透析患者贫血管理专家共识（2025版）

透析患者贫血管理专家共识（2025版）血液透析患者作为慢性肾脏病（CKD）终末期的高危人群，其并发症的管理直接关系到生存质量与长期预后。在众多并发症中，肾性贫血是发生率极高且临床影响深远的病症之一。随着医学研究的不断深入，关于贫血的病理生理机制、治疗靶点以及药物选择均有了新的认识。基于最新的循证医学证据与临床实践经验，本共识旨在系统梳理并优化透析患者的贫血管理策略，为临床医生提供规范化、个体化的诊疗指导。一、透析患者贫血的流行病学与病理生理学新视角肾性贫血在维持性血液透析（MHD）患者中的发病率极高，尽管促红细胞生成素（ESA）广泛普及，但仍有相当一部分患者未能达到靶目标值，或存在治疗相关的并发症。深入了解其发病机制是精准治疗的前提。1.1核心发病机制传统的贫血管理主要聚焦于促红细胞生成素（EPO）的绝对或相对不足以及铁缺乏。然而，2025年的共识进一步强调了“炎症-铁调素轴”在肾性贫血中的核心地位。EPO生成不足：肾脏纤维化导致氧感受器受损，EPO生成细胞数量减少及功能减退，这是贫血的始动因素。铁代谢紊乱：绝大多数透析患者存在功能性铁缺乏。慢性微炎症状态导致肝脏分泌铁调素增加，铁调素通过降解膜铁转运蛋白，阻断肠道铁吸收和巨噬细胞铁释放，导致铁利用受限。毒素蓄积与红细胞寿命缩短：尿毒症毒素蓄积、氧化应激增加以及反复的透析过程中的机械性损伤和失血，均导致红细胞寿命缩短，破坏增加。1.2新兴风险因素近年来发现，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）不仅导致肾性骨病，还会导致骨髓纤维化，直接抑制红系造血。此外，维生素D缺乏、左卡尼汀缺乏以及铝中毒等传统因素虽已少见，但在特定环境下仍需警惕。二、贫血的诊断与评估策略精准的评估是制定治疗方案的基础。共识强调，对于透析患者的贫血管理，不能仅停留在血红蛋白（Hb）数值的监测，而应进行全维度的造血原料储备、骨髓造血功能及并发症状态的评估。2.1血红蛋白（Hb）靶目标值的个体化设定关于Hb靶目标，近年来学术界经历了从“追求正常”到“安全区间”的转变。过高或过低的Hb均会增加不良事件风险。推荐靶范围：建议透析患者的Hb靶目标维持在110-130g/L。这一范围既能显著改善患者生活质量、减少输血需求，又能避免心血管事件的高风险。个体化原则：对于伴有活动性心脑血管疾病、难以控制的高血压或既往有血栓病史的患者，建议将Hb维持在较低水平（如100-110g/L），避免快速纠正至130g/L以上；对于年轻、无并发症且对生活质量有较高需求的患者，可在严密监测下接近130gL。2.2铁代谢评估的指标体系铁状态评估需区分储存铁和功能铁，单一的血清铁蛋白已不足以反映真实情况。血清铁蛋白：反映铁储存量。但在炎症状态、感染或肝脏疾病时，铁蛋白作为急性时相反应蛋白会假性升高。转铁蛋白饱和度（TSAT）：反映用于造血的铁供应情况。TSAT<20%提示功能性铁缺乏。网织红细胞血红蛋白含量或低色素红细胞百分比（HRC%）：这两项指标能更实时、动态地反映骨髓造血时的铁供应情况，不受炎症因素干扰，是评估功能性铁缺乏的敏感指标。为了规范监测频率，建议遵循以下检测节奏：监测项目透析开始前/初始评估稳定期（贫血未达标）稳定期（贫血已达标）备注血红蛋白(Hb)每周1次每月1-2次每3个月1次推荐透析前采血，排除透析对血液浓缩的影响血清铁蛋白立即检测每3个月1次每3-6个月1次伴炎症时需结合CRP解读TSAT立即检测每3个月1次每3-6个月1次需与血清铁蛋白联合判断网织红细胞Hb/HRC%视条件检测每月1次每3个月1次有助于早期发现功能性缺铁C反应蛋白(CRP)立即检测每3个月1次每3个月1次用于鉴别铁蛋白假性升高三、铁剂补充的优化方案铁缺乏是导致透析患者对ESA反应低下的最常见原因。纠正铁缺乏不仅能改善贫血，还能减少ESA的用量，从而降低相关心血管风险。3.1铁剂治疗的指征共识明确界定了补铁的触发点：绝对铁缺乏：TSAT<20%且血清铁蛋白<100μg/L。必须补铁。功能性铁缺乏：TSAT<20%且血清铁蛋白≥100μg/L，但通常<500μg/L。建议补铁以提高ESA反应性。非补铁区域：当TSAT≥20%且血清铁蛋白≥500μg/L时，通常不建议常规补铁，以免铁过载导致感染风险增加。3.2补铁途径的选择对于血液透析患者，静脉铁剂优于口服铁剂。口服铁剂：吸收受炎症、他汀类药物及肠道磷酸盐结合剂的影响，且胃肠道副作用大，生物利用度低。仅用于无静脉通路且不耐受静脉铁剂的非透析患者或维持期轻度缺铁患者。静脉铁剂：是透析患者的首选。可绕过肠道吸收屏障，直接被网状内皮系统利用，生物利用度高，起效迅速。3.3静脉铁剂的给药方案目前主流方案包括“负荷剂量+维持剂量”和“维持性小剂量”两种策略。负荷剂量方案：适用于尚未达标的患者。总剂量通常为1000mg，分次给予（如每次100-200mg，透析期间给药，共10次）。维持性小剂量方案：适用于达标后的维持治疗。共识推荐，每次透析给予25-100mg静脉铁剂，累计剂量每季度不超过250-400mg，或在铁状态评估指标下降时按需给予。常用的静脉铁剂特性对比如下：药物名称给药方式单次最大剂量推荐输注时间评价蔗糖铁静脉滴注/推注200-300mg≥15分钟(100mg)安全性最高，过敏反应少，透析患者首选羧基麦芽糖铁(FCM)静脉推注750-1000mg≥15分钟大剂量给药方便，但需警惕低磷血症低分子右旋糖酐铁静脉滴注100mg≥1小时偶有严重过敏反应，需做试敏，现使用较少异麦芽糖酐铁静脉滴注/推注500mg≥20分钟药代动力学稳定，大剂量耐受性较好四、促红细胞生成素（ESA）的治疗策略ESA是治疗肾性贫血的基石药物，合理使用ESA不仅能纠正贫血，还能改善心脏功能。4.1ESA治疗的启动时机当Hb<100g/L，且排除急性感染、失血、溶血等其他原因后，建议启动ESA治疗。不推荐在Hb>100g/L时预防性使用ESA。4.2ESA种类的选择目前临床上主要包括短效（如重组人促红细胞生成素）和长效（如达依泊汀α、甲氧基聚乙二醇倍他依泊汀）制剂。短效制剂：价格较低，需频繁给药（每周2-3次），Hb波动较大。长效制剂：给药频率低（每2-4周甚至每4周一次），Hb波动小，患者依从性高。随着医保覆盖面的扩大，长效制剂在透析患者中的优势日益凸显。4.3ESA剂量调整与滴定ESA的使用应遵循“小剂量起始，个体化滴定”的原则，避免Hb过快增长带来的高血压和血栓风险。起始剂量：依从体重计算，通常为每周80-120IU/kg，分2-3次给药。剂量调整：每月调整一次剂量。如果Hb每月增长<10g/L，应增加剂量25%；如果每月增长>20g/L，应减少剂量25%-50%。当Hb接近130g/L时，应谨慎减量，防止超靶。4.4ESA低反应性（抵抗）的处理当体重标准化的ESA剂量超过以下阈值仍无法维持靶目标，定义为ESA低反应性：重组人促红细胞生成素：每周>500IU/kg。达依泊汀α：每两周>1.5μg/kg。处理ESA低反应性的核心在于寻找并纠正潜在原因，而非盲目增加剂量。常见原因包括：1.铁缺乏：最常见原因，需重新评估铁代谢。2.感染/炎症：隐性感染（如导管相关感染）、牙周炎等会导致炎症因子释放，抑制EPO活性。3.合并慢性失血：如消化道出血、采血化验过多、透析器残血等。4.严重继发性甲旁亢：iPTH>600pg/ml时需考虑药物治疗或手术。5.营养缺乏：维生素B12、叶酸缺乏。6.纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：极罕见，多由抗EPO抗体引起，表现为严重的贫血伴网织红细胞极低，需立即停用所有ESA并检查抗体。五、低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的临床应用作为口服治疗肾性贫血的新型药物，HIF-PHI（如罗沙司他、恩那度司他等）通过模拟缺氧环境，稳定HIF-1α，从而内源性增加EPO表达，同时改善铁代谢。这是近年来贫血管理领域的重大突破。5.1HIF-PHI的作用机制优势与传统的ESA不同，HIF-PHI不仅刺激EPO生成，还能下调铁调素水平，增加膜铁转运蛋白表达，从而促进肠道铁吸收和巨噬细胞铁释放。这意味着HIF-PHI具有“造血+补铁”的双重功效，特别适用于铁代谢异常及炎症状态明显的透析患者。5.2适用人群与禁忌症适用人群：适用于因各种原因（如过敏、血管通路问题等）不愿接受注射治疗的患者；ESA低反应性的患者；合并明显炎症或功能性铁缺乏的患者。禁忌症/慎用：妊娠及哺乳期妇女；严重肝功能损害；控制不佳的高血压；需警惕其可能促进肺动脉高压及视网膜静脉血栓形成的潜在风险（尽管目前数据尚有争议，但仍需警惕）。5.3临床使用策略HIF-PHI通常为口服给药，每周三次（透析后服用）。起始剂量：根据体重和基线Hb水平决定。监测：由于其起效相对平缓，初期可每2周监测一次Hb，稳定后延长监测间隔。铁剂管理：使用HIF-PHI期间，需密切监测铁指标。由于其改善了铁利用，部分患者可能无需额外补铁，甚至可能出现铁蛋白下降过快，需适时补充口服铁剂或小剂量静脉铁剂。六、透析相关操作与并发症对贫血的影响透析不仅仅是清除毒素的过程，其操作本身也深刻影响着贫血的管理。6.1透析充分性与贫血透析不充分会导致尿毒症毒素蓄积，抑制骨髓造血并缩短红细胞寿命。Kt/V<1.2的患者往往更难纠正贫血。优化透析处方，保证充分透析，是改善贫血的基础。6.2透析器生物相容性与残血生物相容性：膜生物相容性差的透析器可激活补体，导致白细胞在肺内扣押，诱发微炎症，加重贫血。推荐使用高通量、生物相容性好的透析膜。残血量：透析结束后回血不充分是导致慢性失血的重要原因。临床应尽量减少管路及透析器内的残血量。6.3抗凝与出血风险尿毒症患者本身存在出血倾向，而抗凝剂的使用增加了消化道出血的风险。对于反复出现消化道出血导致贫血的患者，建议评估抗凝策略，可采用枸橼酸钠局部抗凝，减少全身出血风险，同时积极筛查并治疗胃肠道病变。七、特殊人群的贫血管理透析患者人群异质性大，针对特定亚组需制定差异化策略。7.1合并心血管疾病的患者此类患者是贫血管理的难点。Hb波动过大或Hb过高会增加心衰、卒中和死亡率。建议采取更为保守的靶目标（100-120g/L），并选择长效ESA或HIF-PHI以减少Hb波动。在纠正贫血初期，需严密监测血压和液体负荷，预防心力衰竭失代偿。7.2糖尿病肾病透析患者糖尿病患者常合并周围神经病变和血管病变，ESA皮下注射吸收可能不稳定。此外，糖尿病视网膜病变患者需特别注意，Hb快速提升可能加重视网膜病变甚至导致出血。建议该类人群Hb提升速度控制在每月10-20g/L以内。7.3老年透析患者（>75岁）老年患者生理储备功能下降，对贫血的耐受力差，但也对药物副作用更敏感。治疗重点应放在改善乏力、认知障碍等生活质量指标上，不必过分追求Hb数值的正常化，Hb维持在100g/L左右即可接受。八、输血治疗的限制与风险输血治疗在透析患者中应被严格限制，仅作为抢救生命或极端情况下的过渡治疗。风险明确：输血不仅会导致铁过载、过敏反应、溶血反应，更重要的是，输血是人类白细胞抗原（HLA）致敏的主要途径。HLA抗体产生会导致肾移植等待者的高致敏状态，显著降低肾移植配型成功率和移植肾存活率。临床指征：仅在出现急性失血导致血流动力学不稳定、严重心肌缺血症状或当ESA联合铁剂治疗无效且Hb<70g/L时考虑输血。建议输注去白细胞的红细胞悬液。九、质量控制与目标管理为确保贫血管理的有效性，透析中心应建立持续质量改进（CQI）体系。中心达标率考核：建议将透析中心贫血达标率（Hb100-130g/L且TSAT>20%）作为核心质控指标。医患共同决策：治疗方案的选择应充分尊重患者的意愿，平衡治疗获益、费用、便利性及潜在风险。例如，对于居家透析或交通不便的患者，长效ESA或口服HIF-PHI可能是更好的选择。十、总结与展望透析患者的贫血管理是一项系统工程，涵盖了铁剂补充、ESA/HIF-PHI应用、透析处方优化以及合并症控制等多个维度。20