1.依据疝环大小分类此分类法直接关系到手术方式的选择（如是否需要使用补片及补片的放置层次）。分型疝环最大直径(cm)临床特征治疗建议小切口疝<3症状轻微，对腹壁功能影响小可考虑直接缝合或小修补，复发风险低中切口疝3-5常有腹部坠胀感，部分影响生活推荐使用补片进行无张力修补大切口疝5-10腹壁形态改变明显，常伴有功能障碍需使用补片，必要时行腹壁结构重建巨大切口疝≥10腹壁功能严重丧失，甚至伴有“巨大切口疝综合征”必须进行开放或杂交手术重建，需加强围手术期呼吸功能管理2.依据解剖位置分类分为中线切口疝（M1,M2,M3,M4）、侧方切口疝（L1,L2,L3,L4）及腰疝。其中，M3（脐上）和L4（髂嵴上方）由于解剖结构复杂，修补难度相对较大。3.依据复发与否分为初发疝和复发疝。复发疝由于局部解剖结构不清、瘢痕组织多，手术难度显著增加，往往需要更复杂的重建技术。四、诊断1.临床表现患者通常有明确的腹部手术史。早期可能仅表现为站立或用力时切口处出现柔软包块，平卧后可消失。随着病情进展，包块逐渐增大，可能出现腹部隐痛、胀痛、消化不良等症状。巨大切口疝患者可表现为“第三腹”，并因腹腔容积丢失导致呼吸受限。2.体格检查是诊断的基础。通过视诊可见局部肿块及皮肤瘢痕。触诊可明确疝环的大小、质地及缺损边缘的强度。嘱患者咳嗽或屏气增加腹压，可观察疝块突出的情况及有无冲击感。需要注意的是，对于肥胖患者，体格检查的准确性会下降。3.影像学检查计算机断层扫描（CT）是术前评估的金标准。腹部CT能够清晰地显示疝环的大小、位置、疝内容物的性质（如是否为网膜或肠管）、腹壁肌肉的萎缩程度以及腹腔容积比。MRI在某些特定情况下（如怀疑腹壁肿瘤或评估软组织层次）可作为补充，但一般不作为首选。超声检查虽便捷，但更多用于鉴别诊断或引导穿刺，对于制定手术方案的价值不如CT。五、治疗原则与手术时机1.治疗原则除伴有严重心肺脑疾病无法耐受手术的绝对禁忌症患者外，腹壁切口疝一旦确诊，原则上均应进行手术治疗。手术的核心目标是：关闭腹壁缺损、恢复腹壁的解剖完整性和生理功能、消除疝囊以及降低复发率。使用补片进行无张力修补已成为共识。2.手术时机择期手术：对于非急诊的切口疝，应选择在切口愈合后至少3-6个月进行，以确保组织炎症水肿消退，瘢痕软化，降低术中组织分离难度及感染风险。急诊手术：当疝发生嵌顿或绞窄，导致肠坏死或肠穿孔时，需立即行急诊手术。急诊手术通常视情况行肠切除吻合，并视切口污染程度决定是否一期放置补片。六、手术方式与技术要点手术方式主要包括开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术。具体选择需依据疝的大小、位置、术者经验及患者身体状况决定。1.开放腹壁切口疝修补术（OpenRepair）适用于巨大切口疝、复杂复发疝或腹腔粘连严重预计腹腔镜分离困难的患者。Onlay（肌腱膜上）修补：将补片置于腹直肌前鞘的浅面。此方法操作简单，但复发率相对较高，且易发生皮下积液和切口感染，目前已不作为首选推荐。Sublay（肌腱膜下/腹膜前）修补：将补片置于腹直肌后鞘与腹直肌之间（Rives-Stoppa技术）或腹膜前间隙。此方法利用腹压将补片固定于腹壁后方，符合生理力学，复发率低，感染风险相对可控，是目前开放修补的理想术式之一。Inlay（缺损内）修补：直接将补片缝合于缺损边缘。因张力大且复发率极高，应禁止使用，除非作为临时性的桥接修补。组织结构分离技术（CST）：对于巨大疝，直接关闭缺损往往张力过大。CST技术通过切开腹外斜肌腱膜，松解前鞘，增加腹壁的横向移动度，从而实现无张力关闭中线缺损。常与补片修补联合使用。2.腹腔镜腹壁切口疝修补术（LVHR）适用于缺损大小适中、腹腔粘连不重的患者。优点是创伤小、恢复快、切口并发症少。IPOM（腹腔内补片植入术）：这是腹腔镜修补的主要方式。补片直接放置在腹腔内，覆盖缺损边缘至少3-5cm。必须使用防粘连补片（如涂层复合补片或ePTFE补片）以防止肠粘连和肠瘘。缺损关闭（“缝桥”技术）：目前的共识倾向于在置入补片前，尽可能用缝合线关闭筋膜缺损。这有助于恢复腹壁的解剖结构和功能，减少血清肿发生，避免补片直接与肠管接触的潜在风险。3.机器人辅助腹壁切口疝修补术（r-RAWR）作为新兴技术，机器人系统提供了三维视野和灵活的机械臂，使得腹壁的关闭和精细缝合变得更加容易。特别是在IPOM修补中，机器人辅助下的缺损关闭缝合质量高，且在处理复杂粘连和复发疝时显示出独特优势。对于经济条件允许且设备完备的医疗中心，可作为一种进阶选择。七、修补材料的选择补片材料的选择直接关系到手术成败和远期并发症。补片类型材料特性优点缺点适用场景合成不可吸收补片聚丙烯（PP）、聚酯（PE）强度高，抗张性好，价格适中网孔较大，易与肠管粘连（未涂层时）Onlay、Sublay修补；不直接接触肠管复合补片PP/PE涂层ePTFE或可吸收材料防粘连面接触肠管，组织长入面朝向腹壁价格较高IPOM修补（金标准）生物补片去细胞真皮基质（人/猪/牛源）生物相容性好，抗感染能力强降解后强度可能下降，价格昂贵污染或感染伤口；高危患者短期桥接可吸收合成补片聚己内酯（PCL）、聚乙醇酸（PGA）诱导组织再生，逐步降解远期强度维持存在争议年轻患者或特定增强修复场景在选择补片时，应遵循“大网孔、轻量化”的原则。大网孔（孔径>3mm）有利于巨噬细胞通过，降低感染风险；轻量化补片可减少异物感和腹壁僵硬。对于IPOM术式，必须选用具有防粘连特性的复合补片。八、围手术期管理1.术前准备风险评估：全面评估心肺功能，特别是巨大切口疝患者，需进行肺功能测定，评估术后呼吸衰竭风险。腹腔扩容准备：对于巨大切口疝（疝囊容积/腹腔容积比>20%），术前可采取渐进性气腹（PPP），通过定期向腹腔注入气体，训练膈肌运动，增加腹腔容积，以防止术后腹腔高压（ACS）。基础疾病控制：严格控制血糖（<8mmol/L），戒烟至少2周，改善营养状况（白蛋白>35g/L）。2.术中操作要点无菌操作：严格遵循无菌原则，预防性使用抗生素（切皮前30分钟）。空间分离：腹腔镜手术应避免粗暴分离粘连，防止肠管损伤。补片固定：固定方式包括缝线固定、钉合固定（螺旋钉）或胶水固定。确保补片展平，无卷曲。固定时应避免损伤血管和神经。3.术后并发症防治血清肿：是最常见的并发症。术后常规放置引流管，保持通畅。大多数血清肿可自行吸收，若出现感染迹象需穿刺或切开引流。慢性疼痛：多与补片固定压迫神经或补片挛缩有关。术中避免在疼痛敏感区域（如肋缘下、耻骨上）过度钉合，可使用缝线固定替代钉合以减轻疼痛。肠梗阻：极少数情况下可能由粘连引起，保守治疗无效时需手术探查。4.术后康复鼓励患者早期下床活动，腹带应适当加压包扎，通常需持续佩戴3个月以上，特别是在咳嗽、排便等腹压增高的时刻。术后3个月、6个月及1年进行定期随访。九、预防措施切口疝的预防重于治疗。这需要外科医生在初次手术及关腹环节给予足够重视。1.切口选择与保护尽量选择纵行切口，避免经肌肉切口。术中注意保护切口边缘，避免过度牵拉或电灼造成的组织坏死。2.关腹技术这是预防的关键。推荐采用连续缝合法关闭筋膜。缝线选择：建议使用不可吸收的慢吸收单股缝线（如PDS、Maxon），直径建议为1-0号。缝合针距与边距：一般建议针距为10mm，边距为5-8mm。缝线长度与伤口长度比（SL:WL）应至少达到4:1，以均匀分散张力。避免张力：关腹时切忌强行拉拢，必要时可行减张缝合。3.术后管理积极防治术后腹胀、咳嗽、排尿困难等引起腹压增高的因素。对于营养不良、肥胖或长期服用激素的高危患者，应加强营养支持和延迟拆线。十、特殊类型的切口疝1.戳卡孔疝多发生于直径≥10mm的穿刺孔处。预防措施包括在拔除套管前确认无组织嵌入，必要时缝合深筋膜层。一旦确诊，建议手术治疗。2.感染性/污染性切口疝对于伴有切口感染或肠瘘的切口疝，治疗极具挑战性。一般不建议一期使用合成补片。可采取分期手术：一期清创、引流、切除瘘管，使用负压封闭引流技术（VSD）控制感染，待伤口愈合后二期行补片修补。生物补片在特定情况下可考虑一期使用。3.妊娠合并切口疝较为罕见。妊娠期通常建议保守治疗，使用腹带保护。若发生嵌顿等急诊情况，需多学科协作处理。十一、复发疝的处理复发疝的治疗难度显著高于初发疝。在手术前必须详细分析前次手术失败的原因，如补片挛缩、补片固定不佳、感染或新的缺损形成。手术入路通常建议选择与前次手术不同的路径，例如前次为腹腔镜IPOM，复发时可考虑开放Sublay修补。对于多次复发的复杂病例，采用成分分离技术联合大张补片修补是重要的重建手段。十二、总结与展望腹壁切口疝的修复是一项系统工程，要求外科医生具备精细的解剖学知识、熟练