2026年多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南

2026年多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南一、概述与发病机制多发性骨髓瘤骨病（multiplemyelomabonedisease,MBD）是多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）最常见的并发症之一，由克隆性浆细胞在骨髓腔内异常增殖、破坏骨代谢稳态所致。基于2024年中国肿瘤登记年报（覆盖2021年肿瘤登记数据），我国MM年发病率约为1.6/10万，中位发病年龄62岁，其中70%~80%的初诊患者合并骨病，整个病程中MBD发生率可达90%以上。MBD可导致骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件（skeletalrelatedevents,SREs），严重影响患者生活质量，增加死亡风险，合并SREs的MM患者中位生存期较无SREs患者缩短约24个月。MBD的核心病理生理机制为骨重塑失衡，即破骨细胞介导的骨吸收过度增强，成骨细胞介导的骨形成受抑，二者失衡导致溶骨性骨缺损、骨量减少及骨质疏松。具体机制包括：①破骨细胞活化通路异常：MM细胞及骨髓基质细胞分泌核因子κB受体活化因子配体（RANKL）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF），上调RANKL/骨保护素（OPG）比值，促进破骨细胞分化成熟与骨吸收活性；②成骨细胞功能受抑：MM细胞分泌Dickkopf-1（DKK1）、硬化素（sclerostin）、白细胞介素-7（IL-7）等因子，抑制Wnt/β-catenin信号通路，阻碍间充质干细胞向成骨细胞分化，导致骨形成不足；③骨髓微环境调控异常：M2型巨噬细胞、CD8+效应T细胞、脂肪细胞等通过分泌细胞因子、直接接触等方式参与骨代谢紊乱的调控，进一步加重骨破坏。近年来研究发现，髓外浆细胞浸润可直接侵犯骨皮质及周围软组织，形成骨旁浆细胞瘤，加剧骨结构破坏。二、诊断与评估（一）临床表现1.骨痛：为最常见首发症状，发生率约60%~70%，部位以腰骶部最多见（占60%左右），其次为胸肋骨（25%）、四肢长骨（10%），多为进行性加重的钝痛，活动或负重时加重，休息后可缓解，部分患者可突发剧痛，提示病理性骨折。2.病理性骨折：发生率约30%~40%，常见于椎体压缩性骨折、肋骨骨折、股骨颈骨折等，轻微外力即可诱发，约15%的患者以骨折为首发症状就诊。3.脊髓压迫：发生率约5%~10%，多由椎体压缩性骨折、椎体溶骨性病变突入椎管或硬膜外浆细胞瘤所致，表现为神经根痛、下肢无力、感觉障碍、大小便失禁等，若不及时处理可导致永久性截瘫。4.高钙血症：发生率约10%~15%，为MBD的严重并发症，表现为恶心、呕吐、口渴、多尿、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，校正血钙≥2.75mmol/L即可诊断。5.其他：部分患者可出现弥漫性骨质疏松、身高降低、胸廓畸形等，长期卧床患者可合并深静脉血栓、肺部感染等并发症。（二）影像学评估影像学检查是MBD诊断、分期、疗效评估的核心依据，推荐按照循证等级选择检查手段：1.全身低剂量计算机断层扫描（WBLDCT）：为MBD骨病变检测的金标准（1A类推荐），可清晰显示溶骨性病变的部位、数量、大小、皮质受累程度，敏感度达85%~90%，特异度达95%以上，显著优于传统X线平片（敏感度仅50%左右）。WBLDCT辐射剂量约为常规全身CT的1/4~1/3，检查时间短（10~15分钟），可同时评估髓外浆细胞浸润情况，适合初诊及随访患者的常规评估。2.全身磁共振成像（WB-MRI）：含弥散加权成像（DWI）序列，可早期发现骨髓浸润及微骨折，对脊柱、骨盆等部位的病变检出率高于WBLDCT，敏感度达92%~95%，可用于评估骨髓受累范围、鉴别良性骨质疏松性骨折与MM相关性骨折、诊断脊髓压迫。推荐初诊患者常规联合WB-MRI评估（1B类推荐），尤其是WBLDCT阴性但临床高度怀疑骨病的患者。3.正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：①18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT：可评估病变的代谢活性，鉴别活动性溶骨性病变与陈旧性病变，检测髓外浆细胞瘤，预测治疗反应及预后，对复发难治患者的评估价值更高，推荐用于高危患者的基线评估及治疗后疗效判断（2A类推荐）；②18F-氟化钠（18F-NaF）PET-CT：为骨代谢特异性显像剂，可更早发现骨代谢异常（较CT早6~12个月），对微骨折、成骨性改变的检出率更高。2025年《JournalofNuclearMedicine》发表的多中心研究显示，其对初诊MBD的检出率达92.3%，高于WBLDCT的78.1%，推荐用于常规影像学阴性但骨痛明显、骨代谢指标升高的高危患者（2B类推荐）。4.传统X线平片：敏感度低，仅能发现骨量丢失≥30%的病变，不推荐作为MBD的常规评估手段，仅用于急诊排查明显骨折、或无WBLDCT/WB-MRI条件的机构初筛。5.骨密度检测（DXA）：可评估全身骨量减少及骨质疏松程度，用于随访监测骨量变化，推荐作为基线及年度随访检查（2B类推荐）。（三）实验室检查1.常规检查：血常规、血沉、血生化（血钙、血磷、碱性磷酸酶、肌酐、白蛋白、球蛋白）、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链、骨髓穿刺及活检等，用于确诊MM及评估疾病活动度。其中校正血钙计算公式为：校正钙（mmol/L）=实测总钙（mmol/L）+0.02×[40-血清白蛋白（g/L）]，若血清白蛋白<40g/L需计算校正钙，避免漏诊低白蛋白血症患者的高钙血症。2.骨代谢标志物：①骨吸收标志物：Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、尿脱氧吡啶啉（DPD）、Ⅰ型胶原N端肽（NTX），其中血清β-CTX为最常用的骨吸收指标，特异性及敏感度较高，其水平与骨病活动度正相关，升高提示SRE风险增加；②骨形成标志物：Ⅰ型前胶原氨基端肽（PINP）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（OC），MBD患者多表现为骨形成标志物正常或降低，与成骨细胞受抑一致。推荐基线及每3个月检测β-CTX、PINP、25-羟维生素D[25(OH)D]，用于评估骨病活动度、监测治疗反应（2A类推荐）。3.新型生物标志物：血清DKK1、硬化素水平可反映成骨细胞受抑程度，与MBD严重程度及预后相关，可作为预后评估的补充指标（2B类推荐），目前尚未纳入常规检测。（四）诊断标准MBD的诊断需结合MM确诊依据、影像学检查及临床表现，满足以下任一条件即可诊断：1.符合2022年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类（第五版）的活动性MM诊断标准（满足SLiM-CRAB中任意一项），且影像学检查（WBLDCT、WB-MRI、PET-CT）证实存在≥1处溶骨性骨病变（直径≥5mm），或≥1个椎体压缩性骨折（排除外伤、其他恶性肿瘤、原发性骨质疏松等其他原因）；2.确诊MM的患者出现病理性骨折（除外严重外伤所致）、脊髓压迫、高钙血症等SREs，且无其他明确病因可解释；3.冒烟型MM患者经影像学证实存在溶骨性病变，属于从冒烟型进展为活动性MM的指征，直接诊断为活动性MM合并MBD。需注意与原发性骨质疏松症、骨转移瘤、骨结核、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、多发性骨纤维异常增殖症等疾病鉴别。三、风险分层为指导个体化治疗、预测SRE风险及预后，基于骨病严重程度、骨代谢指标及临床特征，将MBD分为低危、中危、高危三层，分层标准如下：1.低危MBD：①溶骨性病变数量1~2处，且位于非负重骨（如肋骨、锁骨、颅骨等）；②无病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症；③骨痛VAS评分<3分；④血清β-CTX<2倍正常值上限（ULN）；⑤无髓外骨旁浆细胞瘤。2.中危MBD：①溶骨性病变数量3~5处，或位于负重骨（椎体、股骨、骨盆、肱骨近端等）；②无病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症；③骨痛VAS评分3~6分；④血清β-CTX≥2倍ULN且<3倍ULN；⑤无髓外骨旁浆细胞瘤。满足以上任意2项及以上即可诊断。3.高危MBD：①溶骨性病变数量≥6处，或存在长骨皮质受累≥50%、椎体溶骨性病变累及后壁等高骨折风险病变；②存在病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症中任意1项及以上SREs；③骨痛VAS评分>6分；④血清β-CTX≥3倍ULN；⑤合并髓外骨旁浆细胞瘤。满足以上任意1项即可诊断。风险分层需在基线评估时完成，治疗过程中每3~6个月重新评估，疾病进展时及时更新分层。四、治疗目标与总体原则（一）治疗目标1.缓解骨痛，改善肢体功能，提高生活质量；2.预防新发SREs，降低致残率及致死率；3.抑制MM细胞增殖，诱导深度缓解，延长总生存期；4.逆转骨量丢失，促进骨缺损修复，恢复骨结构稳定性。（二）总体原则MBD的治疗需遵循“分层干预、多学科协作、全程管理”的原则：1.抗MM治疗是MBD治疗的核心，所有确诊MBD的患者均需尽快启动有效抗MM治疗，以达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上深度缓解为目标，从根源上抑制骨破坏进展；2.骨靶向治疗需贯穿MBD治疗全程，根据风险分层选择合适的骨靶向药物及给药频率，联合成骨调控、支持治疗等促进骨修复；3.建立血液科、骨科、放疗科、影像科、口腔科、康复科等多学科协作（MDT）模式，针对SREs、复杂骨病患者制定个体化诊疗方案；4.全程开展疼痛管理、康复指导、营养支持及不良反应监测，降低治疗相关并发症，改善患者长期预后。五、抗骨髓瘤基础治疗MBD的进展与MM肿瘤负荷直接相关，有效控制MM是缓解骨病、降低SRE风险的根本。需根据患者年龄、脏器功能、危险分层选择合适的治疗方案。（一）初诊适合自体造血干细胞移植（ASCT）患者推荐采用蛋白酶体抑制剂（PI）联合免疫调节剂（IMiD）、糖皮质激素的三药诱导方案，或联合CD38单抗的四药方案，以提高深度缓解率，促进骨病修复：1.Ⅰ级推荐（1A类）：硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd方案），每21天1周期，共4~6周期诱导治疗后行ASCT，移植后采用来那度胺维持治疗2~3年。GRIFFIN研究5年随访数据显示，VRd诱导+ASCT+维持治疗可使MBD患者的2年SRE发生率降至18%，骨病修复率达58%。2.Ⅰ级推荐（1A类）：达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松（Dara-VRd方案），用于高危MM合并MBD患者，诱导后行ASCT，移植后达雷妥尤单抗联合来那度胺维持。2024年ASH大会公布的长期随访数据显示，Dara-VRd方案较VRd方案可使MBD患者的SRE发生风险降低35%，骨病完全缓解率提高22%。（二）初诊不适合ASCT患者推荐采用耐受性良好的免疫治疗联合方案，兼顾疗效与安全性：1.Ⅰ级推荐（1A类）：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（DRd方案），每28天1周期，持续治疗至疾病进展或不可耐受。MAIA研究长期随访显示，DRd方案治疗老年不适合移植MM患者，合并MBD者的3年SRE发生率为12%，显著低于Rd方案的21%。2.Ⅰ级推荐（1A类）：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCd方案），或来那度胺+地塞米松（Rd方案），用于合并基础疾病较多、无法耐受四药方案的患者。（三）复发难治性MBD患者需根据既往治疗方案、复发时间、危险分层选择挽救治疗，优先选择作用机制不同、可快速降低肿瘤负荷的方案，同时调整骨靶向治疗强度：1.Ⅰ级推荐（1A类）：CD38单抗联合PI/IMiD方案（如Dara-Vd、Dara-Kd），或CD3×BCMA双特异性抗体（如Teclistamab、Elranatamab），或BCMA靶向CAR-T细胞治疗，用于既往多线治疗复发的患者。2025年《Blood》发表的研究显示，Teclistamab治疗复发难治MM合并MBD患者，1年SRE发生率为8.2%，骨病缓解率达42%。2.Ⅱ级推荐（2A类）：核输出抑制剂（塞利尼索）联合PI/地塞米松方案，或抗体药物偶联物（如Belantamabmafodotin），用于多线耐药患者。需特别强调，无论采用何种抗MM方案，均需在治疗后定期评估疗效，力争达到≥VGPR的深度缓解。研究显示，达到CR/VGPR的MBD患者骨修复率可达60%~70%，而仅达到PR及以下的患者骨修复率仅为15%~20%。六、骨靶向治疗（一）药物治疗1.双膦酸盐类药物双膦酸盐为MBD的一线骨靶向药物，通过抑制破骨细胞活性、诱导破骨细胞凋亡发挥抗骨吸收作用，可有效降低SRE发生率、缓解骨痛。常用药物及用法：①唑来膦酸：第三代含氮双膦酸盐，抗骨吸收活性最强，静脉给药，4mg/次，用100ml生理盐水稀释后静脉滴注≥15分钟，每4周1次（1A类推荐）；②帕米膦酸：第二代含氮双膦酸盐，90mg/次，用500ml生理盐水稀释后静脉滴注≥4小时，每4周1次，用于不能耐受唑来膦酸的患者（1B类推荐）；③氯膦酸二钠：第一代双膦酸盐，口服给药，1600mg/天，空腹服用，分2次，用于静脉给药困难、肾功能不全的患者（2A类推荐）。疗程与降阶治疗：初始治疗阶段每月1次，持续至少2年（1A类）；治疗2年后，若患者达到≥VGPR、无新发SREs、血清β-CTX降至正常范围，可降阶为每3个月1次，持续至疾病进展或不可耐受（1B类）。若治疗2年内未达到深度缓解、仍有骨病活动或SREs，需继续每月给药，直至疾病控制。安全性与监测：①下颌骨坏死（ONJ）：发生率约2%~3%（治疗2年），5年发生率约5%~8%，高危因素包括口腔感染、有创口腔操作、长期使用双膦酸盐、糖尿病、吸烟等。预防措施：用药前常规进行口腔检查，处理龋齿、牙周病等口腔疾患，用药期间保持口腔卫生，尽量避免拔牙、种植牙等有创口腔操作，若必须操作，需术前停药1~2个月，待创面愈合后恢复用药。ONJ的处理：Ⅰ期（死骨暴露无感染）可保守治疗，含漱液漱口，定期随访，可继续骨靶向治疗；Ⅱ~Ⅲ期（伴感染、疼痛、瘘管）需暂停双膦酸盐，予抗生素治疗、清创手术，待病情缓解后评估是否恢复用药。②肾毒性：发生率约3%~5%，主要表现为血肌酐升高，与输注速度、剂量及基础肾功能相关。用药前需评估肾功能，eGFR30~59ml/min的患者唑来膦酸减量至3mg/次，eGFR<30ml/min的患者禁用静脉双膦酸盐，可选用口服氯膦酸二钠或地舒单抗。用药期间每3个月监测肾功能。③低钙血症：发生率约10%~15%，多为轻度无症状低钙，严重低钙血症少见。所有患者用药期间需常规补充元素钙1000~1200mg/天及维生素D800~1200IU/天，维持血清25(OH)D≥30ng/ml，定期监测血钙水平。2.RANKL抑制剂（地舒单抗）地舒单抗为全人源抗RANKL单克隆抗体，通过特异性结合RANKL，阻断RANK/RANKL通路，抑制破骨细胞分化与活性，降低骨吸收，其抗骨吸收作用强于双膦酸盐，且不经肾脏代谢。适应症与用法：①初诊中高危MBD患者的一线治疗（1A类推荐）：120mg/次，皮下注射，每4周1次；②双膦酸盐治疗失败、或合并肾功能不全（eGFR<60ml/min）的MBD患者（1A类推荐）：120mg/次，每4周1次。疗效证据：2024年一项纳入12项随机对照研究的Meta分析显示，地舒单抗较唑来膦酸可使MBD患者的SRE发生风险降低18%（HR=0.82,95%CI0.71~0.95），骨痛缓解率提高15%，且肾毒性发生率更低（1.2%vs3.8%），ONJ发生率与双膦酸盐相当（2.5%vs2.2%）。疗程与注意事项：疗程与双膦酸盐类似，初始每月1次，治疗2年后若达到深度缓解、骨病稳定，可降阶为每3个月1次（2A类推荐）。需特别注意：地舒单抗停药后会出现骨吸收反弹，表现为β-CTX升高、骨量快速丢失，甚至诱发椎体骨折，因此停药时需过渡至双膦酸盐治疗（如唑来膦酸4mg每3个月1次，持续1年），以避免骨量反弹（1B类推荐）。地舒单抗的其他不良反应包括低钙血症（发生率约12%）、皮肤感染等，用药期间同样需补充钙与维生素D，监测血钙。3.成骨细胞靶向药物为近年来MBD治疗的新兴方向，通过促进成骨细胞分化、增强骨形成活性，促进骨缺损修复，目前主要用于高危MBD、常规骨靶向治疗效果不佳的患者。抗硬化蛋白单抗（罗莫佐单抗）：通过结合硬化素，解除其对Wnt信号通路的抑制，促进成骨细胞分化，同时抑制骨吸收。2024年《Leukemia》发表的多中心Ⅱ期临床研究显示，初诊高危MBD患者在VRd方案+唑来膦酸基础上联合罗莫佐单抗（210mg/次，每月1次，持续12个月），6个月时腰椎骨密度较基线提升28.3%，显著高于对照组的12.1%，SRE发生率降低41%，骨病缓解率提高27%。推荐用于高危MBD、常规骨靶向治疗后骨修复不佳的患者（2B类推荐），用法为210mg皮下注射，每月1次，疗程12个月。需注意其心血管不良反应（心肌梗死、卒中），有严重心血管疾病史的患者禁用。抗DKK1单抗（DKN-01）：通过阻断DKK1对Wnt通路的抑制，促进成骨细胞分化。2025年ASCO公布的Ⅰ/Ⅱ期研究显示，复发难治MBD患者在VRd方案基础上联合DKN-01，骨病缓解率达45.2%，显著高于对照组的20.3%，SRE发生率降低38%。目前处于临床研究阶段，可作为多线治疗失败患者的可选方案（2C类推荐）。特立帕肽：为重组人甲状旁腺激素类似物，小剂量间歇给药可促进成骨细胞活性，增加骨密度。既往担心其可能促进MM细胞增殖，2024年一项回顾性研究显示，在有效抗MM治疗（达到≥PR）的基础上，特立帕肽治疗合并严重骨质疏松、椎体压缩性骨折的MBD患者，2年椎体骨密度提升18%，骨折愈合率达82%，且未增加MM进展风险。推荐用于MM控制良好、合并严重骨质疏松及椎体骨折的低中危患者（2B类推荐），用法为20μg皮下注射，每天1次，疗程不超过2年。4.基础骨营养补充剂所有MBD患者均需常规补充钙与维生素D，作为骨靶向治疗的基础（1A类推荐）：①元素钙：1000~1200mg/天，优先通过饮食摄入（如牛奶、豆制品），不足部分口服钙剂补充；②维生素D：800~1200IU/天，血清25(OH)D<20ng/ml的患者需予负荷剂量补充（每周50000IU，持续4~6周），维持25(OH)D≥30ng/ml。（二）放射治疗放射治疗通过杀伤局部MM细胞、抑制骨破坏、缓解骨痛发挥作用，为MBD局部治疗的重要手段。1.适应症：①局限性骨痛，经药物治疗无效，尤其是负重骨、脊柱部位的疼痛性病变（1A类）；②负重骨溶骨性病变累及皮质≥50%，有病理性骨折高风险的患者（1B类）；③脊髓压迫患者，无手术指征或术后辅助治疗（1A类）；④局限性骨旁浆细胞瘤（1B类）。2.放疗方案：①姑息止痛/预防骨折：常规分割放疗20~30Gy，分5~10次，或立体定向体部放疗（SBRT）16~24Gy，分1~3次；②脊髓压迫：常规放疗30Gy/10次，或SBRT18~24Gy/3次，需严格限制脊髓受量（最大剂量≤18Gy/3次或≤14Gy/1次）；③骨旁浆细胞瘤：40~50Gy，分20~25次，提高局部控制率。3.注意事项：①放疗需在有效抗MM治疗基础上进行，避免单独放疗；②拟行ASCT的患者，尽量避免骨盆大野放疗，以减少对造血干细胞采集的影响，若必须放疗，需在采集后进行；③脊柱放疗前需评估椎体稳定性，对于高骨折风险患者，可先行椎体成形术再放疗。（三）外科手术治疗外科手术为MBD的姑息治疗手段，主要用于处理SREs、恢复骨结构稳定性、缓解神经压迫。1.适应症：①脊髓压迫进行性加重，伴神经功能缺损，经激素、放疗无效或需紧急减压的患者（1B类）；②长骨病理性骨折，或长骨溶骨性病变累及皮质≥50%、伴病理性骨折高风险的患者（1A类）；③椎体压缩性骨折伴严重骨痛，经保守治疗（止痛、骨靶向治疗）无效，且无脊髓压迫的患者（1B类）；④骨盆溶骨性病变伴严重疼痛、影响负重功能，经保守治疗无效的患者（2B类）；⑤局限性骨旁浆细胞瘤，手术可完整切除的患者（2B类）。2.常用手术方式：①椎体成形术（PVP）/椎体后凸成形术（PKP）：用于椎体压缩性骨折患者，可快速缓解骨痛，增强椎体稳定性，止痛有效率达80%~90%，术后24小时即可下床活动；②长骨内固定术：用于长骨病理性骨折或高风险骨折患者，联合髓内钉、钢板固定，恢复负重功能；③脊柱减压融合术：用于脊髓压迫、椎体不稳的患者，需联合减压、植骨融合、内固定；④骨盆重建术：用于骨盆溶骨性病变伴结构破坏的患者，采用骨水泥填充、内固定重建骨盆稳定性。3.围手术期管理：①术前需全面评估患者一般状况、MM活动度，围手术期需继续抗MM治疗（免疫治疗需根据手术大小调整，大手术术前暂停1~2周）；②术后需尽早启动康复训练，避免长期卧床导致骨量进一步丢失；③术后需继续规范骨靶向治疗及抗MM治疗，预防局部复发及新发骨病变。七、骨相关事件的紧急处理（一）高钙血症高钙血症为MBD的急症，校正血钙≥2.75mmol/L即可诊断，≥3.5mmol/L为重度高钙血症，需紧急处理，处理流程如下：1.补液扩容：首选生理盐水，剂量2000~3000ml/天，根据患者心肾功能调整输注速度，维持尿量≥100ml/h，纠正脱水，促进钙排泄。2.利尿治疗：补液后若血容量充足但尿量仍少，予呋塞米20~40mg静脉推注，避免使用噻嗪类利尿剂（可升高血钙）。3.骨靶向药物：尽早使用，首选唑来膦酸4mg静脉滴注（eGFR≥30ml/min），或地舒单抗120mg皮下注射（肾功能不全患者优先），用药后2~4天血钙开始下降，7~10天恢复正常，若10天后血钙仍未控制，可重复给药。4.糖皮质激素：地塞米松20~40mg/天静脉推注，持续3~5天，通过抑制破骨细胞活性、减少肠道钙吸收降低血钙，同时发挥抗MM作用。5.降钙素：用于重度高钙血症，鲑鱼降钙素50~100IU肌肉注射，每6~12小时1次，起效快（4~6小时），但易产生耐药性，连续使用不超过7天。6.透析治疗：合并肾衰竭、严重高钙血症经上述治疗无效的患者，可行血液透析（低钙透析液）快速降低血钙。（二）脊髓压迫脊髓压迫为MBD的严重急症，需早期识别、紧急处理，避免永久性截瘫：1.激素冲击：确诊后立即予地塞米松10mg静脉推注，随后4mg每6小时1次，根据神经功能恢复情况逐渐减量，疗程1~2周，同时予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。2.影像学评估：紧急行脊柱MRI平扫+增强，明确压迫部位、程度、病变性质。3.多学科会诊：由血液科、骨科、放疗科共同制定治疗方案：①若存在椎体不稳、骨折碎片突入椎管、进行性神经功能缺损，且患者一般状况可耐受手术，需在24~48小时内行椎管减压+椎体融合术；②无手术指征的患者，尽快启动放疗（SBRT或常规放疗）。4.抗MM治疗：同步启动有效抗MM治疗，快速降低肿瘤负荷，缓解压迫。（三）病理性骨折1.长骨骨折：立即制动，避免负重，完善X线/CT评估骨折部位、类型，骨科会诊后行内固定术，术后逐步康复训练。2.椎体骨折：伴脊髓压迫的按脊髓压迫处理；无神经压迫的，若疼痛明显、保守治疗无效，可行PVP/PKP治疗，若疼痛较轻，可予止痛、支具固定、卧床休息（尽量缩短卧床时间，一般不超过1周），同时加强骨靶向治疗。八、康复与长期管理（一）疼痛管理遵循WHO三阶梯止痛原则，结合骨靶向治疗、物理治疗等综合干预：1.轻度疼痛（VAS1~3分）：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布0.2g每天2次，需注意胃肠道及肾毒性，避免长期大剂量使用，与双膦酸盐合用时需监测肾功能。2.中度疼痛（VAS4~6分）：弱阿片类药物（如曲马多50~100mg每6小时1次）联合NSAIDs，或低剂量强阿片类药物。3.重度疼痛（VAS7~10分）：强阿片类药物，如盐酸羟考酮缓释片10~20mg每12小时1次，或吗啡缓释片，按需加用即释吗啡滴定剂量，同时预防便秘、恶心、嗜睡等不良反应。4.辅助止痛：神经病理性疼痛加用加巴喷丁、普瑞巴林；骨痛明显者可短期使用降钙素；局部疼痛可行放疗、神经阻滞等。（二）运动康复个体化制定运动方案，避免长期卧床，促进骨量维持及功能恢复：1.低危MBD患者：每周3~5次中等强度运动，每次30~45分钟，包括负重有氧运动（快走、慢跑、太极拳）及抗阻运动（哑铃、弹力带），增强肌肉力量，改善骨密度。2.中危MBD患者：以低强度有氧运动为主（散步、游泳、骑自行车），避免剧烈负重运动，避免脊柱过度屈曲、扭转，每周3次，每次20~30分钟，逐步增加强度。3.高危MBD患者：有骨折风险或刚发生骨折的患者，卧床期间行被动关节活动、肌肉等长收缩训练，佩戴支具逐步下床活动，避免跌倒。4.跌倒预防：改善家居环境（加装扶手、防滑垫），穿防滑鞋，使用助行器，避免夜间独自下床，降低跌倒骨折风险。（三）营养管理1.蛋白质摄入：1.0~1.2g/kg/天，合并肾功能不全（eGFR<60ml/min）的患者调整为0.8~1.0g/kg/天，优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼、豆制品）。2.钙与维生素D：保证饮食中钙的摄入，每天晒太阳15~20分钟，促进维生素D合成。3.生活方式调整：戒烟，避免过量饮酒（酒精可影响骨代谢），避免大量饮用咖啡、浓茶。（四）随访监测1.基线评估：治疗前完善WBLDCT、WB-MRI、骨代谢指标（β-CTX、PINP、25(OH)D）、血钙、肌酐、口腔检查、骨密度检测，完成风险分层。2.治疗前2年：每3个月随访1次，评估骨痛评分、生活质量、血钙、肌酐、β-CTX、PINP，每6~12个月复查WBLDCT，必要时加做WB-MRI或PET-CT评估骨病反应；每6个月进行口腔