局部进展期食管癌围手术期管理中国专家共识（2025版）

局部进展期食管癌围手术期管理中国专家共识（2025版）随着医学技术的飞速发展，局部进展期食管癌的治疗模式已从单一的外科手术转变为多学科综合治疗（MDT）。为了进一步规范我国局部进展期食管癌的围手术期临床实践，提高诊疗水平，改善患者预后，由中国抗癌协会食管癌专业委员会牵头，组织国内胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科及营养科等多学科专家，结合最新的国际临床研究数据及我国临床实际，共同制定了本共识。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性、基于循证医学证据的指导建议，涵盖从术前评估、新辅助治疗、手术决策、术后辅助治疗到康复随访的全过程。一、诊断与临床分期精准的分期是制定局部进展期食管癌治疗方案的前提，直接决定了治疗策略的选择。临床分期应综合运用内镜、超声内镜（EUS）、增强CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等多种检查手段。1.影像学评估策略对于初诊确诊的食管癌患者，首选颈、胸、腹部增强CT进行初步分期，评估肿瘤大小、浸润深度（T分期）、淋巴结转移情况（N分期）及远处转移（M分期）。超声内镜（EUS）在判断肿瘤浸润深度（T分期）和周围淋巴结性质方面具有较高准确性，推荐用于T1-T3期及区域淋巴结的精细评估。对于有条件且临床怀疑存在远处转移或隐匿性淋巴结的患者，推荐行PET-CT或PET-MRI检查，其对于发现远处转移灶的灵敏度优于常规CT。2.精准活检与病理诊断病理诊断是金标准。内镜活检时应保证取材深度和数量，以明确组织学类型（鳞癌、腺癌等）及分化程度。对于拟行免疫治疗或靶向治疗的患者，建议留存足够的组织标本进行相关生物标志物检测，如PD-L1表达、错配修复蛋白（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）等。3.临床分期标准本共识推荐采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版食管癌TNM分期系统进行临床分期。对于局部进展期食管癌，通常指T3-4a期或N1-3期且无远处转移（M0）的病变。准确的cTNM分期是决定是否进行新辅助治疗的关键依据。二、多学科诊疗模式（MDT）局部进展期食管癌的治疗决策复杂，必须建立标准化的多学科诊疗（MDT）模式。MDT团队应至少包括胸外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、影像科医生、病理科医生、营养科医生及专科护士。1.MDT讨论时机与内容所有初诊为局部进展期食管癌的患者在治疗前均应经过MDT讨论。讨论内容应涵盖：确认临床分期的准确性、评估患者身体状况（ECOG评分、肺功能等）、确定最佳综合治疗策略（直接手术、新辅助治疗后手术或根治性放化疗）、预测手术风险及制定术后辅助治疗方案。对于治疗期间出现病情变化或术后复发转移的患者，建议再次启动MDT讨论。2.治疗目标与策略制定MDT的核心目标是为患者制定个体化治疗方案。对于可切除的局部进展期食管鳞癌，目前的标准治疗模式多为新辅助放化疗联合手术或新辅助化疗联合手术；对于食管腺癌，围手术期化疗或放化疗是主流选择。MDT团队需根据肿瘤部位、病理类型及患者意愿，权衡治疗获益与风险，最终达成共识。三、新辅助治疗新辅助治疗旨在缩小肿瘤体积、降低临床分期、消灭微小转移灶，从而提高R0切除率并延长生存期。近年来，随着免疫治疗的突破，新辅助免疫联合化疗或放化疗已成为研究热点并逐步进入临床实践。1.新辅助放化疗对于胸段局部进展期食管鳞癌，CROSS研究奠定了新辅助放化疗（nCRT）的地位。共识推荐：对于cT1b-4aN0-3M0期的可切除食管癌，尤其是鳞癌，新辅助放化疗是标准治疗方案之一。推荐方案为：紫杉醇联合卡铂或顺铂，同步放疗剂量通常为41.4Gy/23f或45Gy/25f。治疗结束后休息4-8周进行手术评估。2.新辅助化疗对于无法耐受放疗或因肿瘤位置导致放疗毒性风险较高的患者，新辅助化疗（nCT）是重要的替代方案。基于JCOG9907及NEOCRTEC5010研究，对于局部进展期食管鳞癌，推荐采用两周期含氟尿嘧啶（如5-FU或S-1）联合顺铂或紫杉类药物的方案。新辅助化疗后推荐进行手术切除。3.新辅助免疫联合治疗随着免疫检查点抑制剂在晚期食管癌中取得成功，其在围手术期的应用也日益成熟。多项临床研究（如KEYNOTE-585、CheckMate-577的围手术期探索及国内多项研究）显示，新辅助免疫联合化疗或放化疗可显著提高病理完全缓解率。共识建议：对于PD-L1表达阳性（CPS≥10）或部分表达阴性的局部进展期食管癌患者，在临床研究背景下或充分知情同意后，可考虑采用新辅助免疫联合化疗（如PD-1抑制剂联合紫杉醇/顺铂）或新辅助免疫联合放化疗。目前常用的免疫药物包括替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗等。4.新辅助治疗后的评估完成新辅助治疗后，必须重新进行影像学评估（颈胸腹增强CT）和营养状况评估。推荐采用RECIST1.1标准评价疗效。对于影像学提示进展且出现远处转移的患者，应转为姑息性系统治疗；对于病情稳定或缓解的患者，推荐在治疗结束后4-8周内进行手术干预。表：局部进展期食管癌新辅助治疗方案推荐治疗模式适用人群推荐方案放疗剂量手术间隔时间新辅助放化疗cT1b-4aN0-3M0，特别是鳞癌紫杉醇+卡铂/顺铂41.4Gy/23f或45Gy/25f4-8周新辅助化疗无法耐受放疗或腺癌顺铂+5-FU/S-1，或紫杉类+顺铂无3-6周新辅助免疫+化疗PD-L1阳性或高肿瘤负荷PD-1抑制剂+化疗（紫杉/顺铂）无3-6周新辅助免疫+放化疗临床研究推荐患者PD-1抑制剂+同步放化疗41.4-50.4Gy6-8周四、外科手术治疗手术切除是局部进展期食管癌根治性治疗的基石。外科手术的目标是实现R0切除，同时尽可能保留器官功能，减少并发症。1.切除范围与手术方式食管切除范围应包括肿瘤本身、足够长度的正常食管（通常上下缘至少5cm）及相应的淋巴结清扫。对于胸中下段食管癌，推荐经右胸入路（Ivor-Lewis或McKeown术式），因其左喉返神经旁淋巴结清扫更彻底。对于胸上段食管癌，推荐经左胸颈或右胸颈三切口入路（McKeown术式）。微创食管切除术（MIE，包括胸腔镜联合腹腔镜或机器人辅助手术）已证实具有降低肺部并发症、缩短住院时间的优势，且在肿瘤学疗效上不劣于开放手术，推荐在有经验的中心广泛开展。2.淋巴结清扫规范淋巴结清扫是影响预后的关键因素。共识推荐进行标准的二野淋巴结清扫（胸部+腹部）。对于胸上段食管癌，建议行颈胸腹三野淋巴结清扫，尤其是当影像学提示锁骨上或喉返神经旁淋巴结肿大时。清扫淋巴结总数建议不少于15枚，最好达到30枚以上，以确保分期的准确性和肿瘤的根治性。3.消化道重建常用的替代器官为胃（管状胃）。结肠或空肠代食管仅在胃无法使用时考虑。吻合器的使用已普及，吻合口位置多选择在颈部或胸顶。管状胃的制作有助于改善吻合口血供并减少反流。建议在术中常规行幽门成形术或空肠营养造瘘，以预防术后胃排空障碍及便于术后营养支持。4.手术质量控制外科医生应严格遵循“无瘤”原则。术中应避免挤压肿瘤，防止医源性播散。对于侵犯邻近器官（如主动脉、气管、心包）的T4b期肿瘤，若R0切除困难且风险极大，经MDT讨论后可考虑放弃手术或转行根治性放化疗。术中冰冻病理检查确保切缘阴性是必须的。五、术后辅助治疗术后辅助治疗旨在消灭术中残留的微小病灶及潜在的全身微转移，降低复发风险。治疗决策应基于术前是否接受过新辅助治疗、术后病理分期（ypTNM或pTNM）及手术切除情况（R0/R1）。1.未接受新辅助治疗患者的辅助治疗对于术后病理分期为Ⅱ期及以上（pT2N0M0或pTanyN+M0）且未行术前治疗的患者，推荐行术后辅助治疗。对于鳞癌，辅助放疗或同步放化疗可降低局部复发率；对于腺癌，辅助化疗（CROSS方案或FOLFOX方案）是标准选择。2.接受过新辅助治疗患者的辅助治疗对于术前已接受新辅助放化疗的患者，若术后病理提示达到病理完全缓解或仅有少量残余肿瘤，目前证据不支持常规进行额外的辅助治疗，建议密切随访。然而，对于术后病理提示非pCR且淋巴结阳性、或切缘阳性的高风险患者，辅助治疗的重要性凸显。基于CheckMate-577研究，对于接受过新辅助放化疗后R0切除但仍有病理残留的患者，推荐使用纳武利尤单抗进行辅助免疫治疗，疗程通常为1年。此外，对于未接受免疫治疗的新辅助方案且术后病理风险高的患者，可考虑辅助化疗或辅助放化疗。3.R1/R2切除的处理对于显微镜下切缘阳性（R1）或肉眼残留（R2）的患者，若术前未接受过放疗，强烈建议术后行同步放化疗；若术前已接受足量放疗，则建议行全身化疗或姑息性支持治疗。六、围手术期并发症管理食管切除术创伤大，并发症发生率较高。规范化的并发症识别与处理是加速康复的关键。1.吻合口瘘吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一。临床表现为高热、胸痛、背痛及引流液浑浊。一旦确诊，应立即采取以下措施：禁食水、持续胃肠减压、通畅的胸腔或纵隔引流、强力广谱抗生素覆盖。对于微小瘘且引流通畅者，可保守治疗；对于较大瘘或出现脓毒血症休克者，建议尽早行内镜下支架植入或外科手术干预（引流、修补或空肠造瘘）。2.声带麻痹由术中喉返神经损伤引起，导致声音嘶哑、误吸、咳嗽无力。术后出现不明原因的呼吸困难或肺部感染，应常规检查声带功能。对于单侧声带麻痹，可给予保守治疗（声音训练、误吸防护）；若出现严重呼吸困难或双侧声带麻痹，需行气管切开。3.呼吸系统并发症包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。预防措施包括术前戒烟、呼吸功能锻炼、术中肺保护性通气及术后镇痛鼓励咳嗽排痰。治疗上给予氧疗、物理治疗、支气管镜吸痰，必要时机械通气。4.乳糜胸多因术中损伤胸导管所致。表现为术后乳白色胸腔引流液，甘油三酯含量升高。对于引流量较少者（<500ml/d），可尝试低脂饮食或全肠外营养（TPN）；对于引流量较大者（>1000ml/d）且持续无减少趋势，建议行结扎胸导管手术。表：食管癌术后常见并发症Clavien-Dindo分级及处理原则并发症类型Ⅰ/Ⅱ级（保守治疗）Ⅲa级（介入/内镜）Ⅲb/Ⅳ级（手术/重症）Ⅴ级（死亡）吻合口瘘抗感染、引流、营养支持内镜下覆膜支架植入手术修补、胸腔冲洗、空肠造瘘死亡乳糜胸低脂饮食、TPN硬化剂胸腔注射胸导管结扎术死亡声带麻痹语音治疗、饮食调整声带注射填充术气管切开死亡术后出血输血、凝血药物血管介入栓塞开胸探查止血死亡七、营养支持与加速康复外科（ERAS）食管癌患者常伴有不同程度的营养不良和体重下降，围手术期营养支持对降低并发症发生率、促进康复至关重要。1.营养风险筛查与评估在患者入院时及术前，应使用营养风险筛查2002（NRS-2002）或主观整体评估（PG-SGA）进行营养风险筛查。对于评分≥3分或体重指数（BMI）<18.5kg/m²的患者，应给予术前营养支持7-10天，首选口服营养补充（ONS）或肠内营养（EN）。2.术后营养支持策略术后应尽早启动肠内营养。对于留置空肠营养管的患者，术后24小时内即可低速滴注肠内营养液，逐渐增加剂量。对于未留置营养管的患者，若术中吻合口满意，可在术后3-5天经口进食清流质，并逐步过渡。营养支持目标热量为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-2.0g/(kg·d)。定期监测白蛋白、前白蛋白及电解质水平，及时调整方案。3.加速康复外科（ERAS）措施推荐在食管癌围手术期实施ERAS策略，包括：术前缩短禁食时间（术前2小时可饮用清流质），不常规行机械性肠道准备；术中采用微创技术、控制性输液、维持体温；术后多模式镇痛（胸椎旁神经阻滞联合非阿片类药物），早期下床活动，有效控制恶心呕吐，减少不必要的导管留置。八、术后随访策略术后随访是监测复发、转移及第二原发癌的重要手段。规律的随访有助于早期发现复发灶，为salvagetherapy（补救治疗）提供机会。1.随访时间与频率推荐术后2年内每3-6个月随访一次；术后3-5年内每6个月随访一次；5年后每年随访一次。对于接受辅助治疗的患者，随访应结合治疗周期进行。2.随访检查项目常规随访项目包括：病史询问、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如SCC-Ag、CEA等）及颈胸腹增强CT。对于上段食管癌或颈部淋巴结清扫患者，建议加做颈部超声。内镜检查建议术后1年时进行一次，若无异型增生或复发，可间隔3-5年复查；若怀疑吻合口复发，应及时行内镜活检。PET-CT检查不作为常规随访项目，仅在CT提示异常或肿瘤标志物升高时推荐使用。3.复发转移的处理对于出现局部复发（吻合口、淋巴结）且无远处转移的患者，经MDT评估后，若身体状况允许，可考虑行挽救性手术或根治性放化疗。对于寡转移灶，可考虑局部治疗（立体定向放疗、手术或消融）联合全身系统治疗。对于广泛转移患者，以姑息化疗、免疫治疗或靶向治疗为主，注重最佳支持治疗。九、特殊人群的管理1.高龄患者对于年龄≥75岁的患者，治疗决策应更加个体化。应重点评估心肺储备功能及认知状态。对于身体机能状态良好的高龄患者，仍可从根治性治疗中获益，但倾向于选择创伤较小的手术方式（如MIE）或单纯放化疗。对于虚弱患者，推荐最佳支持治疗或单纯化疗。2.伴有严重基础疾病患者对于合并严重心脏病（如近期心梗、重度心衰）、